SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNU İLE
BAZI KANUN VE KANUN HÜKMÜNDE KARARNAMELERDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR KANUN TASARISI
MADDE 11- 5510 sayılı Kanunun;
A) 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi ile ikinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“d) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72 nci maddeye göre belirlenen tutarı ile 18 yaşını doldurmamış veya
45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin 72 nci maddeye göre belirlenen tutarının
% 50'si.”
“Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.”
B) 64 üncü maddesinin madde başlığı “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” şeklinde değiştirilmiş, birinci fıkrasına “Kurumca” ibaresinden sonra gelmek üzere “finansmanı” ibaresi ve bu fıkraya aşağıdaki (c) bendi eklenmiştir.
“c) Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,”
C) 67 nci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiş, fıkraya aşağıdaki (c) bendi ile birinci fıkradan sonra gelmek üzere aşağıdaki fıkra eklenmiştir.
“b) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendine tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yukarıdaki bentte sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 30 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,
c) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (b), (d) ve (g) bentlerine tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yukarıdaki bentlerde sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,”
“Ancak, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanların genel sağlık sigortalısı olduğu tarihten itibaren otuz gün içinde sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için bu maddenin birinci fıkrasının (a) bendindeki prim ödeme gün sayısı aranmaz.”
B) Geçici 12 nci maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“GEÇİCİ MADDE 12- Bu Kanunun uygulamasında sağlık hizmeti sunucularının sigortalılık kontrolü ve diğer provizyon işlemlerini elektronik ortamda yapmaya başlaması için gerekli altyapının kurulmasına kadar, sağlık bilgilerinin yazılı olarak tutulmasına başlanır ve sağlık belgesinin veya sağlık karnesinin Kurumca verilmesine devam edilir.
Kamu idarelerinin sağlık hizmetlerinin sağlanmasına ilişkin görevleri, yürürlükten kaldırılan kanunlardaki hak ve yükümlülükler çerçevesinde ilgili kayıt ve işlemler Kurum tarafından devralınan tarihe kadar devam eder. Ancak bu süre altı ayı geçemez.
Kişilerin yürürlükten kaldırılan kanun hükümleri gereğince hak ettikleri sağlık hizmetleri, bu Kanun hükümleri gereğince kapsama alınmamış ise tedavi tamamlanıncaya kadar yürürlükten kaldırılan kanun hükümlerine göre Kurumca sağlanmaya devam edilir. 67 nci madde gereği hesaplanan 30 günün hesabında kişilerin lehine olan durum uygulanır. Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, bu Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önce başlayan, ancak, bu Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra faturalandırılan tedavi giderleri Kurum tarafından karşılanır.
Bu Kanunun yürürlük tarihinden itibaren iki yıl süresince 18/6/1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart verilen ve verilecek kişiler durumlarında değişiklik olmaması kaydıyla başka bir işleme gerek kalmaksızın bu Kanunun 60 ıncı maddesinin (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.
60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (d) ve (g) bentleri gereğince sigortalı sayılanlar, bu Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren en geç iki yıl içinde bildirimlerini yapmak zorundadır. Bu süre içinde, 60 ıncı maddenin (d) ve (g) bentleri gereğince genel sağlık sigortalısı sayılanlardan; tescil talebi olmayanların 18 yaşından küçük çocuklarının sağlık hizmetlerinden yararlandırılması halinde bu kişilerin tescili çocuklarının sağlık hizmet sunucusuna müracaat tarihi itibarıyla yapılır. Ancak, aile hekimliği uygulamasına başlanan illerde, bu kişiler iki yıllık süreye bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kapsama alınır.
Aile hekimleri tarafından başlatılan sevk zincirine uygun olarak alınan sağlık hizmetlerinde 68 inci maddenin ikinci fıkrasında belirtilen katılım payları, üç yıl süreyle % 50 oranında azaltılarak uygulanabilir.
70 inci maddenin birinci fıkrası gereği yapılacak belirlemeler, bu Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren en geç bir yıl içinde tamamlanır. Bu süre içerisinde 70 inci maddenin ikinci fıkrasının uygulanmasını il ve ilçe bazında ertelemeye Sağlık Bakanlığı yetkilidir.
İlgili kanunları gereği tedavi yardımları karşılanan kişiler, bu Kanunun yürürlüğe girdiği tarihte herhangi bir işleme gerek kalmaksızın, bu Kanun açısından genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılır. Bu Kanunun yürürlüğe girdiği tarihte ilgili kanunları gereği bakmakla yükümlü olunan kız çocukları bu Kanun gereğince de bakmakla yükümlü olunan kişi sayılır. Ancak durumlarında değişiklik olduğunda sağlık hizmetlerinden yararlanma koşulları bu Kanun hükümlerine göre yeniden belirlenir. Bu kişilerin sigortalı ve sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere ilişkin bilgileri ilgili kurumlar tarafından bu Kanunun yürürlük tarihinden itibaren en geç üç ay içinde Kuruma bildirilir.
211 sayılı Türk Silâhlı Kuvvetleri İç Hizmet Kanununun, bu Kanuna aykırı hükümleri, bu Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren iki yıl süreyle uygulanır.
17/10/1983 tarihli ve 2925 sayılı Kanun kapsamında sigortalılık hali devam eden sigortalılar ile bunların sağlık yardımına müstahak eş ve çocukları, genel sağlık sigortası hükümlerine göre sağlanan sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanma hakkına sahiptir.
63 üncü maddede sayılan finansmanı Kurumca sağlanacak sağlık hizmetleri ile 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin 72 nci madde hükmüne göre Kurumca ödenecek bedelleri tespit edilip yayımlanıncaya kadar, Kurum tarafından belirlenmiş olan usul ve esaslar ile sağlık hizmeti bedelleri geçerlidir.”
MADDE 11- 5510 sayılı Kanunun;
A) 63 üncü maddesinin;
-Birinci fıkrasının (d) bendinde yapılan düzenleme; bu bentte sayılan tüm tedavilerin %50’ sinin karşılanacağı gibi yanlış yorumlamaları önlemek için değişiklik yapılmıştır.
-İkinci fıkrasında yapılan düzenleme ile; Kurumun ödeme usul ve esaslarını da belirlemesinin Kanunda yer alması sağlanmış, “bilimsel” ifadesi çıkarılarak her türlü komisyon kurabilmesi imkanı sağlanmıştır.
B) 64 üncü maddesinin;
-Başlığı; Kurumca sağlık hizmetinin finansmanı sağlandığından, buna uygun olarak değiştirilmiştir.
-Birinci fıkrasında yapılan düzenleme ile; başlıkta yapılan değişikliklere uygun olarak değişiklik yapılmıştır.
-Birinci fıkrasının (b) alt bendinden sonra gelmek üzere eklenen bent ile; yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlüsü sayılmalarından önceki kronik hastalıklarının genel sağlık sigortası kapsamında karşılanmaması sağlanmıştır. Aynı zamanda, bu yolla Kurumun kronik hastalıkların finansmanını sağlamasının yolu kapatılmıştır.
C) 67 nci maddenin birinci fıkrasının (b) bendinde yapılan düzenlemeler ile; metinde sadece “prim borcu” ibaresinin yanlış yorumlara neden olmaması için “prime ilişkin borçlar” ibaresi metne eklenmiş, ayrıca Bağ-Kur sigortalılarının 30 günden fazla prim borcunun olmaması halinde sağlık hizmetlerinden yararlanması sağlanmıştır. Eklenen (c) bendi doğrultusunda düzenlemeler yapılmıştır.
Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamındakilerin kendilerinin genel sağlık sigortalısı olması halinde 30 günlük süre aranmaması için düzenleme yapılmıştır.
MADDE 12- 5510 sayılı Kanunun;
A) 68 inci maddesinin;
-Birinci fıkrasının (c) bendinden sonra gelmek üzere eklenen (d) bendi ile; yatarak tedavilerde de katılım payı alınması ile sağlık harcamalarının kontrolüne kişilerin de katılması amaçlanmıştır.
-İkinci fıkrasında yapılan düzenleme ile; Anayasa Mahkemesinin iptal kararı da dikkate alınarak, katılım payı alınması veya alınmaması ve miktarlarının belirlenmesi konusunda Kuruma yetki verilmesine ilişkin değişikliğe gidilmiştir.
-İkinci fıkrasından sonra gelmek üzere eklenen üçüncü fıkra ile; yatarak tedavilerde alınacak katılım payının miktarı ve esasları belirlenmiştir.
-Üçüncü fıkrası; ikinci fıkranın yeniden düzenlenmesine paralel olarak madde metninden çıkarılmıştır.
-Dördüncü fıkrasında yapılan düzenleme ile; yatarak tedavilerde alınacak katılım payının tavanı belirlenmiştir.
-Sekizinci fıkrasında yapılan düzenleme ile; sözleşmelerde gerekli müeyyideler öngörüldüğünden, idari para cezası uygulaması kaldırılmıştır.
B) 72 nci maddesinin;
-Birinci fıkrasında, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilmesi imkanı getirilmiştir. Kanunun 70 inci maddesinde sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları olarak basamaklandırılmıştır. Aynı basamaktaki sağlık hizmeti sunucuları arasında tıp eğitimine ve bilime sağladıkları katkı, kanıta dayalı tıp uygulamaları, devletin doğrudan sağlamış olduğu sübvansiyonlar gibi ölçütler nedeniyle maliyete yansıyan farkların olabileceği dikkate alınarak Komisyonun sağlık hizmeti sunucularını sınıflandırmasına imkan tanınmıştır.
-İkinci fıkrasında yapılan düzenleme ile; Komisyonda Maliye Bakanlığının temsilcisinin olması nedeniyle tekrar Maliye Bakanlığının görüşünün alınmasının mükerrerlik yaratması nedeniyle madde metinden çıkarılmıştır. Ayrıca Komisyona Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı temsilcisi de eklenmiş ve Kurumu, Kurum Başkanı ile Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürünün temsil edebilmesi için Kurumun üye sayısı 2 olarak belirlenmiştir
-Dördüncü fıkrasında yapılan düzenleme ile, madde metninde Komisyon çalışmalarına katılacak veya görüş alınacak olanların tek tek sayılması yerine gruplama yapılarak genel ibarelere yer verilmiştir.
MADDE 13- 5510 sayılı Kanunun;
A) 73 üncü maddesinde yapılan düzenleme ile; Kurumun, sağlık hizmeti sunucularından sözleşme yapmak suretiyle sağlık hizmeti satın alınabileceği ve sağlık hizmeti sunucularının hangilerinin hangi sağlık hizmetleri için ilave ücret alabileceği ve alabilecekleri ilave ücretin tavanı düzenlenmiştir.
Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının, kamu idaresi sağlık sunucularına göre personel, bina gibi bazı maliyetleri de kendi sağlık hizmeti gelirlerinden karşıladıkları, bu maliyetleri nedeniyle kamu idaresi sağlık hizmet sunucularına karşı maliyet dezavantajı ile karşı karşıya bulundukları dikkate alınarak, bulundukları sınıf için komisyonca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin % 20’sine kadar genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilave ücret alabilmesi,
Sözleşmeli kamu idaresi sağlık hizmeti sunucularının ise otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edememesi öngörülmüştür.
Hastanın kendi tercihleri nedeniyle maliyetleri artıran durumlarda dahi alınabilecek ilave ücretler için tavan belirlenmiştir. Kurumun ihtiyacı olduğu yer ve alanlarda sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yapması esas olduğundan ve Kurumun gerektiğinde ihtiyacı olmayan branşta hizmet almayacağından, bu husus metinden çıkarılmıştır. Diğer taraftan, sağlık hizmeti sunucularının Kurumun belirlediği tavanlar dahilinde belirledikleri sağlık hizmeti fiyatları Kuruma bildirmesi ile hangi şartlarda değiştirebileceği konusunda düzenleme yapılmıştır.
