Ecz.Alper Pehlivanlı
TEB 33.Bölge Afyonkarahisar Eczacı Odası Başkanı
Türkiye’deki mesleklere baktığımızda eczacılık mesleği kadar yasalar, yönetmelikler, kanunlar ve protokollerle bu kadar iç içe olan başka bir meslek az bulunur. 6643 sayılı TEB kanunu, 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun gibi ana kanunlarımıza ek olarak, 4857 sayılı İş Kanunu, 3100 sayılı Ödeme Kaydedici Cihazlar Hakkında Kanun. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu gibi, eczaneleri sağından solundan kuşatmış daha birçok kanun, yönetmelik, genelge ve tebliğle karşılaşıyoruz.
Bunca yasal mevzuat arasında önemli olan bir tanesi var ki her geçen yıl eczanelerin kazancını daha da fazla olumsuz yönde etkilemekte. İlaç Fiyat Kararnamesi. Diğer bir adıyla Beşeri Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Karar ve aynı isimde tebliğ. Aslında Türkiye de orjinal ve jenerik ilaçların fiyatlarının belirlenmesindeki yöntemi açıklayan ve eczacı, depocu kar oranlarını belirleyen önemli bir kararname. Ancak bu zamana kadar neredeyse her yıl üzerinde oynama yapılan, ve bazen de içeriğindeki kararlar dikkate alınmayan, zamanında bakanlar kurulu, şimdi ise Cumhurbaşkanlığı kararları ile etkinliği de süreç içerisinde de azalan bir kararname.
İFK nin ilk olarak 1984 yılında yayınlandığını ve yayınlandıktan sonra 14 Şubat 2004 yılına kadar da çok değişmeden geldiğini görüyoruz.
1984 kararnamesinde eczacı kar oranı sabit %25 olarak belirlenmişti.
2001 yılında yapılan değişiklikle birlikte, ithal ilaçlar için %20 yerli ilaçlar için %25 oranında sabit karlılık belirlendi.
Ayrıca 1984 kararnamesi ile üreticiler o zaman %10 a kadar eczanelere ticari iskonto da verebiliyordu. %10 iskonto eczaneler için o kadar önemliydi ki, 2001 yılında dönemin Sağlık Bakanı rahmetli Osman Durmuş, ticari iskontonun kaldırılacağını açıkladıktan sonra 15 ve 16 Ocak 2002 tarihlerinde, Türkiye genelinde nöbetçi eczaneler hariç olmak üzere 22500 eczanenin neredeyse tamamı kepenklerini kapatarak bu karara tepki gösterdi. Eczacı örgütünün bu zamana kadar yaptığı en büyük örgütlü hareket büyük ölçüde de başarılı oldu ve %10 dan 0’a düşecek ticari iskontoların geneli %7 olarak uygulanmaya devam etti.
Ancak 2007 yılında bu sefer de ilaç firmaları 2004 yılındaki kararnameyi ve ekonomik krizi bahane ederek 2007 yılından itibaren ticari iskontoları süreç içerisinde kaldırdılar.
Ve eczaneler açısından ekonomik olarak geriye gidiş de 2007-2008 yıllarından itibaren daha da hızlandı.
İLAÇ FİYAT KARARNAMESİNİ İNCELEYELİM
İFK ile birlikte, bir ilacın fiyatını belirlemede, ilacın ithal mi, yerli mi olduğu, orijinal mi, eş değer mi olduğu, referans alınacak ülkelerde piyasada satışının olup olmadığı gibi kriterler dikkate alınmaya başlandı.
Ayrıca herhangi bir farmasötik şekli dünyada ilk defa pazara çıkan ilaçlar, kan ürünleri, radyo farmasötik ürünler, alerji ürünleri, biyobenzer ürünler, serumlar, fiyat değerlendirme komisyonu tarafından belirlenen aşılar gibi bazı ürünlerin, genele bakılmadan gerek görüldüğünde özel olarak fiyatlandırma yapılabilmesinin de önü açıldı.
Sağlık Bakanlığı ve TITCK nin koordinatörlüğünde, Hazine ve Maliye Bakanlığı, süreç içerisinde SGK temsilcilerinin katıldığı ve Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı’nın etkili olduğu, Fiyat Değerlendirme Komisyonu oluşturuldu.
Komisyon her yılın ilk 6 ayında ayda bir kez veya Sağlık Bakanlığının daveti üzerine toplanarak bazı ilaçların fiyatlarının artışına ya da indirimine karar vermeye, ayrıca genel ilaç fiyatlarını belirlemek için de her yılın ilk 45 günü içerisinde toplanarak ilaçların fiyatlandırılmasında kullanılacak Avro değerini ilan etmeye başladı.
Fiyat Değerlendirme Komisyonu ilaç fiyatları için aldığı karar, artış yönündeyse 5 gün, azalış yönündeyse 45 gün sonra yürürlüğe gireceği kararname ile resmileşti. Ancak özellikle fiyat düşüşlerinin 45 gün(Sonradan bu tarih 60 güne çıkarıldı) sonra gerçekleşmesi gerekirken kararnamenin onuncu maddesinde “Ürünün piyasada olmadığı durumda veya ilgili başvuru sahipleri tarafından eczane ve depo stok zararlarının karşılanacağının taahhüt edilmesi durumunda bu süre beklenilmez.” İbaresi nedeniyle 45 gün beklenmeden ilacın fiyatı geçerli olmaya başlandı. Ancak kararnamenin ilgili maddesi gerçek anlamda uygulanmadı ve ilaç fiyat düşüşlerinin tüm zararını maalesef eczacı üstlenmek zorunda kaldı.
REFERANS FİYAT UYGULAMASI
14 Şubat 2004 tarihinden itibaren hayatımıza giren referans fiyat uygulaması ile birlikte, Sağlık Bakanlığı tarafından uluslararası veri tabanlarından İlaç fiyatlarının diğer ülkelerde ne kadar olduğu düzenli olarak kontrol edildikten sonra, her yıl Avrupa birliği ülkeleri arasında Bakanlıkça belirlenen 5 ülke (Fransa, İtalya, İspanya, Portekiz ve Yunanistan), ilaç fiyatları için referans ülke olarak değerlendirilmeye başlandı. Ayrıca bu 5 ülkeden ilacın imalatçı satış fiyatı en ucuz olan 2 ülkedeki ürün fiyatları referans alınmaya başlanarak Avrupa'daki en ucuz ilaç fiyatı Avro kuru üzerinden tespit edildi.
Referans fiyat üzerinden de orijinal ürünün %90’ı, jenerik ürünün ise %70’i esas alınarak ucuzunda ucuzu bir fiyat belirlenerek ve üzerine de, depocu ve eczacı karı eklenerek bir ilacın Türkiye’deki satış fiyatı oluşturuldu.
Jenerik ürüne uygulanan %70 oranı da, 19.02.2019 tarihi itibariyle de, daha da düşürülerek %60 a kadar da indirildi. Hatta 2021 yılında ilaç fiyatlarına getirilen %20 zam sınırlaması ile birlikte yaklaşık %55 olarak uygulanmış oldu.
Biz eczacılar sağlık hizmetlerinin ücretsiz olmasını, ilacın da ucuz ve ulaşılabilir olmasını savunuyoruz. Ancak ülkemizde ilacın imalatçı satış fiyatının Avrupa'nın en ucuz ülkesine göre %40, kimi bazı ülkelere göre de %50 oranında ucuz olması ve ilaç fiyatlarının üzerindeki baskının da giderek artması nedeniyle, ilaç yokları ve yeni tedaviler için üretilen ilaçların ülkemize geç gelmesi gibi olumsuzluklar ile karşı karşıya kalıyoruz.
İFK NİN ECZANE KARLILIĞI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
14 Şubat 2004 tarihinden itibaren ilaçta eczacı karı aşağıdaki şekilde belirlendi.
İlacın depocuya satış fiyatı(imalatçı satış fiyatı) 10 tl ye kadar olan kısmı için için %25
10-50tl arası için %24
50-100tl kısmı için %23
100-200tl arası %16
200tl üstüne ise %10 olarak karlılık uygulanmaya başlandı
Böylelikle, ilacın ilk 10 liralık bölümüne %25,
10-50tl arasında olan 40tl lik bölüme %24,
50-100tl arasında olan 50tl lik bölüme %23 oranında eczacı karı uygulandı.
Fiyat Değerlendirme Komisyonu :
2007 yılına geldiğimizde, 22 Eylül 2007 tarihli Beşeri ürünlerin fiyatlandırılmasına dair tebliğ ile birlikte;
- 5. kademe ilaç karlılığı %10 dan %12 ye çıkarıldı.
- Fiyat değerlendirme komisyonuna Maliye Bakanlığı, Devlet planlama teşkilatı müsteşarlığı ve hazine müsteşarlığı temsilcilerine ek olarak Sosyal Güvenlik Kurumu da temsilci olarak bulunmaya başladı.
- SGK nın ilaç fiyatlarındaki hegemonyası da bu tebliğle birlikte artık daha da fazla hissedilmeye başlandı.
- İlaç fiyat düşüşü ve karlılığa ek olarak eczaneler için önemli bir etken olarak Kamu kurum iskontosu ortaya çıktı.
- Ve tebliğe göre bir ilacın fiyatında düşüş yapılacağı zaman ilacın piyasada olmadığı durumda veya firma tarafından eczane ve depo stok zararlarının karşılanacağının taahhüt edilmesi durumunda 60 gün süre beklenilmeden uygulama yapılabilmesinin önü açıldı.
Ancak bu taahhüt büyük oranda uygulanmadı ve 2007 yılından itibaren ilaç fiyatlarında ani alınan fiyat düşüşü kararları uygulanmaya başlandı ve bu düşüşlerin tüm zararını maalesef eczacı üstlenmek zorunda kaldı.
İlaçların satış fiyatlarındaki düşüş ve kamu kurum iskontosundaki artış dönemi birkaç ufak iyileştirme haricinde neredeyse 10 yıl sürdü.
İFK ya göre güncel Eczacı Kar oranı
17 Ocak 2009 tarihinden itibaren yapılan değişiklik sonucunda günümüzde eczacı kar oranları da şu şekilde oluştu.
İlacın depocuya satış fiyatı 100 tl ye kadar olan kısmı için %25
100-200tl arası %16
200 tl üstü ise %12 olarak belirlendi.
ECZANE KARLILIĞINDA AZALIŞ DÖNEMİ
İlaç fiyat düşüş döneminden sonra, 2017 yılından itibaren özellikle Avro kuruna bağlı olarak ilaç fiyatlarına yapılan zamlar nedeniyle kar oranları günümüze kadar her yıl azalarak gelmiştir.
İFK ye genel olarak baktığımızda Avro kuru dikkate alınmasına rağmen, eczane karlılığının belirlenmesinde Türk Lirasının baz alınması nedeniyle, eczacılar özellikle 2017 yılından itibaren sattığı ürün zam aldığı halde daha az kazanan bir meslek grubu olma yolunda hızla yol aldı ve almaya da devam ediyor.
İFK 2004 yılında yürürlüğe girdiğinde 4.5. kademe ilaçların toplam pazardaki oranı sadece %10 civarında iken bu oran günümüzde %40lara kadar çıkmış durumdadır. Ayrıca o zamanlar eczanelerin ilave olarak ticari iskontaları vardı ve firmaların ilaç satış şartları da günümüze göre çok daha iyi durumdaydı.
İFK nin olumsuz etkilerini anlamak için aslında zamanda çok geriye gitmeye de gerek yok. Sadece son 4 yılda, 2018 yılından günümüze 4.5. kademe ilaç kalem sayısında yaklaşık %50 oranında artış görüldü.
Eczacı kar oranlarında ise, 2004 yılından günümüze yaklaşık %30 oranında azalma görüldü.
Eczacı karındaki bu azalış Türkiye genelinde hesaplanmaya çalışılırsa yıllık kaybın milyar liraları bulacağı düşünülmektedir.
Ayrıca, eczanelerin kar oranlarının da azalmasına ek olarak eczane ilaç harcamalarının toplam ilaç harcamalarına oranının da %95 den %80 lere kadar gerilemesi nedeniyle ülkemizde ilaç pazarının eczacıların altından kaymaya başladığını göstermektedir.
Tüm bu sorunlara ek olarak, eczane giderlerinin de hızla artması ve kamu kurum iskontosu sorunsalı nedeniyle eczane hizmetlerinin sürdürülebilirliği ciddi ölçüde zorlaşmış durumdadır.
Düşük cirolu eczaneler, önceden de olduğu gibi günümüzde de ciddi ekonomik sıkıntılar ile uğraşmak zorunda kalmaktadır. Ayrıca, 4.5. kademe ilaçları daha fazla karşılayan yüksek cirolu eczanelerin karlılığının daha da azalması, yapılan işle orantılı olarak SGK iskontosunun artması, yüksek kira ve giderler, personel sayısının fazla olmasına ek olarak yardımcı veya ikinci eczacı çalıştırılması nedeniyle artık yüksek cirolu eczanelerin de ciddi ekonomik zorluklarla karşı karşıya kaldığı açıktır.
EN ÖNEMLİ SORUN=EKONOMİ
Bundan 20 yıl önce eczacıya en önemli sorununuz nedir diye sorduğunuzda eczacıların, deontolojik ve etik bozulmalardan, rekabetten ve bürokratik işlemlerden şikayetçi olduğunu görürdünüz.
Ancak; günümüzde eczacıların %60’ı kullandığı kredinin ödemesini yapmaya çalışıyorsa, %45i birden fazla kredi kullanmak zorunda kalıyorsa, %75inin eczane yerleri kira ise,
Üç personel çalıştıran ortalama bir eczanenin, aylık gideri; personel maaşları, kirası, telefon, internet, su, doğalgaz, yakıt, elektrik faturaları, muhasebe ödemesi, yemek, kırtasiye ve sigorta giderleri ile birlikte artık rahatlıkla aylık 30.000 TL yi geçiyorsa ve eczane karlılığı ile ilaç alım şartları da geçmişe göre ciddi oranda azaldıysa, eczacıya “bugün en büyük sorununuz nedir” diye sorduğunuzda size “ekonomi” diyecektir.
Eczacıya, “acil çözülmesini istediğiniz tek bir sorun söyleyin” dediğinizde size yine ilk olarak eczanelerin kar oranlarının artırılmasını isteyecektir.
Eczacılar açısından İlaç Fiyat kararnamesinin değiştirilmesi, işte bu nedenle bu kadar önemlidir.
İFK DEĞİŞTİRİLEBİLİR Mİ?
İlaç Fiyat Kararnamesinde değişiklik yapılması konusu meslek örgütümüzün sürekli gündeminde olan ve 2009 yılından beri değiştirilmesi için çaba sarf edilen bir konudur.
İFK de her değişiklik istendiğinde, ilgili kurumlar tarafından ülkemizde ilaca çok para harcandığı düşüncesi ile tasarruf yapılması gerektiği savunulmuştur. İlacın ucuz ve ulaşılabilir olması hepimizin isteği olmakla birlikte ülkemizin yıllık ilaç harcamasının yüksek olup olmadığı ise tartışmalı bir konudur.
Türkiye’de özellikle antibiyotikler gibi bazı ilaçlarda kutu bazında ilaç tüketimi ve sağlık merkezine müracaat sayısı OECD ülkelerine göre yüksek olsa da, toplam ya da kişi başına düşen ilaç harcamalarının tutarının yüksek olduğu tezi doğru değildir.
Türkiye, OECD ülkeleri içerisinde kişi başı kamu ilaç harcaması ve ilaç harcamaları toplamının gayri safi yurt içi hasıla içindeki payı sıralamasında sonlardadır. Türkiye’de serbest eczanelerin milli gelirdeki payı da süreç içerisinde %40 oranında azalmıştır. Benzer orandaki azalışı serbest eczane ilaç harcamalarının sağlık harcamaları içindeki payında da görüyoruz.
Kamu mali kaynaklarının daha etkin şekilde kullanılması herkesin ortak isteği olmakla birlikte ilacı bir sağlık unsuru olarak görmeden sadece mali bir unsur olarak görülmesi halk sağlığı açısından ciddi sorunlar yaratacaktır.
Gerek eczacıların ve sektörün ekonomik sıkıntıları, gerekse halk sağlığına olumsuz etkileri nedeniyle İlaç Fiyat Kararnamesinin amasız ve fakatsız olarak bir an önce değiştirilmesi gerekmektedir.
Özellikle 4.5. kademe ilaçlara uygulanan eczacı kar oranının artırılması, kademeler arası geçiş rakamlarının güncellenmesi ve avro güncellemesinin yılda bir yerine birkaç kez yapılması gerekmektedir.
İlacın tasarrufundan önce, bulunabilirliği ve halkımız tarafından ücretsiz olarak temininin daha önemli görülmesi için de bir zihniyet değişikliğine ihtiyaç olduğu da görünmektedir.
İlaç Fiyat Kararnamesinin değiştirilmesi konusunda sadece Sağlık Bakanlığı yerine, kararnameye etki eden Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı, SGK ve Hazine ve Maliye Bakanlığı ile görüşülmesi, ve değiştirilmesi için Meslek örgütümüz ile birlikte İFK den etkilenen kooperatif ve özel depolar ile ortak hareket edilmesi gerektiği de önem arz etmektedir.
180 yılı aşkın akademik bilgisi ile eczacılar ve 66 yıllık tecrübesi ile eczacı meslek örgütümüz, İlaç Fiyat Kararnamesini değiştirebilecek azim ve güce sahiptir.
Ecz. Alper PEHLİVANLI
TEB 33.Bölge Afyonkarahisar Eczacı Odası Başkanı
