İÇİNDEN GEÇTİĞİMİZ DÖNEM: TOPLUMSAL VE MESLEKİ PERSPEKTİFTEN BİR DEĞERLENDİRME
Ecz. Erdoğan ÇOLAK
TEB Başkanı
Eczacılığın bugünkü durumunu ve içinden geçtiğimiz süreci anlayabilmek için, bir dizi yapısal ve tarihsel çoklu etmeni açıklamak gerekiyor. Zira, tarihsel-yapısal bağlamına oturtulmayan bir tartışmanın gündelik sınırlarına hapsolmak, bizi kör kuyularda merdivensiz bırakabilir. 1960’lı yıllardan itibaren, kimilerinin “bilgi / teknoloji toplumu”, olarak adlandırdıkları yeni bir döneme girildi. Bu dönemin özelliği, profesyonel mesleklere duyulan ihtiyacın artması idi. Nitekim, uzman işgücünün bu dönemde sayıca ikiye, üçe katlandığına tanık olduk. 1980’de 7.000 olan eczacı sayısı, 1996’da 17.000’e, bugün ise, 24.000’e çıkmış durumda. Ancak süreç içinde piyasa, talepten fazla uzman işgücü ürettikçe, uzman emeğin değeri, teknolojinin ilerlemesi ile de, insanın üretim sürecindeki kontrolü azalmaya başladı. Dolayısıyla bu yıllar, emek-yoğun ve uzmanlık gerektiren işlerin belirli oranda değerini yitirmesini beraberinde getirdi. Ek olarak, Türkiye’de 1980’lerin sonuna kadar utangaç bir biçimde yapılmaya çalışılan özelleştirmeler, 1990’lar ve 2000’lerle birlikte, hiçbir ideolojik-siyasal engele çarpmadan yapılagelir oldu. Sağlığın özelleştirilmesi, sağlık çalışanlarının kontrollerinin iyice azalması anlamına geldi. İstihdam biçimleri de radikal bir biçimde değişti. Bu sürecin diğer bir özelliği, teknolojik gelişmenin yaygınlaştırılması ve yönetimin merkezileştirilmesi işlevlerini üstlenen özerk bir bürokratik aygıtın ortaya çıkması idi.
Teknolojik ilerleme, gereğinden fazla uzmanın varlığı, özelleştirme, yeni ve özerk bürokratik aygıtların kurulması ile karakterize olan bu dönem “sağlık çalışanlarının işçileşmesi” sonucunu doğurdu. Bugün ABD’de ilaç piyasasının yüzde 40’ından fazlasını elinde tutan üç şirket, tüm Amerika’daki eczacıların dörtte birini istihdam ediyor. Elbette, bu, eczacı açısından iş süreçleri üzerindeki kontrolünün tamamen ortadan kalkması, “adanmış sağlık personeli” imajından, büyük bir hızla 9-6 çalışan maaşlı eczacılar imajına doğru kayış ve buna bağlı olarak çok ciddi bir prestij kaybı, hepsinden önemlisi iş güvencesinin yok olması anlamına gelmekte. Bu bakımdan, zincir eczane olgusuna karşı çıktığımızda eczacıların işçileştirilmesi girişimlerine karşı çıkmış oluyoruz. İşte bu noktada, 21 Aralık mitinginin tam da atılan en hızlı, en açık salvoya ciddi bir yanıt olduğu gerçeğini bir kenara ayırmak gerekiyor.
Eczacıların ve diğer sağlık çalışanlarının işçileşmesi sürecini hızlandıran en açık mekanizma olmasına karşın, tek mekanizma yasal düzeyde değişiklik değil. Hatta çoğu zaman, yasal değişiklik, yapıyı toptan değiştirmez, sadece mevcut eğilimin yasal bir karşılık bulması anlamına gelir. Yani, varolan sistemin yerine bir başkasını koymaz, sistemin tarihsel eğilimine uygun yeni bir yasal çerçeve kurar. Bu bakımdan, eczacı-eczacı ortaklığı meselesinin gündeme gelebilmiş olması, elbette eczanelerin 2004’ten beri yaşadığı kan kaybının bir sonucu idi. Bununla birlikte, bir dizi başka yasal düzenlemenin mantıki uzantısı olarak görülmekteydi. Hastanelerin özelleştirilmesi, primli sisteme geçiş, otonom- bürokratik aygıtın kuruluşunun tamamlanmış olması, otomasyon sistemi altyapısının tamamlanması, tıbbi teknolojinin hızlı penetrasyonu gibi gelişmeler ve buna uygun düzenlemeler, son beş yıla damgasını vurdu. Sağlık çalışanlarının işçileşmesi, bu devasa yapısal dönüşümün hem bir sonucu, hem de nedenidir.
Bu dönüşüm (Sağlıkta Dönüşüm), ilaç piyasasının kontrolünü devlete verirken, piyasanın liberalleşmesini de beraberinde getirdi. Piyasanın liberalleşmesinin iki anlamı vardır; özel aktörlerin daha fazla dahli ve bunun bir sonucu olarak kamunun harcamalarının düşmesi beklentisi. Sağlık harcamalarının düşmesi ise, Türkiye’de her zaman ilaç harcamalarının düşmesi anlamına geldi. Hatta Türkiye’nin ilaç hakkındaki tek politikasının bu olduğu ileri sürülebilir. İlaç harcamalarını düşürmenin yolu, teknolojik yatırım ve talep arttığına göre, bu eğilimden kaçış için 1) çeşitli idari/yasal düzenlemeler (referans fiyat, eşdeğer ilaç uygulaması, provizyon sistemi gibi) ile, 2) emeğin maliyetini düşürmek (kademeli kar marjı, avans sistemi, sağlık çalışanlarının işçileşmesi) 3) maliyeti talep sahipleri ile paylaşmak (muayene ücreti, primli sistem) olacaktır.
2004 Beşeri İlaçların Fiyatlandırması Hakkında Tebliğ, bu konuda atılmış adımların ilk yasal belgesi niteliğindedir. Bu belgeyi önemli kılan, “ilaçta tasarrufun” ilk aşamasında göreli olarak rasyonel tedbirlerin alınmış olmasıdır. Ancak bu belgenin ilginç yanı, Avrupa ülkelerinde tek tek gündeme gelen bilinen fiyat kontrol düzenlemeleri ile kar kontrol düzenlemelerinin tümünün (referans fiyat, negatif /pozitif liste, regresif kar marjı, eşdeğer ilaç v.s.) kullanılmış olmasıdır. Bu yöntemler; o zaman için SSK hak sahiplerinin serbest eczanelerden ilaç almaya başlaması ile ilaç hizmetine ulaşımın kolaylaşması, hekime başvurma sıklığının artması gibi talep unsurundaki esnekliği ve genişlemeyi belirli bir ölçüde sınırlı bir biçimde bütçeye yansıtmayı başarabilmiştir. 2005 yılında kamunun ilaç harcamaları yüzde 55.4 artmıştır. Yine de ilaçta tasarruf mantığından bakıldığında 2000’li yıllara kadar ortalama yüzde 2 civarında seyreden pazar büyümesinin bu boyutta karşılanması mümkün değildir.
Bütün bu süreçte belirleyici soru, ilaçta tasarrufun bedelini hangi aktörlerin ödeyeceğidir. Hem yasa koyucu hem de en büyük alıcı olan kamu mu, lobisiyle ve çokuluslu hukukuyla, tahkimiyle güçlü olan ilaç şirketleri mi, yoksa eczacı ve hasta mı?
2004 yılından sonra istediği oranda tasarrufu sağlayamayan ve kamu ve eczacı ıskontoları ile birlikte, bütün rasyonel önlemleri tüketmiş bulunan kamu, hukuk dışına çıkarak ya da sınırlarını zorlayarak yeni önlemler bulma yoluna gitmiştir. Tedavi katılım payları (muayene ücretleri) ve bunların eczaneler aracılığıyla tahsili uygulaması, bu tasarrufun ek bedel yolu ile hasta, personel maliyetini düşürmek yolu ile dolaylı olarak eczacı aracılığıyla yapılması niyetini apaçık gösteren bir mihenk taşıdır.
Eczacının 21 Aralık’ta başlayan süreç ile yaptığı; tarihi bir eğilimi tersine çevirmek olmuştur. Kamu-ilaç şirketi bloğuna karşı, hem eczacının kendi içindeki bütünleşmesi hem de eczacı-hasta bloğunun oluşması konusunda önemli bir kazanım elde edilmiştir. Eczacının işçileşmesi eğilimine karşı, bunu gerçek kılma potansiyeline sahip olan yasal düzenleme girişimlerini altüst etmekle kalmamış, aynı zamanda özelleştirme eğiliminin en büyük yansımalarından bir tanesi olan kamunun özel sektöre hukuk ve tarihdışı (“zaman ve mekanlar dışı” anlamında) bir kaynak aktarımının adı olan, ilaç pazarının yüzde 20’si anlamına gelen günübirlik tedavide özel hastanelerden ilaç verilmesi uygulamasına bir nokta koydurmuştur.
Eczacının işçileşmesine karşı mücadele ediyorsak; herşeyden önce işlevinin tanınması ile bağlantılı toplumsal imajı konusunda da mücadele ediyoruz demektir. Bu imaj, hegemonya stratejisinin parçası olarak; eczacıyı önce tüccar, sonra değersiz bir uzman işgücü, en son olarak da bir işçi haline getirecek, ya da tersi olacaktır. Bu bakımdan, eczacının birinci basamak sağlık çalışanı olduğunun tanınması, surlarda koca bir gedik anlamı taşımaktadır.
Diğer yandan, özel hastanelerin muayene ücretinin tahsilinin ve günübirlik tedavinin kalkmış olması, özel hastanelerin kar hadlerini düşüren bir uygulama olarak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi eğiliminin yukarıya doğru dik çizgisinin eğimini mutlak olarak azaltmıştır.
Eczacının işçileşmesi sürecini tersine çevirmek iddiası, elbette ekonomik bazı unsurları içinde barındıracaktır. Bütün talepler sadece buraya indirgenemez elbette, ama bir açıdan bakıldığında, ekonomik olmayan herhangi bir toplumsal talep yoktur.
İşçileşme eğiliminin tersine çevrilmesi konusunda Merkez Heyeti olarak yaklaşımımız, başından beri bir üçayakla tanımlandı. Birinci ayak, bu sürecin temel dinamiği olan uzman sayısındaki artışın sınırlanması. Bunun için birkaç yöntem ileri sürdük: Eczane sayısının sınırlandırılması, eczacılık fakültelerindeki artışın durdurulması, kamuda istihdam yaratılması, ciroya göre eczacı sayısının artırılması gibi. İkinci ayak, işçileşme sürecini hızlandıran eczacılık mesleğinin itibarının iade edilmesi idi. Bu konuda yaklaşımımız, eczacıların birinci basamak sağlık çalışanı olduğunun kabulü, tahsildarlık işlevinin ortadan kaldırılması ve klinik eczacı kadrolarının açılması idi. Üçüncü ayak ise, düşük cirolu eczaneler başta olmak üzere eczane ekonomilerinin iyileştirilmesi ve daha adil bir paylaşımın gerçekleştirilmesi idi. Bunun ikili bir önemi vardı: Öncelikle eczanelerin tek elde toplanması süreci gerçekleşecekse, bunun başlayacağı yer, zincirin zayıf halkası her zaman o sözünü ettiğimiz 8.000 eczane olacaktı. O nedenle adil bir dağıtım şarttı. Diğer yandan, eczanelerin korunması bizim temel görevimizdi. Eczacı karlarının artırılması, kamu kurum ıskontosu yükünün kaldırılması, eczane ıskontolarının azaltılması gibi önlemler, doğrudan eczane ekonomisinin iyileştirilmesine yönelik olarak tasarlandı. Bu mücadele alanlarının sonuçlarını göreceğimiz belgeler ise, elbette Türkiye’de temel eczacılık düzenlemelerini içeren belgeler olan ilgili yasalar, SUT, Protokol ve İlaç Fiyat Kararnamesi olacaktı.
Geldiğimiz noktada, yasamızın bizsiz değişemeyeceği gerçeğinin herkes tarafından kabul edilmesine, özellikle SUT ve İlaç Fiyat Kararnamesi çerçevesinde belirli bir başarı sağlanmış olmasına karşın, doğrudan eczane ekonomisinin iyileştirilmesi konusunda yeterince yol alabildiğimiz ileri sürülemez. Ancak yukarıda sayılan ayakların tamamı görülmeden basit bir kar-zarar hesabı da yapılamaz. 1500 eczacı kadrosunun açılması, pazarın yüzde 20’sine varan günübirlik tedavideki ilaçların tekrar eczanelere dönmesi, düşük cirolu eczanelerin eczacı ıskontosu yükünün üzerinden kalkmış olması, eczacı karlılığının ortalama yüzde 1.2 oranında iyileştirilmiş olması, bir bütün olarak ele alınmalıdır. Bunun yanında, kamu kurum ıskontoları, kısmi kazanımlar elde ettiğimiz muayene ücretleri, günübirlik tedavi, avans gibi konularda elbette hem platformları çeşitlendirerek hem de süreci derinleştirerek bunları tam bir kazanıma çevirmek için hareket edeceğiz.
Süreçteki iyileştirmeler bizler tarafından yeterli görülmemektedir. Eczanelerimizdeki kayıplar bir anda olmadı. Kazanımlar da bir anda olmayabilir. Ancak bu süreçte esas önemli olan, ilaçta tasarrufun bedelini kimin ödeyeceği sorusuna verilen yanıtın artık eskisi kadar kolay biçimde “eczacı” olamayacağıdır. Yoksa, kısmi kazanımlarla yetinmek, kimsenin aklındaki fikir değildir. Ama bu kazanımları küçümsemek ve karamsarlık yaymak da sadece ve sadece karşımızdakileri güçlendirecektir.
Bundan sonraki saldırıları durdurmak, süreci tersine çevirmek ve yeni kazanımlar elde etmek için yolumuz açık. Yeter ki, oluşturduğumuz örgütlü gücü korumayı başarabilelim. Bu öyle bir güçtür ki, tüm diğer sivil toplum örgütleri ve meslek örgütleri tarafından takdir ve hayranlıkla izlenmiştir. Birbirinden farklı 32.000 insanın tek bir talep etrafında, tek bir kanala akabilmesi, gelişmiş demokratik ülkelerde bile örneğine çok çok ender rastlanan bir olgudur. Hele, toplumsal yapının parçalandığı, toplumsal muhalefetin neredeyse esamesinin bile okunmadığı, insanların birlikte hareket etme reflekslerinin son derece düşük ve örgütlülük bilinçlerinin son derece zayıf olduğu böyle bir dönemde, 32.000 kişi olarak bir araya gelebilmemizin kendisi, küçümsenemeyecek bir tarihsel olaydır. Bu tarihsel olaya hakkını vermek, bunun sürdürülebilirliğini sağlamak; bugün yapmamız gereken şey budur. Bardağın bir tarafı boşsa, bir tarafı da doludur. Bize lazım olan, dolu ya da boş tarafından bakmadan bardağın tamamını gören gerçekçi gözler ve aynı amaç için çalıştığımıza yönelik tam bir güvendir. Bu güven, 21 Aralık’ta tesis edilmeye başlamıştır. Onu sağlamlaştırmak hepimizin görevidir.
