2009/89 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73. maddesine göre, Kurumumuzca, sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmetlerinin genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sunulması ile bu hizmetlere ilişkin ödeme belgesi ve eklerinin düzenlenmesinde, sağlık hizmeti sunucularının mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine uygun hareket edip etmediklerinin aynı kanunun 78. maddesine göre Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinin kurulu bulunduğu illerdeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri bünyesinde görevli personel tarafından fiilen denetiminin yapılması; denetimi yapacak olan personelin yetki ve sorumlulukları, denetim sonucunda düzenlenecek tutanak ve raporlarda belirtilen hususlar hakkında yapılacak iş ve işlemler aşağıda belirtilen usul ve esaslar dâhilinde yürütülecektir.

1.1 Denetim Birimi: Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinin kurulu bulunduğu İldeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü veya Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezleri bünyesinde, 2’inci maddesinde de belirtilen görev ve yetkilere sahip ve Sosyal Güvenlik İl Müdürü tarafından görevlendirilmek üzere Sosyal Güvenlik İl Müdür Yardımcısı, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü, Uzman Hekim, Hekim, Eczacı, Diş Hekimi, Avukat ve Sosyal Güvenlik Kontrol Memuru unvanlı personel ile Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde görevli diğer personelden oluşturulan ve en az 2 (iki) kişiden kurulan birimlerdir.

1.2 Denetim Ekibi: Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinin kurulu bulunduğu İldeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü veya Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezleri bünyesinde, 3’üncü maddesinde de belirtilen görev ve yetkilere sahip ve Sosyal Güvenlik İl Müdürü tarafından görevlendirilmek üzere, Sosyal Güvenlik İl Müdür Yardımcısı, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü, Uzman Hekim, Hekim, Eczacı, Diş Hekimi, Avukat ve Sosyal Güvenlik Kontrol Memuru unvanlı personel ile Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde görevli diğer personelden oluşturulan ve en az 2 (iki) kişiden kurulan ekiplerdir.

1. Denetim yapılacak olan sağlık hizmeti sunucularını, bu genelgenin 6.1 ve 7’inci maddelerinde belirtilen hususlar çerçevesinde belirlemek ve görev emrini hazırlayarak Sosyal Güvenlik İl Müdürünün onayına sunmak,

2. Denetim ekibi tarafından düzenlenen tutanak ve raporları mevzuat çerçevesinde inceleyerek değerlendirmek, raporlarda gördüğü şekil veya içerik eksikliliklerini gidermek amacıyla raporları denetim ekibine gerekçesini de belirtmek üzere yazılı olarak iade etmek,

3. Denetim Ekibi tarafından düzenlenen raporların ilgili birime havalesi için Sosyal Güvenlik İl Müdürünün onayına sunmak ve raporlar ile ilgili olarak yapılan iş ve işlemleri takip etmek,

4. Denetim ekiplerinin ihtiyaç duyacağı tüm mevzuatları gerektiğinde temin etmek,

5. Sağlık hizmeti sunucularının denetimi ile ilgili diğer Kurum ve Kuruluşlar ile eşgüdümü sağlamak ve denetim planları yapmak,

6. Denetim sonuçları ile ilgili olarak aylık ve yıllık istatistikî bilgileri hazırlayıp raporlayarak Sosyal Güvenlik İl Müdürüne sunmak,

7. Denetim sonuçları ile ilgili olarak aylık istatistikî bilgileri Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İzleme ve Değerlendirme Başkanlığına göndermek,

8. Denetim usul ve esasları, denetim teknikleri, kişisel iletişim, denetimin yönetilmesi, denetim sonrası raporlama teknikleri, değişen mevzuata ilişkin hizmet içi eğitimleri planlamak ve yapmak,

yetki ve görevlerine sahiptirler.

1. Görevlerinin yürütülmesi sırasında sağlık hizmeti sunucusuna serbestçe girmek, görevlerinin ifası için gerekli çalışma ortamının sağlanmasını istemek,

2. Sağlık hizmeti sunucularının vermiş oldukları sağlık hizmetlerini ve bu hizmetlere ilişkin ödeme belgesi ve eklerinin ilgili mevzuat ve sözleşme hükümleri çerçevesinde düzenlenip düzenlenmediğini incelemek,

3. Denetim esnasında denetim konusu ile ilgili olarak her türlü bilgi, belge ve kayıtların ibrazını istemek ve bunları incelemek, gerektiğinde tasdikli örnek veya fotokopilerini almak,

4. Gerektiği durumlarda sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alan sigortalıların ifadelerini almak,

5. Sağlık hizmet sunucularının denetimleri sonucunda tutanak ve rapor düzenlemek,

6. Denetim amacıyla görevlendirildikleri sağlık hizmeti sunucuları dışındaki diğer sağlık hizmeti sunucularında denetim yapamazlar. Ancak başka bir sağlık hizmeti sunucusu hakkında denetim yapılması gerekiyor ise Sosyal Güvenlik İl Müdürüne haber vermek ve sonradan gerekçesini de belirtmek şartıyla denetim yapmak,

7. İncelenen evraklar üzerinde evrakların incelendiğini gösteren tarih ve imza atmak, incelediği evrak ve kayıtlar üzerine ilave ve düzeltme yapmamak, bilgi işlem ortamındaki bilgi ve kayıtları değiştirmemek,

8. Denetim yapacağı yerleri açıklamamak, yaptıkları görev ile ilgili işlemler hakkında Sosyal Güvenlik İl Müdürü haricinde başkasına bilgi vermemek,

9. İhbar ya da şikâyette bulunan kişilerin kimliklerini açıklamamak,

10. Görevleri sırasında ve çalışmaları esnasında nezaket kurallarına uygun hareket etmek, giyimleri, davranışları ve hareketleri ile saygı ve itibar telkin etmek, görev ve yetkilerine sahiptirler.

6.1. Planlı denetim; Planlı denetim, yeni takvim yılından en az bir ay önce denetim birimi tarafından hazırlanarak Sosyal Güvenlik İl Müdürünün onayına sunulur. Sosyal Güvenlik İl Müdürü tarafından onaylanan denetim planı denetim birimi tarafından uygulamaya konulur. Bir takvim yılı içerisinde; eczanelerin en az bir, sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları ile optisyenlerin ise en az iki defa mevzuat ve sözleşme hükümlerine uyumluluk açısından fiilen denetlenmesi sağlanır.

6.2. Gerekçeli denetim; Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının 7’inci maddede belirtilen hususlar çerçevesinde mevzuat ve sözleşme hükümlerine uyumluluk açısından fiilen denetlenmesidir. Sağlık hizmeti sunucuları hakkında, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı ve Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinin Kurulu bulunduğu İldeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri tarafından tespit edilen usulsüz işlemler gerekçeli denetimin konusunu oluşturur.

1.Reçete karşılığı ilaç alan sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile üçüncü şahıslara ait ihbar ve şikâyetlerin olması,

2.Reçete inceleme birimi tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemler yapıldığının tespit edilmesi,

3.Sahte kupür/reçete/rapor tespit edilmesi,

4.Reçete tarihi ile kupür tarihi arasında uyumsuzluk tespit edilmesi,

5.Çok sayıda iade reçete olduğunun tespit edilmesi,

6.Reçetesi karşılanan doktor, eczane ve firma ilişkisinin tespit edilmesi,

7.Aylık fatura tutarlarında veya tutarı çok yüksek reçete karşılama sıklığında dikkat çekici artış tespit edilmesi,

8.Kayıt yapılan reçeteler üzerinde silme düzeltme yapıldığının tespit edilmesi,  ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından Eczane hakkında görev emri hazırlanarak denetime alınması sağlanır.

Genelgenin Tamamı İçin TIKLAYIN

Haberler / En Son Eklenen

Aile Hekimlerine Yeni Yetkiler

• ECZACININ SESİ/ HABER
• 27-11-2024

Yurt Dışı İlaca Yeni Düzenleme

• ECZACININ SESİ/ HABER
• 27-11-2024

Aile Hekimi Raporlarına Ücretlendirme

• ECZACININ SESİ/ HABER
• 27-11-2024

Eczacının Hakkı Yok Sayılıyor!

• ECZACININ SESİ/ ÖZEL HABER
• 26-11-2024

Cosmos Kaos’a Karşı

• ECZACININ SESİ/HABER
• 26-11-2024

Haberler / Tüm Yazılar