DR. ERGÜN DEMİR-DR. GÜRAY KILIÇ
Herkes için zorunlu olan Genel Sağlık Sigortası (GSS), katkı-katılım payları, ilave ücret yetmedi; şimdi de tamamlayıcı sigorta adıyla eşitsizlikleri daha da artıracak olan yeni bir ek ödeme düzenlemesi getirildi. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) bütçesinden özel sağlık kuruluşlarına, üniversite hastanelerinden daha yüksek miktarda aktarılan kaynaklar ve hastalardan alınan ölçüsü belirsiz paralar yetmedi. Özel sağlık kuruluşları ek sağlık kasko vergisiyle yeni bir kaynağa daha kavuşmuş oldular.
SGK, 28 Haziran 2012’de tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasının tanım, kapsam ve uygulamalarıyla ilgili olarak bir genelge (2012/25) yayımladı. Bu genelgeyle GSS primlerinin tüm sağlık hizmetlerine erişmek için yeterli olamayacağı ve “istisnai hizmetler” olarak tanımlanan ve kapsam dışı bırakılacak olan hizmetleri içeren paketin giderek genişleyeceği SGK tarafından kabul edilmiş olmaktadır. Bu tür hizmetlere ulaşabilmek ve A grubu hastanelerden yararlanabilmek için, ödeyebilenden “tamamlayıcı sağlık sigortası” primi adı altında ek bir vergi talep edilmektedir. Sigorta yaptıranlar, araç kasko sigortasında olduğu gibi eğer sağlık hizmetini kullanmazlarsa da ‘hasarsızlık indiriminden’ yararlanacaklar!
5510 Sayılı SSGSS Kanunu Madde 98’de; yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esasların Kurumun uygunluk görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirleneceği belirtilmektedir.
Bu madde’ye bağlı olarak yayımlanan Genelgede "tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası", SGK tarafından kapsama alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık sigortalısı tarafından ilave ücret ödemesi gerektiren sağlık hizmetlerinin, özel sağlık sigorta aracılığıyla sigorta kapsamına alınması olarak tanımlanmaktadır. Ancak Genelge’de sağlık hizmetlerinden yararlanan genel sağlık sigortalıların hizmeti aldıkları anda prime ek olarak ödemekle yükümlü oldukları katkı-katılım paylarının özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamayacağı hükmü de getirilmektedir.
Sağlık hizmet sunucusuyla sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası konusu yapılabilecek bedeller;
-Kurumca finansmanı sağlanmayan “istisnai” sağlık hizmetlerine ait bedeller,
-İlave ücret tutarları,
-Otelcilik hizmeti gibi hastalardan alınabilecek tutarlar,
-Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar.
Yapılacak iş ve işlemler özel sigorta şirketlerine prim ödemek suretiyle özel sağlık sigortası poliçesi satın alanlar için uygulanacaktır.
Tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;
1-Kurumun 63. maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar kuruma,
2-63. maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar ilgili özel sağlık sigortası şirketine,
3-Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmetine ait bedeller, hastaya fatura edilecektir,
4-Hasta katılım payları ise hiç bir şekilde teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecektir.
5510 sayılı kanun madde 64’te; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri şöyle sınıflandırılmıştır:
-Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmetiyle estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri,
-Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben hizmeti kabul edilmeyen sağlık hizmetleri,
-Yabancı ülke yurttaşlarının genel sağlık sigortalı olduğu tarihten önce mevcut kronik hastalıkları
Görüldüğü gibi tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası, genelgede ifade edildiği gibi sadece kapsam dışı olan estetik amaçlı sağlık hizmetleri üzerine kurgulanmamış, SGK tarafından temel teminat paketinin daraltılmasıyla paket dışına çıkarılacak olan sağlık hizmetleri ve kurumca finansmanı sağlanmayan ve kısmen karşılanan sağlık hizmetleri üzerine kurgulanmıştır.
Özetle bu uygulamayla SGK tarafından karşılanmayan (estetik ameliyatlar) veya SGK tarafından sağlık hizmeti olarak sigortalılara verilmeyen sağlık hizmetlerini almak isteyenler, GSS öncesi dönemde olduğu gibi özel sigorta şirketine poliçenin kapsamına göre miktarı değişecek olan bir prim bedeliyle bu hizmetleri alabileceklerdir. Ayrıca yine prim miktarı artırılarak özel hastanelere ödenen ilave (fark) ücretler ve kamu/özel hastanelerine ödediğimiz özel yatak ücretleri de poliçe kapsamına alınarak özel sağlık sigortasına sigorta ettirilebilecektir. Bunun için özel sağlık sigortaları “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası” poliçesi hazırlayıp isteyenlere satacak; içerdiği teminat paketlerini de ilan edeceklerdir. Tamamlayıcı sağlık sigortası, muayene ücretlerinden, protez ve ortezlerden ve ilaçlardan alınan katılım paylarını hiç bir şekilde içermeyecektir.
5510 sayılı kanun madde 63; finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresini tanımlamıştır:
Kurum (SGK), finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığı’nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.
Görüldüğü gibi kanunda bir hayli geniş olarak tanımlanmış olan katılım paylarında artış ve temel teminat paketini gerektiğinde daraltmak tamamen SGK yetkisine bırakılmış durumdadır
ŞAPKA DÜŞTÜ…KEL GÖZÜKTÜ
Genel Sağlık Sigortası Asgari Sağlık Sigortasına dönüştürülüyor!
Sağlık hizmetlerine ulaşabilmek için GSS’li olmanın yeterli olmayacağı, GSS’nin aslında sadece bir asgari sağlık sigortası sağlayacağı, kapsamı genişletebilmek için zorunlu GSS primi ödeyen yurttaşların, ayrıca ek bir sağlık vergisi anlamına gelen tamamlayıcı sigorta primini de özel sigorta şirketine yatırması gerekecektir. Yani SGK sağlık giderlerinin belirli bir miktara kadar olanını karşılayacak, dileyenler de SGK’nın karşılamadığı hizmetler için özel sigorta yaptıracaklardır.
Böylece GSS hastaların ihtiyaç duyduğu bütün sağlık hizmetlerini kapsamayacaktır. Temel teminat paketi içinde yer almayan sağlık hizmetleri için yurttaşların ceplerinden para ödemeleri gerekecektir. Bazı sağlık hizmetleri temel teminat paketi içinde yer alsa dahi SGK tarafından kısmen ödenecektir, kalan kısmını ise yurttaş cebinden ödeyecektir.
Artık sağlık hizmetlerine gereksinimi olanlar değil, parası olup ‘kasko’ sigortası yaptıranlar ulaşabilecektir!
Araba aldığınızda trafik sigortası yaptırmadan trafiğe çıkamadığınız gibi; zorunlu GSS’ye de prim ödemezseniz sağlık kuruluşundan içeri giremeyeceksiniz. Üstelik sağlık kurumlarına giremediğiniz gibi o ana kadar birikmiş olan tüm prim borçlarını da ödemeniz gerekmektedir. Arabanız yeni ve pahalı ise kazalara karşı kasko sigortası yaptırdığınızda hasar durumunda tüm masraflar karşılanabilmektedir. Benzer şekilde özel sağlık kuruluşları ve özel sigorta şirketleri de insanların hastalıkları üzerinden sağlık kaskosu yaptırmaya çalışarak yurttaştan alacağı parayı garanti etmek istemektedir. Parası olup kasko primini yatıranlar A tipi özel hastaneler ile A tipi kamu hastane birliklerine gidecek; parası olmayanlar ve böylece kasko yaptıramayanlar da ancak “E tipi” hastanelere gidebileceklerdir. Bu “Alta kalanın canı çıksın!” ifadesinin en gerçekçi hali olacaktır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası kim (ler) için öngörülmektedir?
Hiç kuşkusuz özel sigorta şirketleri ve özel hastane patronları içindir. Devlet destekli, müşteri garantili, paralar güvenceli, ödemeler sabit süreli... Serbest piyasa ekonomisi için tatlı bir rüya.
Garibana ne mi olacak….Fakir fukaranın canı cehenneme…!
Kimler en çok mağdur olacaktır; özel sigorta şirketlerinin yaşlılar, doğumsal ya da sonradan edinilmiş kronik hastalığı olanları sigorta kapsamına almaktan kaçındıkları, çok para istedikleri bilinmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortası en çok yoksulları, yaşlıları ve kronik hastalığı olanları mağdur edecektir. Bu gruptakiler sağlık hizmetine gerektiği gibi erişip yararlanamayacaklardır.
Dünya örneklerinden de bilindiği gibi özel hastaneler her zaman pastanın kremasını sıyırmayı tercih ederler. Kâr oranı düşük, külfetli, zahmetli tıbbi işlemlerden kaçınırlar. Kronik, riskli yoksul hastaları kabul etmemek için ellerinden gelen yaparlar. Mümkün olduğunca basit, hızlı, kazançlı işlemleri ve varlıklı müşterileri seçerler.
Birçok ülkede sağlık alanında yapılanlara bakıldığında aralarında birkaç yıllık zaman farkı olsa da neredeyse tümüyle aynı sağlık politikaları uyguladıkları görülmektedir. Dünya Bankası (DB), Dünya Ticaret Örgütü (DTÖ), Uluslararası Para Fonu (İMF) ve diğer uluslararası finans ve sağlık sektöründeki çokuluslu şirketlerin isteği ve baskısıyla uygulanan programların iki somut değişimi ortaya koyduğu görülmektedir. Küresel kapitalist düzenin hüküm sürdüğü ve bu sisteme eklemlenmiş tüm ülkelerde sağlık hizmetine erişim ve yararlanma artık bir hak değildir; sağlık küresel kapitalizmin yeni ve yüksek kâr oranlı alanlarından birisidir. Bunu sağlayan modellerin uygulandığı ülkelerde yaşayan toplumlar bir karşılık ve bedel ödeseler de sağlık hizmetine gerektiği gibi erişip yararlanamamakta ve hem ülke çapında, hem de küresel ölçekte toplumların sağlığı giderek daha çok bozulmaktadır.
SONUÇ OLARAK
Söz konusu katkı paylarının miktar ve oranlarının artırılması; giderek daha çok sayıda hastalık ve hizmet konusunun genel sağlık sigortası ödeme kapsamı dışına çıkarılması, ikinci ve üçüncü basamak hizmetlere ulaşma için sevk zorunluluğunun getirilmesi, sigorta primlerinin daha yüksek oranda ve bazı kesimler için tümüyle cepten ödenmesi, kapsam dışı hizmetler için tamamlayıcı sağlık sigortasının zorunlu olması, sigorta kurumlarının kısmen ya da tamamen özelleştirilmesi diğer ülkelerdeki uygulamalarda gözlenen ve çok uzak olmayan bir süreç için de bizim de yaşayarak göreceğimiz uygulamalar olacaktır.
Nihai amaçları sağlık hizmetlerine gerektiği erişimin kısıtlanması ve sağlıksız toplum yaratarak sağlık hizmetlerinden daha fazla kâr elde etmektir.
