SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

Strateji Geliştirme Başkanlığı

_________________________________________________________________________

GENELGE

3.3. Eczane faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi:

Eczane sözleşmelerinin ekinde bulunan protokol hükümlerine göre düzenlenip tasnif edilen faturaların ekinde bulunan reçetelerden;

3.3.1. Yurt dışı sigortalılarına ait reçeteler (ülke bazında ayrı olmak üzere),

3.3.2. İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçeteleri,

3.3.3. Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçeteler,

3.3.4. 15.06.2007 sonrası döneme ait olan ve içeriğinde en az bir raporlu ilaç, kan ürünü veya hemofili ilacı bulunan reçeteler,

3.3.5. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı olmayanlardan;

§ Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü

doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilere ait reçeteler,

3.3.6. T.C. Kimlik numarası üzerinden hasta takip numarası alınamamakla birlikte 2008/59 sayılı Genelgede ilgili kanunlara tabi olduklarını

gösterir belgeye istinaden sağlık hizmeti sunulacağı belirtilen kişilere ait reçeteler, örnekleme yapılmadan tamamı incelenecektir.

3.3.7. Yukarıda belirtilen reçeteler dışında kalan reçeteler,

3.3.8. Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler, eczane provizyon sistemi tarafından %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde örneklenecektir. 3.3.8. bölümüyle ilgili olarak tespit edilen tutarın genelleştirilmesi sonucu bulunan meblağın, toplam tutarın %5’ini geçmesi ve eczacının itirazı halinde, bu mahiyetteki faturaların tamamı incelenir ve örnekleme yapılmaz. Ancak, eczane provizyon sistemindeki aksamalar nedeniyle sistemden örnekleme yapılamaması halinde, örnekleme manuel olarak yapılabilecektir. Örnekleme yöntemiyle tespit edilen incelenecek reçetelerin sıra numarasını içeren bir çıktı, incelemeyi yapan personel tarafından imzalanacak, eczane dosyasında reçetelere ait diğer evraklarla beraber saklanacaktır. Örneklenmeyen kısımla ilgili bilgi ve belgeler Kurumun talebi halinde her an ibraz edilebilecek şekilde sağlık hizmet sunucusu tarafından saklanabilecektir.

6. Örnekleme yönteminde hata oranının tespiti, hata oran ve tutarının bildirilmesi

6.1. Hata oranının tespiti:

Hata oranı, örnekleme yöntemi ile seçilen örneklerde Kurum incelemesi sonucunda tespit edilen hata tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen örneklerin toplam tutarına bölünmesi ile bulunur.

Örnek 1: Ayaktan KBB Branşı grubu için Hata Oranı (%) = [(Ayaktan KBB örnekleme faturalarında hata tutarı/Ayaktan KBB örnekleme faturaları toplam tutarı) x 100]

Ayaktan Dahiliye Branşı grubu için Hata Oranı (%) = [(Ayaktan Dahiliye örnekleme faturalarında hata tutarı/Ayaktan Dahiliye örnekleme faturaları toplam tutarı)xl00]

Örnek 2: Y eczanesine ait örneklenen reçetelerdeki Hata Oranı (%)= [(Örneklenen reçetelerin hata tutarı/ Örneklenen reçetelerin toplam tutarı) x 100]

6.2. Hata oranı ve kesinti tutarının bildirilmesi:

İcmal listesinin toplam tutarından, örneklerde bulunan hata oranı kadar olan tutar düşülecektir. Sağlık kurum veya kuruluşlarının fatura ekinde birden fazla branşa ait icmal listesi bulunması halinde, her icmal için hata oranları ayrı ayrı tespit edilerek, icmal listesinin toplam tutarından o icmale ait örneklerde tespit edilen hata oranı kadar olan tutar düşülecektir. Her icmal listesinden düşülen tutarlar alt alta toplanarak, toplam kesinti tutarı hesap edilecek ve fatura tutarından düşülecektir.

Örnek 1: Ayaktan KBB ödenmemesi gereken tutar (A) = Ayaktan KBB branşı için hata oranı x ayaktan KBB branşı toplam tutarı

Ayaktan dahiliye ödenmemesi gereken tutar (B) = Ayaktan dahiliye branşı için hata oranı x ayaktan dahiliye branşı toplam tutarı

Ayaktan Ödenmesi Gereken Tutar = [Ayaktan Toplam Fatura Tutarı] -[Ayaktan Toplam Ödenmemesi Gereken Tutar]

Örnek 2: Y eczanesine ödenmemesi gereken tutar (A) = Hata oranı x Örnekleme kapsamındaki reçetelerin toplam tutarı

Kurum inceleme sonucunda tespit ettiği hata oranını, hata tutarını ve hatalı bulunan hususları, ilgili sağlık hizmeti sunucusuna MEDULA, e-posta veya diğer elektronik sistemlerle gönderecektir. Sağlık hizmeti sunucusu, Kurum tarafından bildirilen hata tutarını, hata oranını ve hatalara ilişkin hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını, faksın veya elektronik iletinin gönderiliş tarihinden itibaren 5 iş günü içerisinde Kuruma MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle veya faks ile bildirecek ve bildirimin yazılı aslını da aynı gün taahhütlü posta ile veya elden gönderecektir. İtirazlarda kuruma müracaat tarihi, itirazın kurum kayıtlarına girdiği tarih veya taahhütlü postanın Kuruma intikal ettiği tarih esas alınır. Bildirimin yazılı aslı beklenmeden Kurumun ilgili birimi tarafından işlemler başlatılacaktır. Süresi içerisinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti oranı kabul edilmiş sayılacak ve belirlenen tutarda ödeme yapılacaktır.