Ecz. Emre BACANAK EDAK SERBEST ECZANE ECZACILIĞINDA EKONOMİK İŞ ALANLARI Yukarıdaki tabloda gördüğünüz gibi ilaç üzerinde maliyet yaratan üç aktör var. Bu üç aktöründe brüt kar değerlerini mavi alanda görmektesiniz. Bu brüt kar değerleri tüm aktörler için Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmektedir. Her ilaç için sabit bir değerdir. Üretici için belirlenen değerlerin hangi kriterlere göre değişkenlik gösterdiği Beşeri Tıbbi Ürünlerin İlaç Fiyat Kararnamesinde karmaşık mekanizmalarla ifade edilmesine karşın sanayi tarafından nasıl oluşturulduğu bizim tarafımızdan bilinmiyor. Ancak dağıtım kanaları için Sağlık Bakanlığı tarafından belirlen bu değer ilacın fiyatına göre % 9’dan %2’ye kadar kademelendirilmiştir. ( Not: Yazının bundan sonraki kısmında sadece %9 olarak ifade edilecektir. ) Eczaneler için ise %25’den %12’ye kadar kademelendirilmiştir. ( Sadece %25 olarak ifade edilecektir.) Burada önemli olan bu değerin sabit bir yüzde ( % ) değer olmasıdır. Bu sabit yüzde ( %) değeri aslında o aktörün ilaç üzerinde yarattığı değerin karşılığı olarak verilmektedir. Yani biz eczacıların mesleğimizin getirdiği beceri ile ilaç üzerinde yarattığımız değerin karşılığıdır %25. Şimdi ise tüm bunların ışığında iki ayrı kavramı tanımlamaya çalışalım. Saygılarımla.
Yönetim Kurulu Başkanı
Ülkemiz, tüm dünya ülkeleri ile birlikte sosyo-ekonomik bir başkalaşım sürecinin içinden geçmektedir. Küreselleşme dediğimiz bu süreç farklı ülkelerde, farklı zaman dilimleri içinde ve farklı şiddette kendini gösterse de aslında sürecin tüm mekanizmaları tüm ülkeler için benzerdir. Ekonomik başkalaşım toplumların sosyal davranış şekillerini ve algılarını da değiştiren bir süreçtir. Ülkemizde bu süreç tüm meslek gruplarında, gün geçtikçe daha da şiddetlenerek kendini göstermektedir. Bunların başında ise serbest eczane eczacılığı gelmektedir. Tüm meslek grupları bu başkalaşımdan payına düşeni almaktadır. Çünkü ülkelerin siyasi iradeleri de dünyadaki bu ekonomik değişime karşı duramadıkları gibi zamanla değişime ayak uydurmak ve sonrasında ise, yaptıkları yasal düzenlemeler ile sermayenin önünü açmak mecburiyetinde kalmışlardır. Zaten bir kısmı da bu durumu ülkeleri için uygun bulup desteklemektedirler.
Bunun sonucu olarak, ülkemizde faaliyet gösteren tüm meslek erbapları değişen bu sosyo-ekonomik yapı içerisinde bocalamakta ve yaşamak için bir çıkış yolu aramaktadır. Daralan ekonomik veriler ve rekabet faktörü altında yaşamaya çalışan meslek grupları artık başka meslek gruplarının faaliyet alanına girmek mecburiyetinde kalmaktadırlar. Bizim mesleğimiz olan serbest eczane eczacılığında ise eczacılık, perakendecilik ve devletin satın alma birimleri iç içe geçmiş birbirlerinden pay alma mücadelesine girmiş durumdadır. Bizler eczacılık mesleğinin sağlıklı bir biçimde geleceğe taşınması hususunda görev ve sorumluluk alan yöneticiler olarak, bu grupların davranış şekillerini ve stratejilerini iyi anlamak ve buna göre strateji geliştirmek mecburiyetindeyiz.
Büyük bir oranda devlete hizmet üreten bir meslek grubu olarak ülkemizdeki ekonomik değişimleri ve devletin çeşitli meslek gruplarındaki yaklaşımlarını değerlendirdiğimizde, bizi çok yakından ilgilendiren üç yaklaşım göze çarpmaktadır.
1) Devlet, satın aldığı her ürün için ihaleye çıkarak maliyetleri asgari seviye çekmek istemektedir.
2) Devlet, satın aldığı her hizmet için belli standartlar koymak ve bu standartların maliyetlerini hizmeti verene yüklemek istemektedir.
3) Devlet, üzerindeki yükün mümkün olduğu kadar büyük kısmını, kendisinin hiç müdahil olmadığı, serbest piyasa kurallarının işlediği alana devretmek istemektedir.
Şimdi bu üç yaklaşımı bizim dışımızdaki farklı sektör veya meslek gruplarından örneklendirerek inceleyelim.
Bunlardan birincisi Diş Laboratuarları;
Bildiğiniz gibi diş hekimleri, hastalarının ağızlarından aldıkları ölçüleri gerçek protez dişler haline getirilmek üzere diş laboratuarlarına gönderirler. Burada yapılan protezler ise diş hekimleri tarafından hastalara uygulanır. Bu işlem karşısında diş laboratuarları parça başına gelir elde ederler. Devlet hastaneleri veya büyük üniteler ise diş laboratuarlarıyla sözleşmeler yaparak iş yaptırırlar. Biliyorsunuz ki belli bir süreden beri ADSM ( Ağız Diş Sağlığı Merkezleri) çok yaygın bir biçimde hizmet vermekteler. Bu merkezler bünyesinde çok sayıda diş hekimi bulundurmaktalar. Böylece pazarın hakimiyetini eline geçirmiş durumdalar. Bu merkezlerin kendi döner sermaye saymanlıkları bulunmakta ve bu saymanlıklar artık kullandıkları malzemeleri sözleşme ile değil ihaleye çıkarak temin etmekteler. Örneğin sabit protez çeşidi olan bir adet krom için SGK 78.- TL ödemektedir. Bir kromun maliyeti yaklaşık 15 – 20.- TL arasında değişmektedir. İhaleler sonucu gelinen noktada fiyat ise şu sıralarda 15 – 17.-TL’ye kadar düşmüş durumda. Bu arada, Türkiye’nin en iyi diş laboratuarları İzmir’dedir. Avrupa’ya ihracat dahi yapmaktadırlar. Peki Türkiye’nin en iyi diş laboratuarları neden maliyetine, hatta zararına fiyat vermektedirler. Çünkü ADSM ’leri tek alıcı konumuna gelmişler ve diş laboratuarlarının, ürünlerini satabilecekleri başka bir yer yoktur. Hayatın devam edebilmesi için ihaleye girip, kazanıp, işi yerine getirmek mecburiyetindeler. Ayrıca yeni çıkan ihale yasası gereği ihale şartlarını yerine getiremedikleri takdirde 2 yıl boyunca ihaleden men edilmekteler. Her ne kadar örgütlenmeye çalışsalar da güven unsuru tesis edilemediği için bir gün düzelir umuduyla ihaleye girmeye devam ederek kendi sonlarına doğru ilerlemekteler. Buradan çıkarılacak sonuç; Devlet satın aldığı her ürün için ihaleye çıkmak istemektedir. İhalede taban fiyat olmaz. Yani kaç liraya mal ettiğiniz değil kaç liraya kadar düşebildiğiniz önemlidir. En düşük fiyatı verebilenler ihaleye girmeye devam edebilirler. Bunun yolu ise kaliteyi düşürmektir. Diş laboratuarları çözüm olarak 8.-TL’ye kadar mal ettikleri düşük kalitedeki krom malzemeden yapılmış protezleri ADSM ’ne vererek hayatta kalmaya çalışmaktadırlar.
İkinci meslek grubu Aile Hekimliği;
Bildiğiniz gibi yaklaşık 3 yıl önce başlayan sözleşmeli Aile Hekimliği sistemi, doktorlar arasında ciddi tartışmalara ve ayrışmaya sebep olmuştu. Bir grup hekim devlet memurluğu garantisinden kolayca vazgeçip derhal imza attılar. Arkasından diğerleri de gelmek durumunda kaldı. Sözleşmeyi ilk imzalayan grup, hasta diyaloglarına güvenen ve kendi kişisel özellikleri nedeniyle rekabet dünyasında kendini avantajlı hisseden gruptu. Çünkü devlet tarafından vaat edilen dolgun bir maaşın yanı sıra performansa göre ilave bir prim sistemi vaat edilmişti. Rekabetçi bir hekim için bu durum bir fırsattı. Ancak geldiğimiz noktada aile hekimleri için getirilen standartlar ve bu standartların yerine getirilmesi için harcanan tüm maliyetler hekim gelirinden karşılanmak durumundadır. Aksi halde sözleşmeleri feshedilir. Buradan çıkarılacak sonuç; Devlet satın aldığı her hizmet için standartlar koyar ve bu standartların maliyetlerini hizmeti verene yükler.
Üçüncü sektör ise perakende sektörü;
Bu sektörü aslında hepimiz yakından tanıyoruz. Büyüklüğüne göre bakkal, market ve süper marketlerden oluşan bu sektör devletin hiçbir şekilde müdahil olmadığı ve denetlemediği bir alan. Kendine göre kuralları olan tamamen piyasanın şekillendirdiği bu sektörün üç temel unsuru vardır.
- Pazarlama
- Verimli lojistik organizasyon
- Sermaye büyüklüğü ile oluşturulan fiyat politikaları
Bu sektör için söylenecek şey ise; Devlet serbest piyasa kurallarının işlediği alana hiç karışmaz.
Bu üç yaklaşım bizim eczanelerimiz için de son derece önemlidir. Buna göre değerlendirecek olursak;
Eczanelerimizde;
· Eczacılık yeminimizdeki “sanatımı hakkaniyetle icra edeceğime” andına aykırı olarak eczanemize gelen hastalara iki farklı fiyatı sunmamıza neden olan kamu kurum ıskontolarını, kamu ile sanayi arasındaki bu işleyişin yerine başka alternatiflerin yaratılamaması ve SGK ’nun dayatmacı yaklaşımların yanı sıra, peşin satışta da daha fazla kar elde edeceğiz gerekçesiyle kabul etmiştik. Bu ticarileşmenin sonucu olarak kamu kurum ıskontoları sırasıyla %4, %11, %23, %32,5 oranlarına ulaşmıştır. Aslında bu uygulama ile devlet bizden ilaç satın alırken ihaleye çıkıyor yorumunu yapmak yanlış olmaz. Ve İhale hangi rakamda son bulacak bilmiyoruz. İhalenin taban fiyatı olmaz. En düşük fiyatı verebilenler ihaleye girebilir.
· Hastalarımıza sağlık hizmeti veriyoruz. Aslında bu sağlık hizmetini kamu yararına bedelsiz verdiğimizi söylemek yanlış olmaz. Bu güne kadar ilacın renkli ticaret dünyasına kapılıp diplomamızın bize verdiği bilgi ve becerileri yok saymak, bunun bir bedelinin olması gerektiğini şimdiye kadar savunmamak bizim hatamızdır, devleti hiç ilgilendirmez. Devlet için önemli olan bundan sonra sağlık hizmetini devletin belirleyeceği standartlarda verip veremeyeceğinizdir.
· OTC ve ilaç dışı ürünler dediğimiz kısım gerçekten de devletin ilgilenmediği ve eczanelerimizde serbest piyasa koşullarının hakim olduğu bir alandır. Ne var ki; şu an icra etmekte olduğumuz serbest eczane modelinin, piyasanın gerekleriyle ne derece uyumlu olduğu bellidir.
- Pazarlama
- Verimli Lojistik Organizasyon
- Sermaye Büyüklüğü
- Fiyat Politikası
Oluşan bu tabloya göre Eczanelerimizi üç ayrı iş alanına bölüp, ayrı ayrı değerlendirmek doğru olacaktır.
Şimdi her bir iş alanı nasıl değerlendirebiliriz ve neler yapabiliriz. İnceleyelim.
Birinci İş Alanı: İLAÇ
İlaç daima bizim birinci önceliğimizdir. Bu durumda bizler mutlaka ilaç üzerinden değer yaratmalıyız. O zaman önce ilaç üzerindeki maliyetleri inceleyelim.
Tablonun sarı ile renklendirilmiş alanı ise, ilgili aktörün kendi işletmesine ait giderlerini yönettiği alandır. Aktörün operasyonel verimliliğine göre değişir.
Tablonun yeşil renkle renklendirilmiş alanı ise ilaç ticaretinin yaşandığı alandır. Ticari karlılığımız ise yaptığımız işin niteliğine göre değişkenlik gösterir ve faturalarda gördüğümüz ticari ıskonto, özel ıskonto, peşin ıskontosu, kampanya ıskontosu, mal fazlası veya vade gibi isimler alır. Bu ıskontolar Eczacı ıskontosundan farklı olarak her an değişebilir niteliktedir.
Burada son alıcı SGK ’dur.
Şimdi bu üç renkli alanı isimlendirelim ve muhataplarını belirleyelim.
1) MESLEK HAKKI: Bir meslek erbabının, mesleğini icra ederken, mesleki bilgi ve becerilerini ya da sanatını ortaya koyarak yarattığı değerin maddi karşılığıdır.
2) KAR: Bir işletmenin, belli bir dönem içinde yaptığı ticari faaliyetleri sonrasında, tüm giderleri düşüldükten sonra geriye kalan net değerdir.
Her iki değer de bir faaliyetin sonucunda ortaya çıkmakla birlikte aralarındaki temel fark “Meslek Hakkının” aksine “Kar” sabit bir marj değildir. İşletmenin ilgili dönemdeki operasyonel verimliliğine göre değişen bir %X değeridir. Meslek hakkı ise sabit bir marjdır.
Bizim “Eczacı karı” diye adlandırdığımız değer her ilaç için belirlenmiş %25 ’lik sabit bir değerdir. Bu değer ticari bir faaliyetin sonucunda ortaya çıkan bir yüzde ( % ) değer değil, Sağlık Bakanlığının İlaç Fiyat Kararnamesi ile belirlediği ve eczacıya ilaç üzerinde yaptığı işlemler için, yani mesleki bilgi ve becerileri için diplomasının gereği olarak belirlediği meslek hakkıdır. Aslında zaten bu değerin adı da “Eczacı Karı” değil “Eczacı ıskontosudur”
Eczacı kamuoyunda tartışılan reçete başı veya kutu başı meslek hakkı istemek gerçektende her geçen gün gerileyen ekonomimize belli bir katkıyı sağlayabilir. Ancak doğru bir şey mi istiyoruz? Alabilecek miyiz? Bu bizi nereye götürür? Sorularını cevaplamak mecburiyetindeyiz.
Reçete ve kutu üzerinde yaptığımız işler nelerdir? Eski haliyle kupür kesmek yeni haliyle karekod okutmak, SUT talimatlarına uygun bir biçimde reçete girmek, kutu üzerine tarif yazmak vs. Bunlar hasta üzerinde değil, reçete ve kutu üzerinde yaptığımız işlerdir. Ancak dikkat ederseniz bunların hepsi eczanede hizmetin gerçekleştirilmesi için yerine getirilen işletme operasyonlarıdır. Eczacı bilgi ve becerisi gerektirmez. Eczane eczacılığı bundan ibaret ise, işin başında eczacının durması da gerekmez. Ayrıca böyle bir değeri kimden talep edeceğiz? SGK ’dan. Yani bir işletme faaliyeti için devletin satın alma kurumundan ek bir değer talep edeceğiz. Yani Eczanenin ticari alanında pazarlık edeceğiz. SGK tek alıcıdır. Pazarlık gücü son derece yüksek ve günün koşullarına göre tek taraflı belirleyicidir. Böyle bir talebi SGK olumlu karşılayacaktır. Sadece fiyatı minimum seviyede tutabilmek için direnecek, uygun gördüğünde artırıp, eksiltme gücünü sürekli elinde tutacaktır. Bazı Avrupa ülkelerinde bu sistem uygulanmaktadır. Ancak böyle bir durum gelecekte bizim, Sağlık Bakanlığı tarafından garanti altına alınmış olan Eczacı ıskontosunun altını boşaltacak ve gereksizleştirecektir. Sonuç olarak bizlerin ilaç üzerindeki tüm hakları, tek alıcı olan
SGK ’nın inisiyatifine geçecektir.
Bizler için meslek hakkı, eczane işlettiğimiz için değil, eczacılık bilgi ve becerilerimizle yarattığımız ve yaratacağımız değerler için telep ettiğimiz bir hak olmalıdır. Bu anlamda tüm meslek mensupları olarak iki alana yüklenmeliyiz.
1) İlaç sektöründeki ekonomik daralma nedeniyle ortaya çıkan, brüt eczacı ıskontosunun eczacının ilaç üzerinde ortaya koyduğu mesleki bilgi ve becerinin karşılığı olmaktan uzaklaştığı gerekçesi ile %25 olan eczacı ıskontosunu yükseltmek.
2) Hastaya verilecek yeni hizmetler üreterek, yeni değerler yaratmak ve bunlar için meslek hakkı talebimizin haklı gerekçelerini sunmak ve savunmak.
İkinci İş Alanı: HİZMETLER
Eczanelerimizde hastalara bedelsiz olarak verdiğimiz sağlık danışmanlığı hizmeti bunun en iyi örneği, ancak bu hizmetin somut sonuçları ölçülemediği gibi herhangi bir standardı da bulunmamaktadır. Bu nedenle öncelikle verdiğimiz hizmetlerin standartlarını koymalı ve bunları denetlemeliyiz. Aksi takdirde, devlet bizden bedelsiz satın aldığı hizmetler için standartlar koyup, bu standartların maliyetini bize yükleyecektir.
Bunun dışında hem halk sağlığına katkı koyacak, hem de SGK harcamalarında tasarruf sağlayacak yeni hizmetler geliştirmeliyiz. Tüm bunları farmakoekonomi kavramı içerisinde değerlendirmeliyiz
Farmakoekonominin farklı analiz yöntemleri olmakla beraber, bunlardan bir tanesi kavramsal olarak günlük hayatımıza ve mesleki stratejilerimize de yön verebilecek niteliktedir. Bu kavram Fayda / Maliyet kavramıdır. Bu kavrama iki yönlü bakılabilir.
1) Faydadan Maliyete Bakmak: En kaliteliyi mümkün olan en ucuza almak.
2) Maliyetten Faydaya Bakmak: En ucuzu mümkün olan en yüksek kalitede almak.
Bunlardan birincisi, sağlık sektörü için sosyal bir yaklaşımı ifade eder. Yani, sağlık hizmetinin kalitesi esastır. En yüksek kalitedeki hizmeti mümkün olan en düşük maliyet ile elde etmek amaçlanır. İkincisi ise, bir işletme anlayışını ifade eder. Global bütçe kavramının tam karşılığıdır. Yani öncelik verilen hizmetin maliyetinin düşük olmasıdır. Hizmetin kalitesinin, en düşük maliyetle satın alınabilecek en yüksek değerde olması amaçlanır. Birinci bakış açısı, bizim bu güne kadar savunduğumuz ve daha çok Sağlık Bakanlığının ortaya koyduğu anlayıştır. İkincisi ise, devletin hizmet ve ilaç satın alma kurumu olan SGK ’nun anlayışıdır. Her iki bakış açısı içinde bizler hizmet üretebiliriz. SGK ’na tasarruf getirecek çalışmalar yapabileceğimiz gibi, halkın aldığı sağlık hizmetinin kalitesini arttıracak hizmetler de geliştirebiliriz. Obezite ile mücadele, kronik hastalarda farmasötik bakım, cinsel yaşam için danışmanlık hizmeti gibi hizmetler sunarak meslek hakkı talep edebileceğimiz gibi, kronik hastalıklarda ilaç ve doz takibi, medikal, sigara bıraktırma gibi SGK ’na tasarruf sağlayabilecek hizmetler üretebiliriz.
Üçüncü İş Alanı: PERAKENDE
Bu alan, bizim ilaç dışı olarak nitelendirdiğimiz, OTC grubu ilaçları da kapsayan farklı bir iş alanı. Yani kısaca Parafarmasi diye adlandırdığımız bölüm. Devletin kendi satın alma sistemi içerisinde değerlendirmediği yani hiç karışmadığı ve denetlemediği bir bölüm. Çünkü buradaki denetleme sadece pazar mekanizmalarıyla yapılmaktadır. Yani piyasa kuralları geçerlidir. Daha önce konu ettiğimiz kar kavramı yani esnek marj burada geçerlidir. Bu alanda eczanelerimiz lehine bir katma değer yaratacaksak bazı piyasa gerçeklerini gözden kaçıramayız. Eczanelerimizde kavram karmaşası yaratan ve bizi çıkmaza sürükleyen tartışmaların odak noktası burasıdır. “Piyasa gerçeklerine uyum sağlamak” dediğimiz kavramı ilaç ve sağlık danışmanlığı hizmetleri için konuştuğumuzda ki; yıllardır bunu yapıyoruz. İlaç ticari bir mal olarak algılanacaktır. Bu durumda her gün daha fazla kaybediyor olacağız. Piyasa gerçeklerine uyum, eczanelerimizin sadece 3. İş Alanında yani perakende bölümünde Parafarmasötik Ürünler için göstermemiz gereken bir çaba olmalıdır.
Bu anlamda uyum göstermemiz gereken 3 ana başlık bulunmaktadır.
1) Pazarlama: Bizler diplomamızın bize verdiği yetki ile bugüne kadar olması gerektiği gibi ilacın tek sahibi olduk. İleride de olacağız. Rekabeti ise sadece kendi aramızda yaptık. Bu durum perakende sektöründe yaşanan rekabet anlayışına karşı bizi duyarsızlaştırmış ve tembelleştirmiş durumdadır. İlaçtaki rakipsizliğimizin getirdiği eski alışkanlıklarımızın aksine perakende sektöründeki rekabet dünyası pazarlamayı bir bilim haline getirmiş durumdadır. Eczanelerimizdeki 3. İş Alanının gelişimi bizim pazarlama konusundaki becerilerimizin gelişimi ile doğru orantılı olacaktır.
2) Verimli Lojistik Organizasyon: Bizim gibi sektörler için lojistik, dünyada en çok kaynak yutan gider kalemlerinden biridir. Hayatımızı sadece eczanenin iç işleri noktasında algılayamayız. Sektörün bütününü değerlendirdiğimizde toplam bilançonun tüm kayıplarının belli bir bölümü öyle ya da böyle bizim eczanelerimize fatura edilmektedir. Şu anda, hizmet aldığımız ilaç dağıtım sistemi lojistik mantığından çok uzak bir görünümdedir. Dolayısıyla da verimlilikten bahsetmek mümkün değildir. Oysaki; perakende sektörü öncelikle verimli bir lojistik organizasyonu hayata geçirip oradan çok ciddi bir kaynak yaratmaktadır.
3) Sermaye Büyüklüğü ve fiyat politikası: Perakende sektörünün en temel hedefi ölçek ekonomisi içerisinde söz sahibi olabilecek bir yapıya ulaşmaktır. Piyasanın “Büyük balık küçük balığı yutar” kuralının getirdiği varlığını devam ettirebilme kaygısı, tüm aktörlere ciro ve sermayelerini daha büyük rakamlara taşıma zorunluluğunu getirmektedir. Çünkü rekabet kavramı, hizmette ve fiyatta yaşanmaktadır. Fiyatta rekabet edebilmenin tek yolu ise sermaye ve ciro büyüklüğünün satın alma aracılığı ile fiyata yansıtabilmektir. Yani fiyat oluşturabilecek bir sermaye büyüklüğüne gereksinim vardır.
İzmir : 17.05.2011
