İLAÇ KULLANIM RAPORU
………………………. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ MESUL MÜDÜRLÜĞÜ
|
Hastanın Adı Soyadı: |
Muayene Tarihi: |
|
T.C. Kimlik Numarası: |
Bilgi İşlem No: |
|
Sosyal Güvencesi/ Kurumu: |
Poliklinik: |
|
Sicil No: |
Protokol Defter No: |
TANI(LAR)*:
* Tebliğ eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesine (Ek–2) uygun olmayan tanı ve ilaç eşleşmelerinde hastaya reçete edilen ilaçlar, katkı payından muaf olmayacaktır.
İLAÇLAR**:
** İlaçların etken madde ismi yazılacaktır.
|
Hekim-Kaşe-İmza |
Başhekim-Mühür-İmza |
