GERİATRİK POPÜLASYONDA BESLENME İLE İLİŞKİLİ PROBLEMLER VE ÖNERİLER
.jpg)
Yaşlanma, azalan organ sistemi rezervleri ve zayıflamış homeostatik denge ile karakterizedir. Yaşlı erişkinler üzerine yapılan çalışmalardan elde edilen veriler, %71 oranında yaşlının beslenme açısından risk altında olduğunu veya yetersiz beslendiğini göstermektedir ki; kötü beslenme, artmış mortalite riski ile ilişkilidir.
Gastrointestinal sistemde yaşa bağlı birtakım değişiklikler meydana gelir. Yaşlanan enterik sinir sisteminin nörodejenerasyonu; disfaji, gastrointestinal reflü ve kabızlık gibi gastrointestinal semptomlara yol açabilir. Disfaji akut birinci inmeli veya parkinson hastalığı olan hastaların yaklaşık yarısında görülür. İnme, ağır artrit, el titremeleri ve demans, başkalarından beslenme yardımı için rutin ihtiyaçlara yol açabilir. Yaşla birlikte kolonik hareketlilik, kabızlığa yol açabilecek düz kas kasılmasını kontrol eden sinyal iletim yolları ve hücresel mekanizmalardan etkilenebilir.
Gastroözafagal reflü tedavisinde uzun süre ve sıklıkla kullanılan proton pompası inhibitörleri, baskılanmış asit salgılarına yol açar ve asit sekresyonlarındaki genel azalma, ince bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalmaya neden olur. Bakteriyel büyümenin, vücut ağırlığının düşmesi ve mikro besinlerin alımının azalması ile ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. Besin alımının bozulma nedenleri arasında iştah hissinde görev yapan nörotransmiterlerin etkilerinin azalmış olması da bulunmaktadır.
Artan yaşla birlikte bireylerin iştahı azalır ve yiyecek tüketimini reddederler üstelik daha erken doyarlar. Bununla birlikte, birçok yaşlı insanda enerji alımındaki azalma, enerji harcamalarındaki azalmadan daha büyüktür ve bu nedenle vücut ağırlığı kaybedilir. İştah ve enerjide bu fizyolojik yaşa bağlı azalma alımı “yaşlanma anoreksisi” olarak adlandırmıştır.
Yaşla birlikte, vücut yağı artar ve iskelet kası kaybı nedeniyle yağsız kütle azalır, 50 yaşın ardından on yılda 3 kg yağsız vücut kütlesi kaybı olur. Yağ artışının nedeni çok faktörlüdür; fiziksel aktivitenin, büyüme hormonu sekresyonunun, cinsel hormonların ve istirahat metabolik hızının azalması bu faktörlerin başlıcalarıdır.
Kaşeksi, "altta yatan hastalıkla ilişkili ve yağ kütlesi kaybı olan ya da olmayan kas kaybıyla karakterize karmaşık bir metabolik sendrom" olarak tanımlanmıştır. Anoreksi, inflamasyon, insülin direnci ve artmış kas protein yıkımı sık sık kaşeksi ile ilişkilidir. Altta yatan iltihaplanma ve katabolizmanın varlığı nedeniyle, kaşeksi genellikle beslenme müdahalesine karşı dirençlidir. Bu tür hastalıklar arasında kanser, son dönem böbrek hastalığı, kronik akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, romatoid artrit ve edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) bulunur. Kaşeksi gelişimi çok faktörlüdür ve bu nedenle tedavi, iştah açıcı bir farmakolojik ajan ve kas protein sentezini destekleyen bir ajanın kombinasyonunun kullanılması da dahil olmak üzere multimodal olmalıdır.
Yaşlılarda yaşa bağlı önemli bir fizyolojik değişim de sarkopeni olarak bilinen iskelet kası kütlesindeki bir azalmadır. Azalan fiziksel aktivite, egzersiz eksikliği kas hastalığına ve zamanla kas kaybına neden olduğundan önemli bir role sahiptir. Bununla birlikte, egzersiz eksikliği tek neden değildir ve hormonal, nöral ve sitokin aktivitelerinin de rol oynadığı düşünülmektedir. Artan sitokin aktivitesi, kasları parçalayan akut faz proteinlerinin seviyelerini arttırmaktadır. Merkezi sinir sistemi sarkopenide rol oynayabilir. Omurilikten nöron yitirilmesi de kas kaybına neden olur. İnme ve nöral hastalık nöron hücre ölümüne ve kas atrofisine yol açar.
Leptin, yağ hücrelerinin ürettiği bir hormondur. Asıl rolü enerji dengesini korumaktır. Düşük leptin, vücut yağ kaybını ve enerji alımına ihtiyaç olduğunu belirtirken, yüksek leptin seviyesi yeterli vücut yağını ve yiyecek alımına gerek olmadığını gösterir. Yaşlı insanlar daha yüksek leptin seviyelerine sahip olma eğilimindedir.
Birçok yaşlı insan kendi dişlerine sahip değildir. 65-74 yaş arası bireylerin %59’u protez kullanmaktadır. Kötü takma diş ve uygun olmayan takma dişler yedikleri yiyeceğin türünü ve miktarını sınırlayabilir. Çiğneme sorunları, sağlık durumunun kötü olması ve yaşam kalitesinin düşmesi ile ilişkilidir.
Depresyon yaşlılarda oldukça sık görülür. En sık rastlanan belirtileri arasında iştahsızlık ve kilo kaybı bulunmaktadır. Kilo kaybının depresyonlu yaşlıların %30 ila %36'sında görüldüğü belgelenmiştir. Demans hastalarında enerji alımı ile biliş düzeyi arasında ters bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Alzheimer’lı hastaların %50’si tanıdan 8 yıl sonra kendilerini besleyemez hale gelmektedir. Ayrıca Alzheimer’da yiyecek alımını etkileyebilecek koku alma değişiklikleri de meydana gelir.
Kendi başlarına yaşayan ve sosyal olarak izole olmuş yaşlı insanlar daha az yemek yeme eğilimindedir. Aynı kişilerin topluca yemek yenilen ortamlarda %50 daha fazla yemek yediği görülür. Aşağıdaki altı özelliğin iki veya daha fazlası, yetersiz enerji alımını göstermektedir.
Kilo kaybı, aşağıdaki parametrelerle klinik olarak anlamlı kabul edilir;
Kilo kaybının patolojik ve patolojik olmayan pek çok sebebi olabilir. Patolojik faktörler yaşla birlikte daha yaygın hale gelir ve çoğu neden tedavi edilebilir. Bu tedavi tıbbi, sosyal veya psikolojik olabilir.
Tıbbi nedenler arasında; kronik kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, malabsorpsiyon sendromları, disfaji, Helicobacter pylori, atrofik gastrit, diyabet tirotoksikozu, inme, Parkinson hastalığı, motor nöron hastalığı, zatürre, idrar yolu enfeksiyonu, kötücül hastalık, artrit, alkolizm, diş kaybı ve ilaçlar sayılabilir. Psikolojik nedenler arasında; delirium, demans, Alzheimer hastalığı, depresyon, kaygı ve alkolizm bulunmaktadır. Sosyal sebepler olarak ise; yoksulluk, izole yaşam, yemek alışverişi yapmamak, yemek hazırlamamak ve yemek pişirmemekten bahsedilebilir.
Malnutrisyon
Beslenmenin içerik veya miktar açısından yetersiz olması sonucunda, vücudun gereksinimlerine karşın, sağlanan enerji ve besin öğelerinin yetersiz kalmasından kaynaklanan klinik durum malnutrisyon olarak adlandırılmaktadır.
Malnutrisyon; fonksiyonel durumun azalması ile ilişkilidir, bozulmuş kas fonksiyonu, azalmış kemik kütlesi, immün fonksiyon bozukluğu, anemi, azalmış bilişsel fonksiyon, zayıf yara iyileşmesi, ameliyattan sonra iyileşmenin gecikmesi, daha yüksek hastaneye geri yatış ve ölüm oranları ile ilişkilidir. Etiyolojisi ise çok faktörlüdür.
Ağırlık Kaybının Değerlendirilmesi
Klinik olarak önemli kilo kaybı için yaygın olarak kabul edilen bir tanım, 6 ila 12 ay boyunca toplam vücut ağırlığının %4-5'inin kaybıdır. İstenmeyen kilo kaybı, hastanın başlangıçta fazla kilolu olup olmamasına bakılmaksızın klinik endişeye yol açmalıdır.
İlk değerlendirme yapılırken kilo kaybı belgelenmelidir. Bireyin iştah durumu, diyet miktarı ve içeriği gözlenmelidir. Açlık ve tokluk hissinde bir değişiklik olup olmadığını belirlemek klinik olarak açıklayıcı bilgi sağlar. Hastalar; iştahları, günlük alışkanlıklarına göre diyet alımları, günlük tükettikleri öğün sayısı, porsiyon büyüklükleri, öğün aralarındaki atıştırmalıklar, öğünleri sırasında kendilerini tam olarak tok hissettikleri zaman ve ne zaman yemek istedikleri konusunda sorgulanmalıdır.
Fizik muayene ve uygun laboratuvar testleri değerlendirilmelidir. Temel olarak, glikoz ve elektrolitler, tiroid uyarıcı hormon (TSH), tam kan sayımı (CBC) ve C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), serum albümin, karaciğer fonksiyon testleri ve LDH’yi içerecek şekilde, metabolik veya enflamatuar hastalığın kanıtları için laboratuar testlerinin değerlendirilmesi önerilmektedir. Abdominal ultrason da tanı açısından değerlidir.
Altta yatan hastalık şüphesi varsa, buna yönelik tanı testleri de değerlendirmelere eklenmelidir. Kilo kaybı olan yaşlıların üçte birinden fazlasına nihayetinde malignite tanısı konulduğu göz önünde bulundurulmalıdır.
Klinik değerlendirme
Çok sayıda klinik bulgular beslenme yetersizliğini göstermektedir. Genel izlenim bu kişilerin kuru pul pul bir cilde ve zayıf yara iyileşmesine sahip, ince bireyler olduğudur. Saçlar incedir ve tırnaklar kaşık şeklini almıştır. Hastalar kemik, eklem ağrısı ve ödemden şikâyet ederler. Spesifik beslenme yetersizlikleri spesifik klinik bulgularla ilişkilidir.
Geriatrik Popülasyon İçin Beslenme Önerileri
İnsanların ihtiyacı olan bu besin öğeleri; proteinler, yağlar, karbonhidratlar, su, vitaminler ve mineraller olarak gruplandırılmaktadır.
Yaşlılıkta Protein Gereksinimi
Vücut organlarının yapıtaşıdır. Hücre yenilenmesi, Vücudun dış etkilere karşı korunması, bağışıklık sisteminin güçlenerek hastalıklara karşı direnç gelişmesi, düşme, incinme ve kırıklarda hızlı iyileşmenin sağlanması, kas dokusunun korunması ve güçlenmesi için protein gereklidir. Protein vücuda enerji de sağlar. Bir gram protein 4 kalori verir. Karbonhidrat ve yağın az alınması durumunda protein enerji için kullanılır. Bu istenmeyen bir durumdur. Çünkü protein enerji olarak kullanıldığında vücuttaki asıl görevlerini yerine getiremez.
Enfeksiyon, ameliyat, yaralanma ve kırık gibi sağlık problemleri protein ihtiyacını artırır. Ayrıca yaşla birlikte azalan bağışıklık sistemi fonksiyonları da göz önüne alındığında, beden ağırlığının kilosu başına 1 gram protein günlük gereksinimi karşılayabilir. Buna göre 70 kg ağırlığındaki bir bireyin günlük protein gereksinmesi: 70 X 1 = 70 gramdır. Kronik böbrek hastalığı gibi protein alımının kısıtlanması gereken durumlarda günlük alınması gereken miktar hastalığın durumuna göre uzmanlarca belirlenmelidir.
Yaşlılıkta Karbonhidrat Gereksinimi
Vücudun enerji ihtiyacının büyük bir kısmını sağlar (1 gram karbonhidrat 4 kalori verir). Kalın barsakların çalışmasını artırarak kabızlığı önler. Beyin fonksiyonlarının yerine getirilmesine yardımcı olur. İhtiyaçtan az alındığında ya da şeker hastalığında olduğu gibi vücutta kullanılamadığında, enerji kaynağı olarak proteinler ve yağlar kullanılır. Bu durumda kanı asit yapan maddelerin miktarı artar ve vücudun çalışma düzeni bozulur. Günlük alınan enerjinin yaklaşık %60’ı karbonhidratlardan karşılanmalıdır.
Ancak gereksinimden fazla alınan karbonhidratlar yağa çevrilerek şişmanlığa neden olurlar. Karbonhidratların en çok bulunduğu tahıllar ve mamulleri, kurubaklagiller, sebze ve meyveler karbonhidratın yanı sıra protein, vitamin, mineral gibi diğer besin öğelerini de sağlarlar. Halbuki şeker ve nişasta sadece karbonhidrattır ve fazla tüketildiklerinde kan şekerinin hızlı yükselmesine neden olarak şeker hastalığına zemin hazırlar, daha kolay yağa çevrilerek şişmanlığa yol açarlar. Bu nedenle, şekerli ve nişastalı besinler aşırı miktarlarda tüketilmemeli, karbonhidrat kaynağı olarak tahıllar, kepeği ayrılmamış tahıl unları, sebze ve meyvelerin tüketimine ağırlık verilmelidir.
Yaşlılıkta Yağ Gereksinimi
Vücudun enerji kaynağıdır. (1 gram yağ 9 kalori verir). Yağda eriyen A, D, E ve K vitaminlerinin vücuda alınması ve kullanılmasını sağlar. Vücudun çalışmasını sağlayan bazı hormonların yapımında gereklidir. İhtiyaçtan fazla alındığında depolanarak yetersizlik durumunda vücuda enerji sağlar. Vücutta yapılamayan elzem yağ asitleri omega 3 ve omega 6 kalp hastalığı riskini azaltır, bağışıklık sistemini güçlendirir, depresyondan korur. Günlük alınan enerjinin %25’i yağlardan sağlanmalıdır. Balıkta bulunan omega 3 yağı hariç hayvansal besinlerde bulunan yağlar insan vücudunda üretilebilirken, bitkisel besinlerde bulunan yağlar üretilemez ve vücuttaki fonksiyonları nedeniyle de mutlaka besinlerle yeterli miktarlarda alınmaları gerekir.
Hastalık nedeni ile herhangi bir kısıtlama yoksa, günlük yağ olarak tüketilmesi gereken miktar yaklaşık 35-40 gramdır. Bu miktarın yarısının bitkisel sıvı yağlardan, yarısının da zeytinyağından temin edilmesi uygundur. Çok fazla yağ tüketimi, şişmanlık, kanser ve kalp-damar hastalıklarına neden olabileceği için aşırı tüketimden kaçınılmalıdır. Etle hazırlanan yemeklere yağ ilave edilmemesi, tavuk, hindi gibi etlerin derilerinin yenmemesi ile diyetle alınan yağ miktarı azaltılabilir. Yaşlılık döneminde sık görülen yüksek tansiyon, yüksek kolesterol, kalp ve damar hastalıklarından korunmak için diyetle alınan margarin, tereyağı, kuyruk yağı gibi katı yağların tüketilmemesi gerekmektedir. Özellikle margarinler, sağlığa zararları nedeni ile kullanılmamalıdır. Hayvansal besinlerin tümünde ve bazı bitkisel besinlerin doğal bileşiminde de yağ olduğu için yemeklerde bitkisel sıvı yağların, özellikle de zeytinyağının tüketilmesi daha sağlıklıdır.
Yaşlılıkta Vitamin ve Mineral Gereksinimi
Vitamin ve mineraller; bağışıklık sistemini güçlendirerek hastalıklara karşı direnç oluşturma, kemik ve diş sağlığının korunması ve kemik erimesinin (osteoporoz) engellenmesi, göz sağlığının korunması, deri sağlığının korunması, kan yapımı, yüksek tansiyonun önlenmesi, şeker hastalığından korunma, kalp-damar hastalıkları için risk oluşturan kan kolesterolünü düşürme, kalp-damar hastalıklarından korunma, beyin fonksiyonlarını güçlendirme, unutkanlık, bunama, depresyon gibi sorunları önleme ve kasların güçlenmesi gibi durumlarda rol oynarlar.
Bazı vitamin ve minerallerin gereksinimden fazla alınması zehirlenmelere neden olabileceği için vitamin ve mineral destekleri (diyete ek olarak tablet, şurup vb. şekillerde alınanlar), yalnızca diyetisyen ya da hekimin önerisi ile alınmalı, zorunluluk olmadıkça ihtiyaç doğal kaynaklar olan besinlerden sağlanmalıdır. Bu nedenle vitamin ve minerallerin (D vitamini hariç) diyetle sağlanması, vücuttaki fonksiyonları açısından daha yararlıdır.
B Vitamini eksikliği, 60 yaş üstü bireylerin %25'inde görülür. Serum B12 düzeyi düşük olan bazı kişiler, sonuçta ortaya çıkan nörolojik, psikolojik ya da hematolojik hastalıklar nedeniyle aslında eksiklik yaşayabilirler. Teşhis için, B12 eksikliği ile yükselmiş olan metil malonik asidin ölçülmesi de gerekebilir. B12 Vitaminindeki eksiklik; makrositik anemiye, omuriliğin subakut kombine dejenerasyonuna, nöropatilere, ataksi, glossit ve demansa neden olabilir. Ayrıca kardiyovasküler hastalık riskini artıran yüksek homosistein seviyelerine de yol açmaktadır. Azalmış kemik yoğunluğu ve artmış kalça kırığı oranı ile de ilişkilidir.
Yaşlılarda atrofik gastrit ve anemi; B12 vitamini eksikliğinin en sık nedenleridir. Daha az yaygın nedenleri, belli bir süre boyunca (10 ila 30 yıl) sıkı bir vejetaryen diyet veya gastrektomi ya da illeostomi sonrası yetersiz emilimdir. B12 eksikliği olan hastalar genellikle oral B12 ile tedavi edilebilir ve gıdalarda B12 alımını arttırmaktan faydalanabilir. B12 malabsorpsiyonu yaşlı yetişkinlerde yaygın olduğundan, B12 vitamini eksikliğinin sinir sistemi üzerinde potansiyel olarak önemli etkileri olması nedeniyle, 51 yaşından küçükler B12 vitamini içeren takviyeler almalı veya takviye edilmiş gıda ürünleri yemelidir. Günlük olarak 10 ila 15 mcg'lik bir alım yapılmasını savunmak doğrudur.
Besin kobalamin malabsorpsiyonuna bağlı B12 eksikliği için, günde 1000 mcg oral kristal siyanokobalamin ile devam eden terapi, serum B12 seviyelerini düzeltebilir ve yeterli hematolojik tepkiler verebilir.
Yaşlıların %4-50'sinde folat eksikliği bildirilmiştir. Makrositik anemiye ve artmış homosistein seviyesine neden olur ve kolorektal kanser, muhtemelen rahim ağzı kanseri ve bilişsel bozulma ve depresyon riski ile ilişkilidir. Asıl sebep diyet yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Diğer nedenler; ilaçlar (örneğin metotreksat) ve aşırı alkol tüketimidir.
Tüm yetişkinler için D vitamininin diyetteki payının arttırılması teşvik edilmelidir. Azalan D vitamini diyet tüketimi, gastrointestinal hastalıklardan ve böbrek fonksiyonlarındaki bozukluklardan kaynaklanabilir. D vitamini eksikliği osteomalazi, raşitizm ve miyopatiye yol açar. Kemik dansitesinin düşmesi, hareket kabiliyetinin azalması, düşme riskinin artması ve muhtemelen tip 1 diyabet, kardiyovasküler hastalık ve romatoid artrit gelişimi için artmış risk ile ilişkilidir. Güneş ışığına maruz kalmanın azalması ve cildin incelmesi nedeniyle yaşlılarda diyet gereksinimi yüksektir. 70 yaşından büyük yetişkinler için D vitamininin önerilen günlük alınması gereken miktar (RDA) 600 IU'dur,71 yaşından sonra 800 IU'ya çıkmaktadır. Bazı bireyler daha yüksek dozlara ihtiyaç duyabilir.
Kalsiyumdan yararlanım yaştan kuvvetle etkilenir. Gastrointestinal sistemden kalsiyum emiliminin etkinliği her iki cinsiyette de 60 yaşından sonra önemli ölçüde azalır. 70 ila 90 yaşları arasındaki bireyler, genç yetişkinlerden yaklaşık üçte bir oranında daha az kalsiyum emer. Kalsiyum eksikliğinin kortikal kemik kaybı üzerindeki etkisi göz önüne alındığında, kalsiyum için 51 yaşından küçüklerde yeterli alım referans değeri 800'den 1200 mg/gün'e yükseltilmiştir.
Yaşlı insanlar A vitaminini iyi metabolize edemezler ve hipervitaminoza eğilimlidirler bu sebeple takviyesi önerilmez.
Sağlıklı bir yaşlanma sürecinde çinko, selenyum, krom, bakır ve mangan ihtiyacı dikkate değer düzeylerde değişmez.
Multivitamin Takviyesi
Multivitamin desteğinin rutin bir şekilde yapılması gerekip gerekmediği konusunda tartışma ve kafa karışıklıkları devam etmektedir. Birçok yaşlı yetişkin multivitamin takviyesi kullanır. Bazı mikro besinlerin önerilen alımlarını elde etmelerine yardımcı olmak için daha fazla risk altında olan yaşlı yetişkinlere multivitamin desteği önerilmiştir. 2006 Ulusal Sağlık Enstitüleri Konsensus Konferansı, genel olarak Amerika Birleşik Devletleri nüfusu için kronik hastalığı önlemek adına multivitaminlerin kullanımını önerme konusunda kanıtları yetersiz bulmuştur.
Yaşlıkta Su Gereksinimi/ Sıvı ve elektrolit düzenleme
Yenilen besinlerin sindirimi, emilimi, taşınması, hücrelerin, dokuların, organların çalışması, vücut ısısının denetimi, eklemlerin kayganlığı, zararlı atık maddelerin vücuttan atılması su sayesinde olur.
Yetişkinlik döneminde vücudun %60’ı su iken, yaşlılıkta bu oran %50’ye düşer. Vücut suyunun azalması risk yaratabilir. Normalde vücuttan su kaybının artması ile susama duygusu gelişir ve kaybedilen su geri alınır. Vücuttan her gün yaklaşık 2.5 litre (15-20 su bardağı kadar) su atılır. İdrar, ter, dışkı ve solunum yoluyla her gün vücuttan atılan bu suyun yerine konulması gerekir. Vücudun ihtiyacı olan su; besinlerle, su ve diğer içeceklerle ve metabolizma sonucu oluşan su ile karşılanır.
Yaşlı insanlar fizyolojik böbrek yetmezliği ve susuzluk algısındaki değişiklikler nedeniyle sıvı ve elektrolit dengesi ile ilgili problemler geliştirmeye daha yatkındır. Bu bozulmuş sıvı ve elektrolit dengesi; azalmış glomerüler filtrasyon hızı, idrar konsantrasyonunun azalması, daha az etkili sodyum koruma kapasitesi, su yükünün azalması ve susuzluk hissinin değişmesi gibi çeşitli faktörlerden kaynaklanmaktadır. Diüretikler gibi ilaçların, susuzluğu değiştirerek veya diürezi tetikleyerek sebep oldukları etkiler dehidrasyona neden olur.
Sıcak havalarda, fazla fiziksel aktivite yapıldığında, fazla proteinli ve tuzlu besinler tüketildiğinde, ateşli hastalıklarda, ishalde vücuttan su kaybı artar. Bu durumlarda tüketilen su ve sıvı miktarının artırılması gerekir. Yaşlılık döneminde günde en az 8-10 bardak (1500 mililitre) su tüketilmelidir.
Yaşlılıkta Posa Gereksinimi
Barsak hareketlerinin artırılması ve kabızlığın önlenmesi; kan şekerinin düzenlenmesi ve şeker hastalığından korunma, kan kolesterolünün düşürülmesi ve buna bağlı olarak kalp-damar hastalıklarının önlenmesi, obeziteden ve barsak kanserinden korunma posaların vücuttaki en mühim işlevleri olarak sayılabilir.
Günlük 25-30 gram posa tüketimi yeterlidir. Bu miktar tüketilen sebze ve meyve miktarının artırılması, kurubaklagil tüketimi ve kepekli tahıl ürünlerinin tüketimi (yulaf, çavdar, bulgur, kepekli ekmek) ile sağlanabilir.
KAYNAKLAR
Aksoydan, E. (2012). Yaşlilik ve beslenme.
Article, R., Naik, N. R., & Sahu, S. K. (n.d.). Diet Guideline for Geriatric Patient :, 02(04).
Ritchie, C., & Lipman, T. O. (2014). Geriatric nutrition : Nutritional issues in older adults
Geriatric nutrition : Nutritional issues in older adults. Uptodate.Com, (table 1), 1–26.
Ecz. Dyt. Neda TANER
