Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
Uyuşturucu madde, merkezi sinir sisteminde duygu, düşünce ve davranışlarda değişiklik oluşturan; ilerleyen zamanlarda bağımlılık yapma potansiyeli bulunan, yokluğunda ise fiziksel ve ruhsal reaksiyonlara yol açan; bireysel ve toplumsal çöküntüye neden olan, kullanılması, bulundurulması ve satışı kanunlarca yasaklanmış toksik maddelerdir.
Gösterdikleri etki, oluşturdukları bağımlılık türü ve elde edilme yöntemlerine göre farklı sınıflandırmalar yapılmıştır. Bu maddelerin etkileri akut ya da kronik kullanıma bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Bağımlılık türlerine göre psikolojik bağımlılık ve ruhsal bağımlılık yapan uyuşturucular olarak bilinirler.
Dünya Sağlık Örgütü bağımlılığın tanımını şu şekilde yapmaktadır; ‘’Psikoaktif madde veya maddelerin kullanımının kullanıcının periyodik olarak veya kronik olarak kendinden geçmesi ve mest olması üzerine tekrarlayan şekilde madde kullanması ve psikoaktif maddeleri herhangi bir şekilde temin etmek için kararlılık göstermesi.’’ Madde bağımlılığı ise şöyle tanımlanabilir; ‘’İlaç özelliği gösteren bir maddenin beyni etkilemesiyle, maddenin keyif verici etkilerini hissetmek veya yokluğundan kaynaklanan huzursuzluktan kaçınmak için, sürekli veya belli aralıklarla, madde alma arzusu ve bazı davranış bozukluklarıyla karakterize bir beyin hastalığı’’.
Psikolojik bağımlılıkta bağımlılar, maddeyi alma ihtiyacı ve psikolojik yoksunluk belirtileri gösterirler, kişi duygusal gereksinimlerini giderme ya da tatmin etme amacıyla maddeye düşkünlük gösterir; fiziksel bağımlılıkta ise, maddeye tolerans gelişmesine bağlı olarak ihtiyaç duyulan madde miktarında artış söz konusudur, kullanılan doz sürekli artış gösterir, bünye maddeye adaptasyon sağladığı için maddeye karşı duyulan fizyolojik ihtiyaçtır.
Amfetiminler (D-amfetamin, metilamfetamin, metilfenidat, fenmetrazin, fendimetrazin, ve fenetilin), taşıdıkları tüm risklere rağmen günümüzde bazı hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Bu hastalıkların başında Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DHEB) gelmektedir. DHEB sıklıkla okul çağındaki çocukların muzdarip olduğu ve özellikle son yıllarda artış gösteren bir hastalıktır. Karakteristik özelliklerinin başında akademik başarısızlık gelmektedir. Tedavi edilmeyen hastalar yaşamlarının ilerleyen yıllarında madde bağımlılığı ve suç işlemeye eğilimli hale gelmektedir. DEHB’nin tedavisinde en kayda değer başarı sağlayan ilaç metilfenidattır. DEHB dışında kullanıldığı diğer tıbbi durumlar narkolepsi ve obezitedir. Kırmızı reçeteye tabi bir ilaçtır.
Amfetaminler ‘’speed’’ olarak tanınırlar ve bilinen en eski sentetik psikoaktif maddelerdendir.
Verilere dayanarak, amfetaminlerin kannabis türevi uyuşturuculardan sonra dünyada en yaygın kullanılan uyuşturucular oldukları açıkça söylenebilir. Amfetaminlerin tümünün etki mekanizmasından nöradrenalin ve dopamin nörotransmitter sistemlerinin ya da serotonin ve glutamat nörotransmitterlerinin indüksiyonu sorumludur.
Özellikle gençler tarafından zihin açıcı, performans arttırıcı ve keyif verici etkilerinden ötürü suistimal edilirler. Sınavlara hazırlanan öğrenciler, uzun yol şoförleri gibi odaklanma gerektiren işlerle meşgul olan bireylerde amfetamin kullanımına daha sık rastlanır. MSS uyarıcı, halüsinojenik ve anoreksijenik etkileri vardır. Santral sinir sisteminde dopaminerjik reseptörleri indirekt biçimde etkiler bunun sonucunda öfori, uykusuzluk, yorgunluk, açlık hissi ve iştahta azalma gibi sonuçlara yol açan psikostimülan ilaçlardır.
Amfetaminlerin bağımlılık yapıcı özellikleri kokaininkine çok benzer bununla birlikte yarılanma ömrü ve öfori süresi 4 ila 8 kat daha uzundur. Başlangıçta normal dozlarda haftalar veya aylar içinde çeşitli faktörlerin yol açtığı zevki artırıp kişiye huzur verir, endişe duygularını azaltır, sosyalleşme yeteneğini, enerjiyi, modu, özgüveni yükseltir. Seksüaliteyi artırır, orgazmı geciktirip şiddetlendirir ancak kullanımı kronik bir hal aldığında libido ve cinsel performansı neredeyse tamamen inhibe eder, iştahın ciddi manada azalmasına ve uyku ihtiyacının ortadan kalkmasına yol açar. Kronik kullanımda bağımlılar zamanla agresif bireylere dönüşürler.
Amfetamin suistimali başlangıçta oral uygulamayla başlar, zamanla bireyler intravenöz uygulamaya yönelirler. İntravenöz kullanımda öfori oldukça şiddetlidir aynı zamanda toksisiteler de daha tehlikeli bir boyutta meydana gelir. Amfetamin suistimali myokard enfartüsü, beyin-damar hastalıkları, iskemik kolit, şiddetli hipertansiyon, şizofreni benzeri psikotik tablolara yol açabilir. Tremor ve nöbet gelişimi diğer yan etkiler olarak sayılabilir ve doz miktarında artışa bağlı olarak seyir, koma ve ölümle sonuçlanabilir.
Yoksunluk belirtileri anksiyete, mutsuzluk, bıkkınlık, halsizlik, güçsüzlük gibi duygu durum bozuklukları; kabuslar ve uyuklama hali gibi uyku bozuklukları; baş ağrısı, terleme, mide ve kas krampları şeklinde kendini gösterir. Psikotik bozukluklar genellikle yüksek dozlarda ve uzun süreli kullanımlarda meydana gelmektedir. Saydığımız tüm bu etkiler, amfetamin kullanımın akut ya da kronik olması ve uygulanan doza göre değişiklik göstermektedir. Kronik ve yüksek dozda uygulama sonucu pek çok bağımlıda paranoya ve halüsinasyon ortaya çıkan etkilerdir.
Amfetaminlerin etkilerinden biri olan nörepinefrinin uzun süre yüksek konsantrasyonlarda kalması, nörotoksisiteye yol açar ve uzun süreli amfetamin suistimali geri dönüşü olmayan sinir hasarları ile sonuçlanmaktadır.
Amfetamin bağımlılığı için tedavi almış hastalarda nüks oranları ne yazık ki oldukça yüksektir. Hiçbir ilacın nüks gelişimini engellediğine dair yeterince güçlü kanıt yoktur. Deksamfetamin, metilfenidat, bupropion, modafinil ve naltreksonun tedavi sonuçlarını iyileştirmede potansiyel faydalar göstermesine rağmen rutin tedavide kullanımı destekleyen tutarlı sonuçlar mevcut değildir. Bilişsel davranışçı terapi ve acil durum yönetimi müdahaleleri ile yapılandırılmış davranışsal müdahaleler, günümüzde en etkili tedavi yöntemleri olarak tercih edilmeye devam etmektedir.
Metamfetamin bir amfetamin türevi olmakla birlikte daha uzun yarılanma ömrü ve daha güçlü etkinliği ile toksisite ve yan etki potansiyeli çok daha kuvvetlidir. Günümüze kadar amfetaminin suistimali daha yaygınken, özellikle Avrupa’da son yıllarda metamfetamin suistimalinde bir artış göze çarpmaktadır. Drug Enforcement Administration (ABD Uyuşturucuyla Mücadele Birimi) yakın zamanlı verilerine göre yüksek saflıkta, düşük maliyetli metamfetamin arz ve talebinde artışlar meydana gelmiştir. Bunun bir sonucu olarak psikostimülan madde suistimaline bağlı ölümlerde artış dikkat çekici düzeydedir. Ayrıca sağlıksız koşullarda ve profesyonel olmayan kişilerce enjeksiyon yoluyla uygulama, enfeksiyon hastalıklarına kapı aralar.
Metamfetaminin akut ve kronik kullanımın ardından komplikasyonları diğer uyarıcı maddelerden daha tehlikelidir, üstelik bağımlılık potansiyelinin daha güçlü olduğu gerçeği de dikkat çekicidir. II. Dünya Savaşı sırasında, askerlerin uzun süre uyanık kalması için kullanılmaya başlanan metamfetamin, zamanla popülerite kazanmış, tıbbi durumların tedavisinde kullanılmaya başlanmasıyla birlikte de ulaşımının kolaylaşmasına da bağlı olarak suistimali de artmıştır. Avrupa’nın haricinde dünyanın her yerinden metamfetamine talebin ve suistimalinin artış gösterdiği rapor edilmektedir. Türkiye en yüksek miktarda yasa dışı metamfetamin ele geçirilen ülkedir, ihracında transit ülke konumunda kalması metamfetamine olan ulaşımı ve talebi artırmıştır.
Metamfetamin ile uygulamayı takiben öfori hissi neredeyse anında ortaya çıkar, maksimum öfori 5 ila 20 dakika içinde ortaya çıkar ve 8 ila 12 saat devam eder. Tekrarlanan dozlar sonucunda, 7 gün boyunca vücutta tesbit edilebilir, metamfetamin değerlendirmesi haftada 2 defa idrar örnekleri değerlendirilerek yapılır. Metamfetamine bağlı nörolojik ve psikolojik komplikasyonlar doz artışıyla çok daha ciddi düzeylere gelmektedir. Metamfetaminin öforijenik etkileri, kronik kullanıma bağlı MSS’de meydana gelen bozulmalar nedeniyle, psikiyatrik komplikasyonlara evrilmektedir.
Metamfetamin yoksunluk sendromu, son derece rahatsız edici olmasına rağmen hayatı tehdit eden bir durum değildir. Bağımlılığın süresine ve yoğunluğuna göre yoksunluk belirtilerinin şiddeti de değişkenlik gösterir. Maddeye karşı yoğun istek, depresyon, yorgunluk, hipersomni, iştah artışı, sinirlilik, anksiyete yoksunluk sendromunun başlıca semptomlarıdır. Metamfetaminle ilişkili intihar eğilimi normal popülasyonla karşılaştırıldığında, bağımlı bireylerde çok daha üst düzeylerdedir. İntihar düşüncesi ilaç kullanımı ve yoksunluk döneminde görülebileceği gibi ayıklık döneminde de ortaya çıkabilir.
Genç yaş, eğitim düzeyinin düşük olması, diğer uyarıcı maddelerin kullanımı, metamfetamin suistimali için risk faktörleridir, agonist tedavisi altında opioid kullanım bozukluğu olan hastalar ise bir diğer risk grubudur. Özellikle eş cinsel erkekler arasında kullanımı çok yaygındır, Londra’da uyuşturucu mücadele hizmetlerine metamfetamin bağımlılığı tedavisi için başvurularda eş cinsel erkek sayısının belirgin bir şekilde fazla olması şaşırtıcı değildir. Metamfetamin suistimali, cinsel davranışlarda risk alma eğilimine yol açtığından, başta HIV olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanma riskini de artırmaktadır.
Metamfetamin bağımlılığının etkin yönetimi hala zor bir süreç olma özelliğini sürdürmektedir. Metamfetamin bağımlılığının tedavisinde onaylanmış herhangi bir ilaç bulunmamaktadır, davranış terapisi tedavinin temelini oluşturur. Genellikle psikoz, depresif sendromlar, anksiyete ve uyku bozuklukları gibi semptomlara yönelik tedavi uygulanır, ajitasyon, agresiflik veya psikotik semptomlar belirgin ise ilk tercih benzodiazepinlerden yana kullanılmalıdır.
Bilişsel davranış terapilerinin metamfetamin kullanımını azalttığı ve uzun süreli ayıklık ile ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. Diğer etkin yaklaşımlar arasında, psikoeğitim, motivasyonel görüşme, motivasyon geliştirme, kabul ve kararlılık terapisi, Matrix modeli, FAST ve kademeli bakım yaklaşımları sayılabilir. Ayrıca toplum temelli tedaviler de oldukça etkili yaklaşımlardır. Tedavi seçimi hangi yönde şekillenirse şekillensin hastaların en az her yıl nüks için değerlendirilmesi gerekir. Özellikle fiziksel aktivitenin, metamfetaminden temizlenmiş bireylerde anksiyete ve depresyonu azalttığı, yaşam kalitesini artırdığı yönünde pek çok kanıt vardır.
Yasa dışı amfetamin üretiminde kullanılan kimyasal sentez yöntemleri ile gerçekleştirilen reaksiyonlarda yüzde yüz verimle ürün elde edilememekte, yan ürün olarak oluşan maddeler hayatı tehdit eden etkilere sahip olabilmektedir. Uyuşturucu kaçakçılığında ele geçirilen amfetamin türevi uyuşturucuların analizlerinde sıklıkla bu yan ürünler de tespit edilmektedir.
Bağımlıların piyasadan temin ettikleri ürünlerin içeriğindeki maddelerin oranlarının net olmaması bir yana, etken maddesi amfetamin olmayan ürünlerin de ele geçirildiği bilinmektedir.
Piyasada en çok Captagon® müstahzarıyla tanınmakla birlikte ülkemiz de dahil olmak üzere pek çok ülkede satışı yasaktır. Captagon olarak adlandırılan sentetik uyuşturucunun, fenetilin içermesi gerekirken, Ortadoğu’da Captagon olarak etiketlenmiş tabletlerin büyük oranda amfetamin içerdiği bildirilmiştir, amfetamin içeren tabletlerin Suriye’deki savaşçılar tarafından kullanıldığı da belirtilmektedir ki coğrafi olarak ülkemize yakın bir konumda olması Türkiye piyasasına girişi de kolaylaştırmakta ve elde edilebilirliğe yol açmaktadır.
Amfetamin bağımlıları, diğer uyuşturucu türlerine bağımlılık geliştiren bireylere nazaran çok daha fazla tedavi arayışı içine girmektedir. Kimi bağımlılarda tam ayıklığı sağlamak mümkün olmayabilir, bu hasta grubunda, tüketim sıklığını azaltmak, intravenöz uygulamadan uzak durmak, serotonin sendromu gibi sonuçlara yol açabilecek ilaç etkileşimlerinin engellenmesi üzerine planlama yapmak, diyet düzenlemesi, hijyen ve cinsellik eğitimi verilmesi gibi bireyin göreceği zararı azaltmaya yönelik girişimler hedeflenmelidir.
Amfetamin türevlerine bağımlılığın doğuracağı potansiyel sorunların önünün alınabilmesi ve yönetilebilmesi için bağımlılıklarla mücadele birimlerinin hazırlıklı olması kadar önemli olan bir diğer grup da sağlık çalışanlarıdır, bağımlılık riski ve sonuçlarıyla mücadele etmek için bilhassa doktorların ve eczacıların metamfetaminle ilişkili bozukluklar konusunda eğitimlere ve kılavuzlara ihtiyaç vardır. Ülkemizde uyuşturucu madde suistimalinin ulaştığı boyutları görebilmek için değerlendirmeler yapılmalı ve gelecekte karşılaşılabilecek potansiyel sorunlar öngörülerek bunlara şimdiden hazırlıklı olunmalıdır.
KAYNAKLAR
