KABIZLIK SADECE LİFTEN AZ BESLENME Mi,
YOKSA DAHA FAZLASI MI?
Yrd.Doç.Dr.Murat DOĞAN
Konstipasyon, genellikle hastanın barsak fonksiyonlarında anormallik hissetmesidir. Bu kişiler az sayıda dışkılamayla birlikte genelde alt karın bölgesinde rahatsızlık, gerginlik ve şişkinlik tarif ederler (1,2,6). Her şeyden önce kabızlık bir hastalık değil, kişiden kişiye değişen ve farklı şekillerde yorumlanan subjektif bir semptom yani şikayettir.
Tıbbi tanım olarak ise günde üç ile üç günde bir arasında değişen dışkılama (defekasyon) sayısı normal bir durumdur. Haftada 2 veya daha az dışkılama ise kabızlık olarak söylenir. Fakat söylenen bu tuvalete çıkma sayıları tek başına yeterli değildir. Kabız olduğunu ifade eden, dışkılama sırasında fazla gayret gösteren, kendini aşırı zorlayan (straining) ve sonunda sıkıntı ve huzursuz bir şekilde, küçük topak veya ufak kurşun (pellet) taneleri şeklinde katı-sert ve az miktarda dışkı (feçes) çıkaran birçok kişide dışkılama sayısı normal olabilir.
Kronik kabızlık diyebilmek için, hasta en az altı ay boyunca bu şikayete sahip olmalı ve birbirini takip eden en az üç ay boyunca da yukarıdaki kriterlere uygun yakınmaları olmalıdır (5). Fonksiyonel kabızlığı olan hastaların İBS den ayrılan en önemli yanı bu grup hastada karın ağrısının olmamasıdır.
Fonksiyonel kabızlık için Roma II kriterleri (Tablo 1)
Kalın bağırsağın 2 alt kısmı vardır kolon (kabaca 2/3 ünü oluşturur) ve anaorektal kısım (son 1/3 lük kısım diye söylenebilir). Kabızlık çeken hastalarda, çoğu kez semptomları izah edecek aşikâr bir sebep bulunamadığı için bunlarda kolon ve rektum motor fonksiyonu bozan bir patoloji olduğu düşünülür. Kabızlıkta kalın bağırsağın ilk 2/3 kısmının, kalın bağırsağın 1/3 son kısmı veya her ikisinin birlikte hareketlerinin bozulduğu kabul edilir. Kolonik transit’in yavaşlaması birçok hastalıklarda veya birçok ilacın yan etkisi olarak ortaya çıkar (Tablo 2 ve 3). Kronik konstipasyonun eşlik ettiği hastalıklar, nörolojik, metabolik ve endokrinolojik kökenli olabilir. Gastrointestinal sistemdeki obstrüktif hastalıklar da göz ardı edilmemelidir.
Genelde acil başvuruları ve lif diyeti önerileri nedeni ile kabızlık altta ciddi bir rahatsızlığın olabileceği göz ardı edilmekte ve hayatlar tehlikeli bir yolculuğa bırakılmaktadır. Çocuklarda olan kabızlık nedeni ile erişkinlerde olan kabızlık nedenleri farklı olmaktadır. Bebeklerde ilk 2 ay sonrası fizyolojik rektal kasın gevşetilememesi normal olmakla birlikte muayene edildiğinde anal fissür, dermatit, idrar yolu enfeksiyonu ve atopi gibi hastalıkların dışlanması sonrası söylenebilir. Erişkinlerde İritabl bağırsak sendromu da psiklolojik nedenlere bağlanıp zararsız olduğu bilinmesine rağmen kolon kanseri, laktoz intoleransı, kısmi veya tam ekzokrin pankreas enzim eksiklikler, kron, ülseratif kolit hatta beyin tümürleri dahil buna sebep olabildiğinden muayene ve tetkik sonrası İBS (iritabl bağırsak sendromu) tanısı konmalıdır.
Tablo 2. Kronik konstipasyonun eşlik ettiği bazı hastalıklar:
Nörojenik hastalıklar Nörojenik olmayan hastalıklar
Otonomik nöropati Hipotiroidizm
Diabetes mellitus Hiperkalsemi
Hirschsprung hastalIığı Sistemik skleroz
İntestinal psödo obstrüksiyon
Mültipl sklerozis
Parkinson hastalığı
Spinal kort yaralanmaları
Tablo 3. Konstipasyon ile ilişkili bazı ilaçlar:
• Antikolinerjiler • Diüretikler
• Antikonvulsanlar • 5-HT3 antagonistleri
• Antihipertansifler - Granisetron
• Antiparkinson ilaçlar - Ondansetron
• Kalsiyum kanal blokerleri • Opiatlar
• Katyon-içeren ajanlar • Trisiklik antidepressanlar
- Alüminyum (antasitler
- sukralfat)
- Bizmut
- Kalsiyum (antasitler)
- Demirli ilaçlar .
Fonksiyon bozukluğunda kalın bağırsağın üç hareketi vardır. Bunlar segmental, itici, yüksek amplututlu hareketler olduğunu belirtmek gerekir. Bu hareketlerin bir tanesi segmental dediğimiz belirli alanlarda olup karışımı sağlar. Diğer hareket itici hareket olup bağırsakta kısa ilerlemeyi sağlar. Son hareket ise yüksek amplututlu olan ve dışkılamayı sağlayan günde birkaç kez olan güçlü ilerletici hareketlerdir. Yüksek amplitudlu kontraksiyonlar özellikle yemeklerden sonra ortaya çıkan dışkılama hissinden sorumludur (Gastrokolik Refleks)
Bu bakımdan hastalar;
1. Normal kolonik ve rektal transit zamanı olanlar (hareket bozukluğu olmayan grup)
2. Sadece yavaş kolonik transit zamanı olanlar (2/3 ön kalın bağırsak kısmı hareketi azalmış olan grup)
3. Sadece gecikmiş rektal transit zamanı olanlar (1/3 son kalın bağırsak kısmı hareketi azalmış olan grup)
4. Yavaş kolonik ve rektal transit zaman› olanlar, (tüm kalın bağırsak kısmı hareketi azalmış olan grup) şeklinde alt gruplara ayrılırlar.
Kabızlık özellikle kadınlarda daha fazla görülmekte ve yaşla birlikte her iki cinsiyette de artmaktadır. Prevalans çalışmalarına göre kadınlarda erkeklere göre kronik konstipasyon görülme oranı 2-3 kat fazladır (3,4,9). Çalışmalarda kadınlarda barsak geçiş zamanının erkeklere göre daha yavaş olduğu gösterilmiştir, özellikle de menstrüasyon dönemlerinde birçok kadın kabızlıktan yakınmaktadır (5,10). Birçok çalışmada kronik konstipasyon prevalansı %12-19 (ortalama %15) arasında belirtilmiştir (8). Özellikle yaşlılarda günlük laksatif kullanımı yarıya yakınında (%50-74) bildirilmiştir (7).65 yaş üstü erkek ve kadınlarda bu artış pik yapmaktadır (13).
Genelde 1. grup fonksiyon bozukluğu olanlar (Normal kolonik ve rektal transit zamanı olanlar) hastalar bilinçli veya bilinçsiz olarak defekasyon yaptıklarını inkâr ederler ve artmış bir psiko sosyal sıkıntı içindedirler.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda konstipe hastaların %50’sinin konstipasyon probleminin erişkin dönemde, %37’sinin çocukluk çağında başladığı, %15’inin influenza, depresyon veya anoreksiya gibi hastalıklarla, %9’unun cerrahi sonrası, kadınların %5’inin gebelik veya doğum sonrası ortaya çıktığı rapor edilmiştir.
Yaşlılarda uzun süren kabızlıkta kolon, rektum veya her ikisinin de birlikte dilatasyonu (genişleme) söz konusu olur. Böyle kasılamayan bu genişleyen yerler büyük miktarlardaki dışkıyı tutabilir ve hiç defekasyon hissi oluşmaz. Kronik megakolon ve megarektum psikotropik ilaçlar alan hastalarda, uzun süre bakımevlerinde kalanlarda, organik beyin hastalığı olanlarda, bazen sağlıklı yaşlılarda bulunabilir.
Kabızlık oluşumunda bazı risk faktörleri mevcuttur. Bu faktörler değerlendirildikten sonra diğer risk faktörleri; az fiziksel aktivite, az beslenme, kötü eğitim düzeyi ve düşük sosyoekonomik düzey olarak belirlenmiştir (11). Çevresel faktörler de örneğin kırsal ve soğuk bölgelerde yaşamak gibi, kabızlık gelişimi için birer risk faktörüdür (12). Az sıvı alan ve liften fakir gıdalarla beslenenlerde, genel inancın aksine, kabızlığın oluşumu ile saptanmış bir ilişki yoktur. Çeşitli çalışmalarda düşük kalorili gıdalar ile beslenenlerde kalın bağırsak geçiş zamanının etkilendiği gösterilmiştir. Özellikle yaşlılarda kalori alımının ve bununla birlikte sıvı ve fiberli besin alınımının da azalmasıyla paralel olarak kabızlığın ortaya çıkışı da artmaktadır (14).
Tanı amaçlı sigmoidoskopi, kolonoskopi, baryumlu grafiler ,radyoopak marker incelemeleri, anorektal manometri, defekografi testleri yapılmakta olup klinik olarak takibi önemlidir.
BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ ve TEDAVİSİ
İdiyopatik kronik kabızlığın tedavisinde hasta eğitimi, diyet değişiklikleri, hacim oluşturan laksatifler ve/veya hacim oluşturmayan laksatif ve lavmanlar yer alır. Güvenliği, etkinliği, maliyeti ve klinik yanıt oranlarına göre başlangıç tedavisi seçilir. Kronik kabızlık tedavisiyle ilgili oluşturulmuş bir kılavuz yoktur. Tedavi eğer mümkünse altta yatan patolojiyi düzeltmeye yönelik olmalıdır.
Tedavide komplike olmayan testleri normal gelen ve patoloji saptanmayan hastalarda aşırı miktarlarda kullanılan laksatifler ve katartik ilaçlar azaltılmalıdır. Fiberli yiyeceklerin fazlaca yenmesi, fazla sıvı alınması öğütlenmelidir. Orta derecede yürüyüş ve eksersizlerin yapılması önerilmelidir. Özellike dışkıyı boşaltan refleksler için en etkili oldukları dönem olan sabah kahvaltıdan sonra veya diğer yemeklerden sonra, yani kolonik motilitenin en fazla oldu¤u bu zamanlarda dışkılama alışkanlığı yerleştirilmelidir.
Tahıl fiberlerinin sindirime dirençli hücre duvarları vardır. Bunlar hücresel yapıları içinde su tutma yeteneğine sahiptir. Ekşi meyvalar, baklagiller, kolonik florayı ve fekal kitleyi artırır. Buğday kepeği en etkili fiber laksatiftir. İri parçalı buğday ve diğer tahılların kepekleri kolonik transiti artırır.
Diyet alışkanlığı iyi olmayan hastalara her öğünde 2 ile 6 yemek kaşığı kepek yemeğin içine koyulmak sureti ile verilebilir. Bunun arkasından da bir bardak su veya diğer bir içecek içilmelidir. Laksatif etki 3-5 gün içinde görülebilir. Kronik konstipasyonun düzelmesi birkaç haftayı bulabilir. Çözünür fibere sahip sebze ve meyvalar kepek yerine geçemez. Bu şekilde tedavi olan hastalarda karında aşırı gaz ve yellenme meydana gelebilir. Bu nedenlerden dolayı tedaviye az dozlarda başlayarak daha sonra tedricen artan dozlarda devam etmek uygun olabilir.
Tedavide laksatif seçenekleri:
Tedavide bazı laksatifler kullanılabilir. Bazen tanı alamayan ve erken dönmem pankreas enzim eksikliği aşırı gaz yapabileceğinden ekzokrin pankreas enzimi ile birlikte probiyotik içeren ürünler (Türkiye ‘de Preflat adlı ürün bu içeriğe sahip üründür) ilave olarak kullanılabilir.
Etkisi 1-3 Günde Başlayan Laksatifler:
• Psyllium, calcium polycarbophil ve methylcellulose gibi laksatifler yeterince gıda ile karıştırılmalıdır. Bu nedenle yemeklerden önce ve yatarken bol su ile verilir. Dışkının su ve hacim bakımından artmasını, kolonik transit zamanının kısalmasını, dışkı ağırlığının artmasını ve dışkı yoğunluğunun azalmasını sağlarlar.
• Sorbitol ve laktuloz güç emilen şekerlerdir. Koliform bakterilerce laktik, asetik ve formik asid’e hidrolize edilirler. Bu asit metabolitlerin osmotik etkisi ile sıvı barsak içinde tutularak yumuşak, şekilli bir dışkınınn oluşumu sağ lanır. Karında gaza bağlı şişkinlik ve yellenme meydana gelebilir. Bu hiperosmolar laksatiflere son olarak polyethylene glycol ilave edilebilir. Toz şeklinde reçetelenir. Hasta miktarını kendi durumuna göre ayarlayarak bir içecek içinde kullanır. Kolonik bakterilerle hidrolize olmadığı için gaza sebep olmaz, elektrolit ihtiva etmediği için su ve tuz absorbsiyonu meydana gelmez. Yaşlılarda, renal, kardiyak hastalarda kullanılabilir.
• Docusates, yüzey gerilimini azaltarak, intestinal sıvının dışkıyaya penetrasyonunu sağlayarak dışkının yumuşamasına yardımcı olur.
• Mineral oil, yumuflatıcı bir etkiye sahiptir. Lavman şeklinde çok sertleşmiş dışkıyı (fekal impaction) yumuşatarak defekasyonu sağlar. Oral şekilleri, yaşlılarda, yutma fonksiyonu bozuk olanlarda lupoid pnömoniye sebep olabilir.
Etkisi 2-8 Saat içinde Başlayan Laksatifler:
Hacim oluşturan veya osmotik laksatiflere cevap vermeyen olgularda stimulan laksatifler kullanılır. Bu ajanlar sıvı ve elektrolit transportunu, gastrointestinal motiliteyi veya her ikisini etkileyerek dışkılamaya yardım ederler. Gereksiz ve fazla miktarlarda kullanıldıkları durumlarda zararlı olabilir.
Anthraquinone içeren laksatifler senna, cascara sagrada ve aloe’dir. Cascara hafif etkili olup yumuşak, şekilli dışkılama sağlar. Kolik şeklinde bir ağrıya sebep olmaz. Senna, şiddetli konstipasyonlarda etkilidir. Fazla doz verildiğinde de güvenlidir. Psyllium veya diğer hacim oluşturanlar ile kombine edildiğinde az miktarlarda yeterli olur. Aloe içeren preparatlar çok etkilidir. Kolik meydana getirirler. Anthraquinone içeren laksatifler kolon mukozasının rengini bozarak melanosis coli’ye sebep olur. Bu etki geriye döner yani reversibldır.
Farmakolojik ajanlar:
Kolonik motor aktiviteyi artırarak kolonik transiti hızlandıran ilaçlar halen kullanılmaktadır. Kolinerjik ajanların etkisi yeterli değildir. Prokinetik ajanlar (metoclopropamide ve cisaprid) şiddetli konstipasyonda fazla etkili değildir. Misoprostol ile bazı hastalarda iyi netice alınmaktadır. Abdominal kramplar meydana gelebilir. Hamilelik isteyen genç hanımlarda ilacın abortus yapıcı etkisi vardır.
KAYNAKLAR:
1. Wald A. Constipation. Med Clin North Am 2000; 84:1231-1246.
2. Wald A. Constipation. Management of Gastrointestinal disease’de. Ed. Winawer SJ, Almy TP. New York, Gower Medical Publishing 1992; 33.3-33.24.
3. Devroede G: Constipation. Gastrointestinal Disease’de. Ed. Sleisenger MH, Fordtran JS. 5. Baskı, Philadelphia, WB Saunders, 1993; 837-864.
4. Wald A. Constipation. Atlas of Gastroenterology’de. Ed. Yamada T. 2. Baskı. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 1999.
5. Thompson WG, Lonstreth GF, Drossman DA ve ark. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(supp II):1143-1147.
6. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR. Clinical epidemiology of chronic constipation. J Clin Gastroenterol 1989;11:525-36.
7. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:1582-91.
8. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 2004;99:750-9.
9. McCrea GL, Miaskowski C, Stotts NA, et al. A review of the literature on gender and age differences in the prevalence and characteristics of constipation in North America. J Pain Symptom Manage 2009;37:737- 45.
10. Wyman JB, Heaton KW, Manning AP, Wicks AC. Variability of colonic function in healthy subjects. Gut 1978;19:146-50.
11. Sandler RS, Jordan MC, Shelton BJ. Demographic and dietary determinants of constipation in the US population. Am J Public Health 1990;80:185-9.
12. Johanson JF. Geographic distribution of constipation in the United States. Am J Gastroenterol 1998;93:188-91.
13. Sonnenberg A, Koch TR. Physician visits in the United States for constipation: 1958 to 1986. Dig Dis Sci 1989;34:606-11.
14. Towers AL, Burgio KL, Locher JL, et al. Constipation in the elderly: influence of dietary, psychological, and physiological factors. J Am Geriatr Soc 1994;42:701-6.
