Son 20 yıl, şirketlerin sağlık alanına hızlı biçimde girip alanı kendi çıkarlarına göre dönüştürmelerine tanık oldu. ABD'de nüfusun tamamının sağlık hizmetlerinden yararlanmasını sağlayacak bir sistem geliştirmek yerine, sağlık hizmetlerine erişebilmek gitgide sigorta şirketlerinin belirlediği bir sanayiye dönüşüyor. Artık hastalara ''müşteri'', hastane hizmetlerine de ''üretim hattı'' olarak bakılıyor. Klinik araştırmaların çoğu artık Ulusal Sağlık Kurumu'nca değil ilaç sanayince finanse ediliyor, önde gelen akademisyenlerin maaşları ilaç şirketlerince ödeniyor ve araştırma gündemini şirketler belirliyor. Hekimler ve hastalar, şifa gücü şüpheli pahalı ilaçları tükettirmeye yönelik (çoğu kez eğitim süsü verilmiş) yoğun ve incelikli reklam kampanyalarına maruz kalıyor. ''Piyasa mantığını'' sağlık alanına sokmak, sağlık harcamalarında umulan tasarrufu da getirmedi. ABD, sağlık harcamalarına en fazla para harcayan ülke olmasına rağmen, bir çok gösterge açısından dünya ülkeleri sıralamasında çok gerilerde kalmaya devam etmektedir, örneğin ortalama yaşam süresi beklentisi bakımından ancak 27. sırayı alabilmektedir.

Ne var ki, şirket mantığı rakipsiz değildir. Kötümserlik ve yılgınlığa kapılmak yerine, tıp ve kamu sağlığı alanındaki köklü ilerici eylem tarihini hatırlamamızda yarar var. Bu tarih (en azından) toplum, hastalık ve tıp arasındaki ilişkilerin ilk mütevazı incelemelerinin başladığı 19. yüzyılın başlarına dek uzanır. Bu incelemeler ve bu incelemelerden doğan tıbbi pratik, daha sonraları ''toplumsal tıp'' adıyla bilinecektir. ''Toplumsal tıp'' terimi, farklı toplumlara ve farklı toplumsal koşullara uygulanmasıyla zaman içinde değişik anlamlar kazanmışsa da, terimin arkasındaki bazı ortak ilkeler değişmemiştir:

1- Toplumsal ve ekonomik koşulların sağlık ve hastalık durumları ve tıp pratiği üzerinde büyük bir etkisi vardır.

2- Halkın sağlığı toplumsal ilgi gerektiren bir konudur.

3- Toplum gerek bireysel, gerek toplumsal araçlarla kamu sağlığını korumalı ve iyileştirmelidir.

Biz bu denemede yukarıdaki kavramların 19. yüzyıl Avrupa'sında ortaya çıkışını ve ardından Latin Amerika, Güney Afrika ile ABD'deki gelişmelerini araştıracağız. Böyle kısa bir denemeyle toplumsal tıpın kapsamlı bir tasvirinin yapılamayacağı biliyoruz. Bu denemeden maksadımız ve umudumuz, toplumsal tıp hakkındaki tarihsel deneyimin sağlık ve bakım alanında bugün karşı karşıya olduğumuz kimi sorunları daha iyi kavramamıza yardımcı olmasıdır.

Toplumsal ve Ekonomik Durumlar Sağlık ve Hastalığı Nasıl Etkiler?

Toplum ile sağlık arasındaki ilişkiye dikkat çeken ilk kişi o olmasa da, Alman hekim Rudolf Virchow pek çok kişi tarafından toplumsal tıbbın kurucusu sayılır. Virchow, özellikle hastalığın hücre düzeyinde nasıl işlediğinin anlaşılmasına yaptığı katkılarla 19. yüzyılın büyük patologlarından biriydi. Kendisi hastalıkların toplumsal kökeni hakkında da berrak bir kavrayışa sahipti. 1848 yılında, Berlin Kraliyet Hayır-Hasenat Hastanesinde görev yaptığı sırada Prusya eyaletinin Yukarı Silezya bölgesinde patlak veren tifüs salgınını araştırmıştı. Virchow, salgının yayılmasının ardında yoksulluk, eğitimsizlik ve demokrasinin yokluğu gibi toplumsal etmenler bulunduğunu gördü. Bu deneyim, onu toplumsal huzursuzluklar döneminde ortaya çıkan ''yapıntı salgınlar'' kavramını geliştirmeye yöneltti:

''Yapıntı salgınların... nedeni toplumdur. Bunlar yanlış bir kültürün ya da kültürün tüm sınıflar tarafından paylaşılamamasının ürünüdür. Politik ve toplumsal örgütlenmedeki bozuklukların ve aksaklıkların işaretidir, bu yüzden de esas olarak kültürün avantajlarından yararlanmaktan yoksun kalan toplumsal sınıfları etkiler''. (Aktaran G. Rosen, From Medical Police to Social Medicine içinde, [New York: Science History Publications, 1974]. AİDS salgınına baktığımızda, 19. yüzyılın ortasında söylenmiş bu sözler bir kehanet gibi görünecektir. Hastalığa yol açan HIV virüsünün yayılmasında toplumsal eşitsizlikler ve aksaklıklar birinci derecede rol oynamıştır.(5-6) Virüs kapmış Haitililerin kişisel hikayeleriyle arka plandaki daha geniş toplumsal yapı arasındaki bağ, Paul Farmer tarafından çarpıcı bir şekilde sergilenmiştir. Bundandır ki, AİDS ile mücadele bulaşıcı bir hastalığa karşı savaşmaktan ibaret kalmayıp, kadınların, çocukların, seks işçilerinin ve cinsel azınlıkların hakları için verilen bir mücadele biçimini almıştır.

AİDS ile mücadele, dünyanın en yoksul insanların bir kısmına tıbbi bakım sağlama mücadelesidir de. Burada, gerçekten kimileri için cennet, kimileri için cehennemden söz edebiliriz. AİDS'e yol açan virüsün belirlenmesi ve ona karşı etkin bir tedavinin geliştirilmesindeki hız, çağdaş biyotıbbın mucizelerinden biridir. AİDS, ABD'de iyileştirilebilir olmasa da tedavi edilebilir bir hastalıktır artık. Ancak, tedaviye ihtiyacı olan pek çok insanın bu tedaviden yararlanma olanağı bulamaması -modern tıbbın en karakteristik özelliklerinden biri- korkunç bir rezalettir. Hesaplamalara göre, acil olarak AİDS tedavisi görmesi gereken 6 milyon yoksul hastadan sadece 440 bini tedaviden yararlanabilmektedir. AİDS hastalarının çoğu neden öylesine çaresizce ihtiyaç duydukları tedaviden mahrum kalıyor? Bunun cevabı ilaçların pahalı olması değildir. AİDS tedavisinde kullanılan (bir kaç ilacın karışımından oluşan) ''kokteyl''in yıllık maliyeti 250 dolar (335 YTL) civarındadır. Ancak, ABD hükümeti yoksul ülkelerin eşdeğer ilaçları üretmesini ya da satın almasını engellemek için Dünya Ticaret Örgütü (DTÖ) aracılığıyla yıllardır büyük gayret göstermektedir. Eczacılık şirketlerinin ''fikri mülkiyet'' hakları kamu sağlığından önce gelmektedir.

Ne var ki, kurumsal tıp, hastalıkta toplumsal koşulların önemli rol oynadığı gerçeğini kabul etmekte geleneksel biçimde yavaş davranmıştır. 19. yüzyılın sonlarında patoloji ve mikrobiyolojide kaydedilen çarpıcı gelişmeler hastalığın toplumsal yönünü gölgede bırakmıştı. Ama, Aristo'nun dediği gibi, insanlar kendilerinde biyolojik olan ile toplumsal olanı ayrıştırılmaz bir şekilde birleştiren ''toplumsal hayvanlardır''. Rus filozofu Georgi Plehanov, kendine has keskin üslubuyla bu durumu vurgulamak için ''sindirim yasalarından'' yararlanmıştı:

''Mide, bir miktar yiyecekle dolar dolmaz, sindirimin genel yasalarına uygun bir şekilde işe koyulur. Ama, neden sizin midenize her gün leziz ve besleyici yiyecekler girerken benimkinin bir kuru lokmayı zar zor görebildiği sorusunun cevabını bu yasalara dayanarak verebilir miyiz? Bazıları tıka basa doyarken bazılarının açlıktan kırılmasının nedeni bu yasalardan yararlanarak açıklanabilir mi? Bu soruların cevabının başka bir alanda aranması, başka çeşitten yasaların işi olarak anlaşılması gerekli gibi görünüyor.(G. Plekhanov, The Development of the Monist View of History [New York: International Publishers, 1947])

Toplumsal tıbba karşı ilk merak, Avrupa'da tutulan sağlık istatistiklerinin hastalıklardan kaynaklanan ölüm oranlarının toplumsal sınıflar arasında büyük farklılıklar gösterdiğini ortaya koymasından kaynaklanmıştı. Sağlık ve hastalık ile zenginlik ve yoksulluk arasında doğrudan bir ilişki vardı. Ne yazık ki bu durum bugün de değişmemiştir ve sağlık eşitsizlikleri verimli bir inceleme ve eylem alanı olmaya devam etmektedir.

Halk Sağlığı Toplumsal Bir Mesele midir?

Zenginlerin yoksullardan daha sağlıklı olduğu gerçeğini açıklamak için farklı gerekçeler getirilmeye çalışılmıştır. Belki zenginler daha sağlıklı genlere sahiptir? Belki hayat tarzlarının farklılığı onları sağlıklı kılıyordur? Bir çok kişi de bu oransızlıkta bir toplumsal reform ya da devrim çağrısı gördü. Kendi adıyla bilinen Hodgkin lemfomasını ilk tanımlayan doktor olan Thomas Hodgkin ile İspanya İç Savaşı'nda Cumhuriyeti savunduktan sonra Çinli devrimcilere yardım ederken hayatını yitiren Kanadalı cerrah Norman Bethune, sayısız eylemci doktordan sadece ikisidir. Bir başka örnek, Virchow'un kendisidir. Ona göre, hastalıkların toplumsal nedenleri olduğu doğruysa, o zaman bu, siyasi sistemin suçudur. Bu düşüncesi doğrultusunda, 1848 Berlin ayaklanmasında barikatlarda dövüştü, ardından Berlin Belediye Meclisi üyesi olarak aktif siyasete katıldı, Alman İlerici Radikal Partisi'nin kurucuları arasında yer alarak Prusya ve Alman parlamentolarına girdi. 1848'in devrim günlerinde çıkardığı gazetesinde ''Tıp bir toplumsal bilimdir. Politika da geniş ölçekli tıptan başka bir şey değildir'' iddiasını savundu.

20. yüzyılda ise toplumsal tıbbın en etkin cephelerinden biri olarak Latin Amerika öne çıktı. Bu kıtada toplumsal tıbbın en önemli iki üyesi -Salvador Allende ile Che Guevara- doktor kimliklerinden çok siyasi önderlikleriyle tanınır.

Kamu sağlığı alanıda uzman bir doktor olarak Allende, 1930'lu yıllarda Şili'de sağlık bakanlığı yapmıştı. Şili'de hastalıkların ve sağlıksızlığın toplumsal kökenleri hakkında bir çalışma kaleme almıştı. ''La Realidad Medico-Social Chileña'' başlığını taşıyan bu çalışmasında, sağlık sorunlarına çözümün sadece tıbbi bakımdan değil, aynı zamanda insanlara daha iyi barınma, beslenme ve çalışma koşullarıyla daha temiz bir çevre sağlamaktan geçtiğini savundu. Virchow'u hatırlatan şu sözler de ona aittir: ''paçavralar içinde dolaşan ve insafsız bir sömürü altında çalışan perişan insanlara sağlık ve bilgi götürmek mümkün değildir''. Bu düşünceler sonunda, Şili'de demokratik yollarla iktidara gelen Halk Cephesi hükümetinin siyasi programında vücut bulacaktı. Allende, 1971 yılından ABD'nin düzenlediği hükümet darbesiyle öldürüldüğü 1973 yılına dek, bu hükümetin başında devlet başkanlığı görevini yürüttü.

Arjantinli doktor Che Guevara ise Küba'da Fidel Castro önderliğinde başlatılan devrimin zaferinden sonra iktisat bakanlığına getirildi. Virchow gibi Che de, politikayı geniş ölçekli tıp olarak görüyordu:

''Devrimin görevi -çocukları besleyip yetiştirmek görevi, orduyu eğitmek görevi, aylak ağaların topraklarını aynı topraklar üzerine Allahın her günü sefasını süremeden cefa çeken, ter dökenler arasında paylaştırma görevi- Küba'da başarılmış en büyük toplumsal tıp eseridir''.

Salvador Allende gibi Ernesto Che Guevara da, düşünceleri uğruna dövüşerek öldü.

Bu ölümlere rağmen, Latin Amerika'da toplumsal tıp gelişip yayılmaya devam etti. Latin Amerikan toplumsal tıbbı, hem kuramsal hem pratik alanda, sağlık ve toplum ilişkisini irdeleyen geniş bir eserler toplamı ortaya koydu. Bunu yaparken, vurguyu praksis, yani kuramla pratik arasında yakın bir ilişki kurmak gerekliliği üzerine yaptı. Sağlık emekçileri mahallelerde, sendikalarda, siyasi hareketlerde görev aldı. Bir çokları siyasi baskı karşısında ağır bedeller ödedi.

Latin Amerikan toplumsal tıbbı, tıp ve epidemoloji (tıbbın salgın hastalıkları inceleyen dalı-ç.n.) alanındaki hakim zihniyet karşısında da son derece eleştirel bir konum benimsedi. Hastalığa, başka şeylerle ilgisiz yalıtık bir durum ya da olay olarak bakmaktansa, ''sağlık-hastalık'' diyalektiğini vurguladılar. Bu kavram, normal ile hastalıklı olan arasında akışkan ve karmaşık bir ilişki bulunduğunu ifade eder. Söz konusu diyalektik, çok farklı hastalık kalıplarıyla, bu hastalıkların teşhis ve tedavisi için çok farklı tıbbi ideolojiler yaratan bir toplumsal yapının diyalektiğidir. Latin Amerikan toplumsal tıbbı, 1980'li yıllarda Orta Amerika'daki savaş karşıtı faaliyetleri desteklemek için kıtaya gelen Kuzey Amerikalıları etkiledi, bu etki özellikle ''özgürlük tıbbı'' hareketinin doğuşuna katkıda bulundu.

Maalesef, Latin Amerika toplumsal tıbbının eserleri İngilizce konuşan ülkeler için genellikle erişilemez kalmıştır. Bu üzücü durum, çeşitli önemli makalelerin bu yakınlarda İngilizceye çevrilmesi ve New Mexico Üniversitesi bünyesinden Latin Amerika toplumsal tıbbına adanmış bir web sitesinin kurulmasıyla bir ölçüde telafi edilmiştir.

Toplum, Gerek Bireysel Gerek Toplumsal Araçlarla Halk Sağlığını Geliştirmeli midir?

Daha demokratik ve daha az hiyerarşik sağlık bakım modellerine duyulan özlem sadece Latin Amerika'ya özgü değildir. Aslında, ''politika tıptır'' önermesi doğruysa, ''tıp politikadır'' önermesinin de doğru olacağı düşünülebilir. Klinik bakımının ne şekilde verileceği önemli siyasi tercihlerle belirlenir. Toplumsal kaygılara sahip hekimler, klinik pratiğinde değişik toplumsal değerlendirmeleri ifade etmenin yollarını aramaya başlamıştır. Bu arayışta en önemli şey, cemaat (topluluk) tıbbının gelişmesidir. Cemaat tıbbı, bir ölçüde Güney Afrikalı iki doktor olan Sidney ve Emily Kark'ın adlarıyla özdeşleşmiş bir harekettir. Güney Afrika'da siyasi ortamın özellikle elverişle olduğu 1940 yılırda Sidney ve Emily Kark, Natal eyaletinde (şimdiki adı KwaZulu/Natal) Pholela'da bir örnek bir sağlık birimi kurmakla görevlendirildiler. Bu sağlık merkezi Karklar başlangıçta ''bir toplumsal tıp uygulaması'' adını verdikleri ancak daha sonra ''cemaat-yönelimli temel bakım'' adını uygun gördükleri bir proje için deneme alanı olarak düşünülmüştü. Projenin kapsamı 1946 yılında genişletildi ve ''Durban Aile ve Cemaat Sağlığı Kurumu'' adını aldı. Kurum bünyesinde artık 8 sağlık merkezi bulunuyor ve büyük bir eğitim programı yürütülüyordu. Ne var ki, Güney Afrika'da siyasal iklimin değişmesiyle kurum 1959 yılında faaliyetlerine son vermek zorunda kaldı. Karklar sonunda İsrail'e taşındı ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)-İsrail Toplumsal Sağlık Projesi'nde görev aldı.

Cemaat-yönelimli temel sağlık bakımı modeli toplumsal tıp ilkelerine dayalı bir çok yeniliği içeriyordu. Planlaması ''cemaat teşhisi'' anlayışıyla başlamıştı. Epidemolojik bir araştırmaya dayanarak, Pholela'da en yaygın karşılaşılan 3 durumun ''kötü/yetersiz beslenme, bulaşıcı hastalıklar ve psiko-sosyal sorunlar'' olduğu belirlendi. Bu üçlü, hep birlikte bir ''cemaat semptomu'' oluşturuyordu. Bu teşhis, çocuklara süt dağıtılması ve gıda maddeleri yetiştirmek üzere cemaate ait ortak bir bahçe kurulması gibi alışmadık sağlık uygulamalarının geliştirilmesine yol açtı.

Klinik bakım, bir pratisyen doktor, bir hemşire ve (genellikle yerel cemaatin içinden seçilen) bir sağlık eğitmeninin sorumluluğundaydı. Ekip, oturanlarını çok yakından tanıdıkları bir mahallede hizmet veriyordu ve ''hastayı'' birey olarak değil bütün bir aile olarak ele alıyordu. Sağlık bakımının sürekliliği, ailelerle doktor ve hemşireleri arasında kişisel ilişkiler ve samimiyet kurulmasını sağlıyordu. Bu yönüyle, ekibin hastalarla ilişkisi, oturduğu mahalle ya da köyde hizmet veren eski aile doktorlarının ilişkisine benziyordu (S. L. Kark and G. W. Steuart, A Practice of Social Medicine [Edinburgh: E&S Livingstone Ltd., 1962]).

Ancak, geleneksek aile hekimlerinin aksine, sağlık ekibi, sistematik bir bakışla bireysel hastalarının durumunu daha geniş toplumsal bağlamı içinde ele alıyor ve hastalarında teşhis ettikleri rahatsızlıkların bulaşma ve yayılma olasılığını daima göz önünde bulunduruyordu.

ABD Ekonomik Fırsat Ofisi 1960 yılında ABD topraklarındaki ilk iki cemaat sağlığı merkezinin kuruluşunu finanse etti. Bunlardan birni Boston'un Columbia Point yarımadasında, öbürü Mississippi'deki Mound Bayou'da açıldı. Mond Bayou'daki merkezin kurucusu, Güney Afrika'da Karklar ile birlikte çalışmışlığı olan Jack Geiger idi. En sonunda Kongre de, ''ABD'deki 3. dünya'' denen nüfusun en yoksul ve güvencesiz kesimlerine sağlık hizmeti ulaştıracak cemaat sağlığı merkezleri kurulmasına yönelik ulusal ölçekli bir plan için gerekli kaynağı ayırdı. Bu program kapsamında kurulan merkezler faaliyetlerini bugüne kadar sürdürmüştür ve okuduğunuz bu makalenin yazarlarından ikisi (Matt Anderson ile Lanny Smith) bu merkezlerde hizmet vermektedir.

Cemaat sağlığı hareketinin dayandığı fikirlerden çoğu Dünya Sağlık Örgütü'nün 1978 Uluslararası Temel Bakım Konferansı sonunda yayımlanan ''Almaata Deklarasyonu''nda ifade edilmiştir. Deklarasyon, sağlığı ''sırf hastalık ya da rahatsızlığın yokluğu durumundan ibaret olmayıp, fiziksel, zihinsel ve toplumsal bakımlardan tam bir iyi olma durumu'' olarak tanımlayan DSÖ'nün bütüncül yaklaşımını onaylıyordu. ''Sağlıktaki mevcut eşitsizliğin'' kabul edilemez olduğuna işaret ederek devam ediyor ve halkın sağlık hizmetlerinin örgütlenip uygulanmasına katılma hakkı ile temel sağlık bakımının herkes için sağlanması gerekliliğini savunuyordu. Deklarasyon, hükümetlerin sağlık konusundaki sorumluluklarını vurgulayarak, 2000 yılına dek ''herkes için sağlık'' tutkulu talebiyle sona eriyordu. Ne yazık ki bu ilerici ve uzak görüşlü vizyonun yerine bugün neo-liberal gündem geçerlilik kazanmıştır. Bugün ''herkes için sağlık'' hedefini yerini ''Küresel AİDS, Verem ve Sıtma ile Savaş Fonu'' gibi (üstelik yeterli bütçe bile ayrılmayan) birbirinden kopuk, hastalıklara odaklanmış inisiyatiflere bırakmıştır. Gene de, Almaata Deklarasyonu'nda ifadesini bulan düşünceler, şimdi artık Halkın Sağlığı Hareketi adıyla örgütlenen geniş tabanlı uluslararası bir harekete itici güç sağlamaya devam etmiştir.

ABD'nin hastane temelli ilk Toplumsal Tıp Bölümü olan Montefiore Tıp Merkezi, Martin Cherkasky'nin başkanlığında 1950 yılında kurulmuştur.Merkezin başkanlığını Cherkasky'den sonra George Silver, onun ardından bu makalenin yazarlarından Victor Sidel üstlenmiştir. Aralarında bu makalenin yazarlarından ikisinin de bulunduğu (Matt Anderson ile Lanny Smith) Montefiore Ailevi ve Toplumsal Tıp Bölümü ile Albert Einstein Tıp Okulu'nun üyeleri toplumsal tıp hakkında bilgi veren ve ilgili diğer sitelerle bağlantılı olan bir web sitesi kurmuştur.

Toplumsal Tıp Bugünün Tıbbına Uygun mudur?

Malumu ilam etmek bazen de işe yarar. ABD'de sağlık alanına 20 yıldır damgasını vuran ''piyasa reformu'' bütün Amerikalılara karşılanabilir bir bedelle kaliteli sağlık hizmeti sağlayamamıştır ve sağlayacağı da yoktur. Kral çıplak. ABD yönetiminin Saddam Hüseyin'in olmayan kitle imha silahlarını aramak için harcadığı paranın çok küçük bir bölümüyle ihtiyacı olan tüm HIV taşıyıcılarının tedavileri karşılanabilirdi. Sorunun esası siyasidir.

Öyleyse, ne yapılabilir? Klinik çalışanları hastalarının yaşam öykülerini yakından bilir ve bu yüzden bu hastaların sorunlarının siyasi ve toplumsal boyutlarını kavramak için eşsiz bir konumdadır.

Virchow, az ve öz bir biçimde, hekimlerin yoksulların doğal savunucusu olduğunu ilan etmişti. Gerçekten, günümüz doktorlarının da bu çağrıya icabet ettiğinin örneklerini görüyoruz. Nobel Barış Ödülü'nün 1999 yılında Sınır Tanımayan Doktorlar örgütüne, 1985 yılında da Nükleer Savaşı Önlemek İçin Uluslararası Hekimleri Birliği'ne verilmesi bu yüzdendir.

Toplumsal tıbbın tarihini bilenler, ABD'nin sağlık sorunlarının sadece daha çok doktor, daha çok ilaç, Daha iyi kalite denetimi, daha çok bilgisayar, daha hızlı muayene... ile çözülmeyeceğini anlayacaktır. Tıbbın toplumsal rolü yeniden ve köktenci bir tarzda ele alınmalıdır. Tamamıyla toplumsal bir tıp arayışındaki ilerici doktorlar bu yola önderlik edebilir. Virchow'un Silezya'daki tifüs salgını için yazdığı reçete her zamankinden daha anlamlıdır:

''Demek ki, Yukarı Silezya'da gözümüzün önünde cereyan eden bu duruma benzer durumların gelecekte de ortaya çıkmasının nasıl engellenebileceği sorusunun mantıki cevabı çok kolay ve basittir: öz kızları olan özgürlük ve refahın eşliğinde, eğitim.'' (Aktaran G. A. Silver, "The Heroic Model in Medicine: Health Policy by Accolade," American Journal of Public Health 77, vol. 1 [1987] 82-88.)

Bu yazı Monthly Review dergisinin Ocak 2005 tarihli sayısından Sendika.Org için Ahmet Kırmızıgül tarafından çevrilmiştir.