Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
UYKU BOZUKLUĞU: Yaşlı Hastalara Yaklaşım
Yaşın ilerlemesiyle beraber uyku düzeni de değişmeye başlar. Bebekler günde 10-14 saat uyurken yaşlı bir birey için 7-8 saatlik uyku yeterli olacaktır. Ancak zaman zaman yeterli uyku uyuyamayan, uyku kalitesinde azalmalardan şikâyet eden yaşlılarla da karşılaşırız ve bu yaşlanma sürecinin bir parçası olarak kabullenilmemesi gereken bir durum. Geriatrik popülasyonda uyku bozukluklarının oranı en mütevazi haliyle %50 oranındadır diyebiliriz.
Genellikle uyku bozukluğunu tetikleyen olay ya da sorun aydınlatılıp üstesinden gelindiğinde uyku bozukluğu da bir sorun olmaktan çıkar. Uyku bozukluğu düzeltilmediği takdirde kronik uyku bozukluğuna dönüşür. Kronik uyku bozukluğu epizodiktir ve sıklıkla stres yaratan koşulların ortaya çıkmasıyla şiddetlenir ve yaşamın bir parçası haline gelerek yaşlıların konforunu ciddi manada azaltır.
Uyku bozukluğu semptomlarına zemin hazırlayan, hızlandıran ve devam ettiren faktörleri değerlendirmek için dikkatli ve kapsamlı bir öykü alınmalı. Öykü, huzursuz bacak sendromu, obstrüktif uyku apnesi veya REM uyku davranış bozukluğu gibi olası bir primer uyku bozukluğunu gösteriyorsa, ilk önce primer uyku bozukluğunun tedavisine yönelinmeli. Özellikle, gece veya rüya sırasında herhangi bir hareket anormalliği öyküsü hakkında hastanın eşiyle konuşmak önemli, periyodik uzuv hareket bozukluğu veya REM davranış bozukluğu gibi hareketle ilgili bir uyku bozukluğu teşhisi böylece kolaylaşmış olur. Hastanın öyküsünde tıbbi ve/veya psikiyatrik bir durum ortaya çıkıyorsa, bu durumlara yönelik müdahaleler uyku bozukluğu semptomlarını en aza indirmede kilit nokta. Uyku bozukluğuna yol açması beklenen tıbbi durumlar ise şöyle;
Geriatrik popülasyonda yaygın olarak kullanılan ilaçlar sıklıkla uyku bozukluğu ile ilişkili. Uyarıcı özelliklere sahip ve iyatrojenik uyku bozukluğuyla sonuçlandığı bilinen, yaşlılarda yaygın olarak kullanılan çok sayıda ilaç var. Ne yazık ki, bu ilaçların çoğu uyku bozukluğuna neden olan tıbbi/psikiyatrik komorbid durumları tedavi etmek için kullanılmakta. Mümkünse bu ilaçları en aza indirmek ve beklenen avantaj ile beklenen dezavantaj karşılaştırması dikkatlice yapılarak tercih edilmeli. Uyarıcı ilaçlar ise günün erken saatlerinde kullanılmalı.
İlaç listesinin kapsamlı bir şekilde gözden geçirilmesi çok önemli, uyku bozukluğuna yol açtığı bilinen bazı ilaçlar şu şekilde;
Yaşlılar gün içinde az aktif olma eğilimindedir sonuç olarak geceleri yatağa yorgun girmezler, öyleyse aktif yaşam ve egzersiz yine ilk önerimiz olacak, yorulun! Ancak yatmadan en az iki saat önce egzersiz tamamlanmış olmalı, üstelik yaşlılarda yaygın olarak rastladığımız bir diğer alışkanlık gündüz ve özellikle televizyon karşısında iken kısa kestirmeler ve uyuklamalardır, sizi uyanık tutacak meşguliyetler bulun! Yatmadan önceki iki saat içinde ağır bir yemek yememek veya alkol almamak; öğle yemeğinden sonra kafein alımını sınırlamak çok çok önemli.
Gece uykusuna yatmak için ise uykunuzun gelmesini bekleyin, uyuyamıyorsanız yataktan kalkın, sağa sola dönmek uyumanızı sağlamayacak, aksine sizi daha çok stres altına sokarak uykuya geçişinizi zorlaştıracak. Yatak odalarınızı mümkün olduğunca yalnızca uyumak için kullanın, beyinde yatak odası ile uykunun eşleşmesi çok önemli, odaya girdiğinizde beyninizin alacağı mesaj ‘uyku’ olmalı. Bu nedenle yalnızca yaşlılara değil tüm bireylere tavsiyemiz çalışma odasının, yatak odasından ayrı olması. Yatak odalarının neredeyse zifiri karanlık olmasında fayda var, sıcaktan ziyade serin bir ortam uyumanızı kolaylaştıracaktır. Uyanmak da uyumak kadar uyku bozukluğunun düzeltilmesinde büyük bir öneme sahip, sabah, günün ilk ışıklarıyla ve aynı saatte uyanmaya özen gösterin.
Gevşeme egzersizleri ve nefes egzersizleri bedeni rahatlatan ve uykuya geçişi kolaylaştıran uygulamalar arasında. Akapunkturun da yaşlılarda uyku bozukluğu semptomlarını azalttığını gösteren çalışmalar var, denenebilir. Parlak ışık tedavisi sirkadiyen ritmi güçlendirmeye ve sağlıklı bir uyku-uyanıklık döngüsü oluşturmaya yardımcı olur, yaşlılarda faydalı olduğunu düşündüren kanıtlar var.
Non-farmakolojik yöntemler, uyku bozukluğunu tetikleyen komorbiditelerin yokluğunda sağlıklı bir yaşlı için çoğu zaman yeterli olur, fakat açık konuşmak gerekirse sağlıklı yaşlı diye bir şey ne yazık ki pek yok, pek çoğu eşlik eden tıbbi durumlara sahip.
Sağlıklı olduğuna kanaat getirilen bir yaşlıda, non-farmakolojik tedavilerden fayda sağlanamaması halinde kısa süreli ilaç tedavileri denenebilir. Benzodiazepin olmayan hipnotikler; eszopiklone, zolpidem ve zaleplon kullanım süresi 90 günü aşmamak suretiyle kullanılabilir ancak konfüzyona yol açarak düşme ve kırık riskini artırabilirler. Demans ve kognitif bozukluğu olan yaşlılarda bu ilaçları güvenilir sayılabilmelerine rağmen önermiyoruz.
Melatonin reseptör agonistleri uykuya geçiş süresini kısaltır ve uyku süresini uzatır. Ramelteon en tanınan ajan. Potansiyel yan etkileri arasında hafif gastrointestinal rahatsızlıklar, baş dönmesi, baş ağrısı, uyuşukluk ve yorgunluk gibi etkiler yer alır ve önemli bir rebound uyku bozukluğu veya yoksunluk sendromuna yol açmaz. Yaşlı erişkinlerde uykuya geçişi kolaylaştırdığı gözlemlenmiş.
Çoğu antidepresan, yatıştırıcı etkilere sahip ve bazen uyku bozukluğunu tedavi etmek için, genellikle depresyon için kullanılandan daha düşük dozlarda kullanılıyor. Altta yatan bir depresif bozukluğun yokluğunda, antikolinerjik etkileri nedeniyle, düşme riskini artırdıkları ve ortostatik hipotansiyona neden oldukları için yaşlı erişkinlerde antidepresanlardan kaçınılmalı.
Antihistaminikler uyku gecikmesini azaltır; bununla birlikte, difenhidramin gibi reçetesiz satılan bu uyku ilaçlarına hızlı tolerans geliştiririz ve yüksek oranda antikolinerjikler. Bulanık görme, baş dönmesi, idrar yapma zorluğu, ağız kuruluğu ve kabızlık başta olmak üzere bilişsel bozulma ve düşme riskini artırabilirler bu nedenle yaşlılarda antihistaminik ilaçlardan kaçınıyoruz.
Melatonin ve Valerian Root içeren ürünler, takviye ürünlerdir ve tüketicilere sunulan dozlar ve müstahzarlar genellikle önemli ölçüde farklılık gösterir. Melatonin bazı kanıtlara göre uyku gecikmesini azaltır, ancak baş ağrısı ve uyuşukluğa yol açabildiği belirtilmiştir. Valerian Root uyku parametrelerini iyileştirdiği gösterilmiştir. Valerian Root için bildirilen nadir yan etkiler arasında gastrointestinal rahatsızlık, baş ağrısı bulunur. Tüketiciler tarafından ilaç olarak algılanmadıkları için hastalar mutlaka bu ürünleri kullanıp kullanmadıkları yönünde sorgulanmalı, takviyeler ve ilaçlar arasındaki etkileşim korkutucu boyutlara ulaşabilir.
Farmakolojik tedaviler sadece uyku bozukluğunun kısa süreli yönetimi için kullanılmalıdır. Yaşlılar daha düşük dozlara daha iyi yanıt verirler bu nedenle tedaviye en düşük dozla başlayıp yukarı doğru titre etmek önemli.
Bilişsel davranışçı terapi ile uyku bozukluğu tedavisinde kullandığımız ilaçları karşılaştırdığımızda Bilişsel davranışçı terapinin en az ilaçlar kadar etkili olduğunu görüyoruz. Dahası, ilaçların terapötik etkileri, ilaç kesildikten sonra genellikle korunmazken Bilişsel davranışçı terapinin daha kalıcı ve sürekli etkileri olduğu unutulmamalı.
Eşlik eden diğer durumların varlığında: Ağrı, Depresyon, Nörobilişsel hastalıklar, Uyku apnesi
Ağrı ve Uyku
Kronik ağrı rahatsızlığı olan hastaların %50-80 kadarında uyku bozuklukları tespit edilir. Ağrı, uyku kalitesini düşürür ve bölünmesini tetikleyerek uykunun onarıcı faydalarını azaltır. Genel olarak, uyku bozukluğu ve ağrı semptomlarının tedavisi için mümkünse bilişsel davranışçı terapi dahil olmak üzere non-farmakolojik yöntemler önerilmektedir.
Benzodiazepinler, kas gerginliğini ve kaygıyı iyileştirerek ağrı ile ilişkili uyku bozukluğu semptomlarının kısa süreli rahatlaması için düşünülebilir, ancak nörobilişsel yan etkiler, depresyon, düşme riski ve bağımlılık riski gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanımdan kaçınılmalı. Zaten uzun süreli kullanımları uyku bozukluğu veya ağrı semptomlarında iyileşme ile ilişkilendirilmemiş.
Zopiklon, zolpidem ve zaleplon gibi diğer bazı yatıştırıcı ilaçlar genellikle uyku bozukluğu semptomları için reçete edilirken, bunların uyku bozukluklarının ve/veya bu durumlar bir arada bulunduğunda ağrı semptomlarının tedavisinde etkili oldukları gösterilmemiş. Ayrıca, uykuda solunum bozukluğunu kötüleştirme potansiyeli nedeniyle bu ilaçlardan uzak durulması daha iyi.
Melatoninin hem uyku verici hem de antienflamatuvar etkileri nedeniyle nosiseptif özelliklerin yanı sıra uykuyu başlatma ve sürdürmede de bazı faydaları olduğu gösterilmiş bir ajan, denenmesinde sakınca yok. D vitamini, muhtemelen COX-2 üzerindeki inhibitör etkiler aracılığıyla ağrı semptomlarını azaltabilecek olası bir immünomodülatör molekül olarak ilgi görüyor, daha düşük 25 hidroksivitamin D (<20 ng/ml) düzeyine sahip hastaların sıklıkla daha fazla ağrı semptomu yaşadığı tespit edilmiş, D vitamini düzeyi düşük hastaların takviye almasında fayda var.
Amitriptilinin ağrı ile ilişkili uyku bozuklukları için yararlı olabileceği öne sürülse de kaliteli kanıtlar eksik. Yüksek antikolinerjik aktivitesi ve nörobilişsel yan etki potansiyeli nedeniyle yaşlılarda dikkatli olunmalı. Amitriptilinin bir metaboliti olan Nortriptilin, daha az antikolinerjik etkisi olduğu için düşünülebilir.
Trazodon ve mirtazapin, küçük hasta gruplarında ağrı ve uyku bozukluğu semptomları için bir miktar fayda sağladığı tespit edilmiş ajanlar. Bir SNRI olan duloksetin, depresif semptomlarda ve ağrı problemlerinde iyileşme ile ilişkilendirilmiş ancak uyku bozukluklarını kötüleştirebileceği yönünde çekinceler var.
Sınırlı veriler, ketiapin ve olanzapin gibi atipik antipsikotiklerin uyku parametreleri için yararlı olabileceğini ve analjezik özelliklere sahip olabileceğini düşündürmekte, ancak kilo artışı ve QT aralığı uzaması gibi yan etkiler dikkat etmeyi gerektiriyor.
Birden fazla çalışma, gabapentin ve pregabalinin uyku gecikmesini azaltma, uyku sürekliliğini ve derin uykuyu arttırma, eşlik eden nöropatik ağrı için analjezik özellikler gösterme, antidepresan ve anksiyolitik özellikler taşıma gibi avantajları olduğunu iddia ediyor, makul kanıtlar nedeniyle bu ilaçların kullanımına sıcak bakılabilir ancak potansiyel bilişsel yan etkileri nedeniyle dikkatli olunmalı.
Ağrı çok şiddetliyse opioid kullanımı düşünülebilir, ancak çok sayıda kanıt, uyku apnesi de dahil olmak üzere bu ilaçları kullanan hastaların %70-85'inde uykuda solunum bozukluğunun meydana geldiğini göstermekte, bu ilaçların kullanımı düşünülürken önemli ölçüde dikkatli olunmalı.
Majör Depresif Bozukluk ve Uyku
Depresyonun yaşlılarda gelişen uyku bozuklukları riskini %70 oranında artırdığını biliyoruz. Depresyon ve uyku bozuklukları sıklıkla birlikte ortaya çıktıklarından ve karşılıklı olarak birbirlerini şiddetlendirdiğinden, optimal sonuçların sağlanması için bu durumların her ikisinin de hızlı bir şekilde tanımlanması ve tedavisi önemli.
Yaşlı popülasyonda duygu durum bozukluklarının tedavisi için farmakoterapi kullanımına ilişkin kılavuzlar mevcut. Kılavuzlar, majör depresif bozukluk için birinci basamak tedavinin bir SSRI, SNRI, mirtazapin, bupropion veya nortriptilin içermesini öneriyor.
Yaşlılarda uyku bozukluğu için yaygın olarak reçete edilen bir trisiklik antidepresan olan amitriptilinin faydasını gösteren hiçbir kanıt yok.
Özellikle mirtazapin, antihistaminerjik özellikleri ve 5-HT2C antagonizması nedeniyle, karmaşık tıbbi sorunları olan, ileri yaş depresyonuna sahip hastalarda uyku bozukluğu semptomları için faydalı olabilir. Bununla birlikte, bazı hastalarda huzursuz bacak sendromu semptomlarına neden olduğu veya bunları kötüleştirdiği tespit edildiğinden, mirtazapin kullanımında dikkatli olunmalı.
Nörobilişsel Bozukluklar ve Uyku
Nörobilişsel bozukluğu olan hastalarda uyku bozuklukları için farmakoterapi çalışmaları genellikle yetersiz, sonuçlar ise düşük kaliteli.
Melatonin veya ramelteon için anlamlı fayda görülmezken, trazodon ile artan toplam uyku süresi ve uyku etkinliği dahil olmak üzere orta düzeyde yarar görülmüş. Ancak araştırmanın boyutu çok küçük (30 denek), bu da bulguların genellenebilirliğini sınırlıyor.
Obstruktif uyku apnesi – Yetersiz Teşhis, Yetersiz Tedavi!
Özellikle uykuda solunum bozukluğu, geriatrik popülasyonda sıklıkla gözden kaçırılıyor ancak oldukça yaygın ve ağrı, duygu durum ile bilişsel şikayetlerden birine veya tümüne katkıda bulunabilir.
Horlama, hipertansiyon ve gün içinde uyku hali gibi obstruktif uyku apnesinin yaygın belirti ve semptomları genellikle yaşlanmayla ilişkilendiriliyor. Sıklıkla eksik teşhisin bir sonucu olarak, bu hastalara semptomatik rahatlama için hipnotik ajanlar reçete ediliyor, bu da uykuda nefes alma sorunlarını kötüleştirip aynı zamanda konfüzyonel uyarılmalara yol açabiliyor. Uyku apnesine yönelik doğru teşhis ve tedavi, uyku bozukluğunu da büyük oranda çözecektir.
Sonuç itibariyle, uyku bozukluklarını tedavi etmek demek aslında büyük oranda uyku bozukluğuna yol açan hastalıkları tedavi etmek demek. Altta yatan hastalıkların doğru teşhisi ve doktor, eczacı eşliğinde doğru tedavisi yaşlıların huzurlu uykulara yeniden kavuşması demek.
Sağlıklı günler.
Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
Kaynaklar
