ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI KILAVUZU
Amaç, Kapsam ve Dayanak
Madde 1. Bu kılavuz, endikasyon dışı (off label use) kullanılan veya şahsi tedavi amacıyla yurt dışından getirilen ilaçların tıbbi, etik, hukuki, farmakoekonomik ve akılcı kullanımı temin etmek amacıyla hazırlanmıştır.
Madde 2. Ülkemizde onaylanmış endikasyonların dışında ve/veya standart dozların üstünde ilaç kullanımı ile ülkemizde henüz ruhsatlandırılmamış ilaçların şahsi tedavi amacıyla yurt dışından getirtilerek kullanımı hususları “endikasyon dışı ilaç kullanımı” olarak adlandırılmaktadır.
GENEL ESASLAR
Madde 3. Endikasyon Dışı ilaç kullanımı için belirlenmiş genel esaslar şunlardır:
1- Onaylı endikasyon ve standart doz dahilinde ilaç tedavisi seçeneği bulunan hastalıklarda endikasyon dışı ilaç kullanımına izin verilmeyecektir. Ancak belirgin olarak farmakoekonomik avantaj tanıyan tedavi seçeneklerine hasta ve hekimin talebi ile izin verilebilir.
2- Başvurular, hastayı takip eden hekimin imza ve kaşesini taşıyacaktır. Hasta, hasta yakını, eczacı veya başka şahıslarca başvuru formları düzenlenemez. Ülkemizde mevcut standart tedavi seçeneklerinin tümü tüketilmiş ise endikasyon dışı ilaç kullanımı için öncelikle ilgili ilacın istenilen endikasyonda kullanımının bilimsel yönden uygun olup olmadığının Bakanlıkça değerlendirilmesi, bu değerlendirmeye müteakip uygun bulananlar için reçetelendirmenin yapılması gerekmektedir.
3- Bakanlıktan izin alınmadan endikasyon dışı ilaç kullanımına başlanılmış ise, geriye dönük bu gibi durumlar için yapılacak başvurular değerlendirilmeye alınmayacaktır.
4- Yukarıdaki şartlara uyan başvurular için gerekli belgeler:
a) Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü internet sayfasından (www.iegm.gov.tr) sağlanabilecek olan “Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Talep Formu” (Ek-1)
b) Sağlık Kurulu Raporu veya İlaç Kullanım Raporu örneği
c) Hasta tarafından okunarak imzalanmış “Bilgilendirilmiş Hasta Olur Formu” (Ek-2)
ç) Literatür: Endikasyon dışı ilaç kullanımı başvuruları Bakanlıkça çıkarılacak kılavuzlarda yer alan ilaçlar için tanımlanmış alanlarda yapılması gerekir. Tedavi süreleri de yine bu kılavuzlarla düzenlenecektir. Bu kılavuzlarda tanımlanan alanlar haricinde kullanılmak istenen ilacın ilgili endikasyonda kullanımına dair literatür eklenmelidir. Bu literatürler çok sayıda hastada olumlu sonuçların (sağ kalım avantajı, morbiditeye yol açan klinik bulguların gerilemesi, vb.) kesin olarak gösterildiği, spesifik ve bilimsel hakemli dergi veya kitaplardan alınmış olmalıdır. Kısıtlı sayıda hasta içeren veya vaka takdimi (case report) şeklinde olan literatür örnekleri kabul edilmeyecektir.
d) Epikriz (veya hastane çıkış özeti) örneği.
5- Başvuru “Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü Çankırı Cad. No:57, 06060 Dışkapı-Ulus/ANKARA” adresine veya internette www.iegm.gov.tr adresi aracılığıyla yapılacaktır.
6- Uygulanan tedavi sonrası etkililik ve yan etki bakımından olumlu cevap alınan hastalarda tedaviye devam etmek istenir ise iznin son bir ayı içinde başvuru yapılabilecektir. Başvuruda hekim tarafından yeniden “Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Talep Formu” (Ek-1) doldurulmayacak; “Bilgilendirilmiş Hasta Olur Formu (Ek-2)” ve “Etkililik ve Yan Etki Geri Bildirim Formu (Ek-3)” doldurulması yeterli olacaktır.
7- Bakanlık, talep edilen ilacın özelliğine göre ek form veya belge isteyebilir; gerektiğinde hastalıkla ilgili olarak yapılmış özel laboratuar tetkiklerinin sonuçlarını da talep edebilir (kemik iliği biyopsisi, histopatoloji değerlendirme sonuçları gibi).
8- Hastalığın ilerlemesi, hastanın hayatını kaybetmesi ve ciddi advers etkiler gibi tedavinin sonlandırılmasını gerektiren hallerde en geç 5(beş) işgünü içinde Bakanlığa gerekçesiyle birlikte bildirimde bulunulacaktır.
9- Hastalığın ilerlemesi, hastanın hayatını kaybetmesi, ilaç alerjisi gibi olumsuz bir durum gelişmesine bağlı olarak tedavinin planlanan süreden daha erken kesilmesi halinde; bedeli Sosyal Güvenlik Kurumlarınca ödenmiş olan ilaçlar, tutanak karşılığı bir kamu hastanesi eczanesine hasta yakını tarafından teslim edilecek ve ayrıca Sosyal Güvenlik Kurumu ile İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’ne sorumlu eczacı tarafından yazılı bilgi verilecektir.
10- Olumsuz sonuçlanan talepler için yapılacak itirazlar üç ay geçmeden değerlendirmeye alınmayacaktır. Ancak yeni literatür eklenmesi ve/veya hastanın klinik verileriyle ilgili ek bilgi sunulması durumunda itiraz değerlendirilebilir.
11- Yeni ruhsat veya endikasyon ilavesi almış olduğu halde henüz geri ödemeye alınmamış müstahzarlar geri ödeme listesine alınıncaya kadar şahsi tedavi bazında Bakanlığımızca verilen kullanım izni yazısıyla ödenir.
12- Endikasyon dışı ilaç kullanım izni şahsi (hasta bazında) olup, hastanın içinde bulunduğu özel klinik durum için verilir. Herhangi bir hasta için verilen izin; benzer teşhis konulmuş fakat farklı klinik seyre sahip diğer hastalara emsal teşkil etmeyeceği gibi, Bakanlığın ilaçla ilgili genel bir sağlık stratejisini de yansıtmaz.
13- Bakanlık, hastanın ilerleyen veya değişen klinik durumundan dolayı söz konusu izni iptal edebilir, doz ve uygulama süresinde değişiklikler yapabilir.
14- Bu kılavuz kapsamına girmeyen müteaddit başvurular ve izinsiz endikasyon dışı ilaç kullanımının tespiti halinde Bakanlıkça 5237 Sayılı Türk Ceza Kanunun 90. maddesi gereğince işlem yapılacaktır.
Madde 4. Bakanlıkça verilmiş izinler doğrultusunda yapılan tedaviler ve bunlardan elde edilecek sonuçlar bilimsel yayın amacıyla (vaka takdimi hariç) ve ilaç ruhsatlandırma çalışmalarına esas veri olarak kullanılamaz.
Madde 5. Güncel tedavi kılavuzlarına girmiş ve standart tedaviler haline gelmiş, Bakanlığımızdan herhangi bir izin alınması gerekmeyen ve Sosyal Güvenlik Kurumu, Maliye Bakanlığı tarafından geri ödemesinin yapılabileceği uygulamalar aşağıdaki çizelgede gösterilmiştir.
|
|
ETKİN MADDE |
ENDİKASYON |
|
1. |
ANTİ-İNSAN T LENFOSİT GLOBULİN |
- Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri
- Aplastik anemi
|
|
2. |
DOSETAKSEL |
- Yumuşak doku sarkomlarının salvage (kurtarma) terapisinde
|
|
3. |
FLUDARABİN |
- Waldenstrom makroglobülinemisi salvage (kurtarma) tedavisinde
- Hematopoietik Kök hücre (Kemik iliği) nakli hazırlık rejimlerinde
- Mycosis fungoides ve diğer cilt lenfomalarının salvage (kurtarma) tedavisinde
- ALL ve AML tedavisinde standart indüksiyon şemalarıyla remisyon sağlama olasılığı düşük görünen yüksek sitogenetik riskli hastalarda
- Mantle cell lenfomada 2. basamak ve sonraki tedavide
- Aplastik anemi
|
|
4. |
GEMSİTABİN |
- Yumuşak doku sarkomlarının salvage (kurtarma) kemoterapisinde
- Hodgkin ve Hodgkin-dışı lenfomalarda 3. basamak ve sonrası kemoterapisinde(vinorelbin ile kombine olarak)
- Nüks testis germ hücreli karsinomları 3. basamak kemoterapisinde (paklitaksel ile kombine olarak)
- Metastatik safra kesesi ve safra yolu tümörleri kemoterapisinde
- Plevral veya peritoneal malign mezotelyoma kemoterapisinde
- Mesane dışı üroteliyal tümörlerin kemoterapisinde
|
|
5. |
İNTERFERON Konvansiyonel
(Pegile Hariç) |
- Kaposi Sarkomu terapisinde
- Flebotomi ve/ veya hidroksiüreye dirençli trombositozla seyreden polisitemia vera
- Hidroksiüreye dirençli esansiyel trombositopeni
- Gebeliği olan polisitemia vera, esansiyel trombositopeni veya kronik myeloid lösemi
|
|
6. |
İRİNOTEKAN |
- Metastatik mide veya ösefagogastrik bileşke adenokarsinomları salvage (kurtarma) kemoterapisinde
- Ekstrapulmoner küçük hücreli karsinomu salvage (kurtarma) kemoterapisinde
- Metastatik ince barsak kanserlerinin salvage (kurtarma) kemoterapisinde
|
|
7. |
KAPESİTABİN |
- Metastatik Pankreas ca salvage (kurtarma) terapisinde
|
|
8. |
KARBOPLATİN
İRİNOTEKAN |
- Yüksek Grade Beyin tümörlerinin salvage (kurtarma) terapisinde
|
|
9. |
MELFALAN
BUSULFAN
SİKLOFOSFAMİD
ETOPOSİD
THİOTEPA
TAKROLİMUS
SİROLİMUS
METOTREKSATE
MİKOFENOLAT MOFETİL
MİKOFENOLAT SODYUM |
- Hematopoietik Kök hücre (Kemik iliği) nakli hazırlık rejimlerinde
|
|
10. |
OKSALİPLATİN |
- Refrakter Germ Hücreli Tümörlerin salvage (kurtarma) terapisinde
- İleri evre Pankreas Ca salvage (kurtarma) terapisinde
- Hodgkin ve Non Hodgkin Lenfoma salvage (kurtarma) terapisinde
- Metastatik Safra Kesesi ve yolları salvage (kurtarma) terapisinde
|
|
11. |
PAKLİTAKSEL |
- Primer peritoneal seröz papiller karsinom veya endometrium evre III ve IV karsinomu kemoterapisinde
- Nüks testis germ hücreli karsinomları 3. basamak kemoterapisinde (gemsitabin ile kombine olarak)
- AIDS’e bağlı olmayan refrakter Kaposi sarkomu salvage (kurtarma) kemoterapisinde
- Lokal ileri veya metastatik serviks karsinomu kemoterapisinde
- Metastatik malign melanomun salvage (kurtarma) kemoterapisinde
- Yumuşak doku sarkomlarının salvage kemoterapisinde
- Üroteliyal tümörlerin salvage (kurtarma) kemoterapisinde
|
|
12. |
PEMETREKSED |
- Nonsquamöz metastatik akciğer kanserinde taksan kullanımı kontrendike olan hastaların salvage (kurtarma) terapisinde
|
|
13. |
SETİKSUMAB |
- Nazofarenks dışı lokal ileri baş-boyun kanserli ve radyoduyarlaştırıcı kemoterapi kullanımı kontrendike olan hastalarda radyoterapi ile eş zamanlı radyoduyarlaştırıcı olarak
- K-ras wild tip metastatik kolorektal hastalarda salvage (kurtarma) terapisinde
- Metastatik kolorektal kanserde irinotekan ve oxaliplatin içeren tedavileri kullanmış hastalarda 3. seçim tedavide irinotekan ile birlikte
|
|
14. |
SİKLOSPORİN |
- Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri
- Hematopoietik Kök hücre (Kemik iliği) nakli hazırlık rejimlerinde
- Aplastik anemi
|
|
15. |
TOPOTEKAN |
- Ewing Sarkom Grubu tümörlerinin salvage (kurtarma) terapisinde
|
|
16. |
VİNORELBİN (I.V.) |
- Hodgkin ve Hodgkin-dışı lenfomalarda 3. basamak ve sonrası kemoterapisinde
(gemsitabin ile kombine olarak)
- C-erb B2 immünohistokimya ile (+++) veya FISH tekniği ile (+) hastalarda metastatik meme kanserinde trastuzumab ile kombinasyonunda
|
Madde 6. Sosyal Güvenlik Kurumu ve Maliye Bakanlığınca geri ödenebilecek ve sadece Bakanlığımızın izniyle yapılabilecek uygulamalar aşağıdaki çizelgede gösterilmiştir.
|
|
ETKİN MADDE |
ENDİKASYON |
|
1. |
ALEMTUZUMAB |
- CD-52 Ekspresyonu gösteren standart tedavilere dirençli non-Hodgkin lenfoma tedavisinde
|
|
2. |
ECULİZUMAB |
- Eculizumab refrakter olup sık transfüzyon gerektiren anemik PNH (Proksismal Noktürnal Hemglobinuri) hastalarında, tromboz riski açısından gereken bazal inceleme ve takip işlemleri yapılarak kullanılır.
- Transfüzyon tedavisine cevap vermeyen hastalarda
- Standart immünsupresif tedavisine (anti timosit globulin, siklosporin) cevap vermeyen hastalarda
- KİT uygulaması, tıbbi nedenlerle ve/veya dönor yokluğu nedeniyle yapılamayan hastalarda
- Başlangıç tedavisinde, ilk dört hafta boyunca haftada bir kez 600mg ve takip eden 5. haftada 900mg olarak uygulanır. İdame tedavisinde, 5. haftada uygulanan dozu takiben her 15. günde 900mg i.v. infüzyon olarak uygulanır.
- Tedaviye her başvuruda Ek-6 Eculizumab Kullanımı için Bilgilendirilmiş Hasta Olur Formunun ve Ek-7 Aşı Sertifikasının doldurularak gönderilmesi şartı ile izin verilir.
|
|
3. |
İBRİTUMOMAB TİUKSETAN |
- Standart tedavilerini tüketmiş relaps/ diffüz B hücreli lenfoma tedavisinde
|
|
4. |
İMATİNİB |
- Yeni tanı veya relaps/ rezistans Phyladelphia (+) akut lenfoblastik lösemide, remisyon indüksiyonu sağlamak amaçlı çoklu kemoterapi şemalarıyla kombine olarak kullanım amacıyla .
|
|
5. |
RİTUKSİMAB |
- MALT lenfoma
- Burkit Lenfoma
- Mantle Cell Lenfoma
- Yeterli doz ve sürede (en az 4 kür) alkilleyici ajan ve fludarabine kullanmış halen dirençli evre III veya evre IV KLL tedavisinde
- Fludarabine tedavisinde hemolitik anemi gelişen KLL tedavisinde
- Waldenstrom makroglobülinemisi salvage (kurtarma) tedavisinde
- CD-20 (+) B hücreli primer beyin lenfomalarının nükslerinin kemoterapisinde
- Hematolojik malignensi dışı kullanımı ayrıca değerlendirilir
|
|
6. |
SORAFENİB |
- Karaciğer rezervi Child-Pugh A düzeyinde olan, kemoterapi alamayacak, inoperabıl veya metastatik olan hastalar.
|
|
7. |
TRASTUZUMAB |
- Meme Kanserli hastaların tedavisinde C-ERB B2 immünohistokimya ile (+++) veya FISH tekniği ile (+) hastalarda 9 hafta sürelik tedavisi
- Tedaviye devam edilmek istenmesi durumunda, üçer aylık sürelerle Ek-4’teki “Trastuzumabın Meme Kanseri Adjuvan Kullanımında Kardiyak Değerlendirme Formu” ve Ek-5’daki “Trastuzumab Kullanımı İçin Bilgilendirilmiş Hasta Olur Formu”nun doldurularak gönderilmesi şartıyla, tedavi süresi en fazla toplam 52 hafta olacak şekilde uygulanır.
|
Madde 7. Güncel tedavi kılavuzlarına girmiş ve standart tedaviler haline gelmiş, Bakanlığımızdan herhangi bir izin alınması gerekmeyen ve Sosyal Güvenlik Kurumu, Maliye Bakanlığı tarafından geri ödemesinin yapılabileceği uygulamalar aşağıdaki çizelgede gösterilmiştir.
|
|
İLAÇ |
ENDİKASYON |
|
1. |
Topikal damlaların etkilerini güçlendirmek amacıyla karıştırılarak kullanılan enjektabl antibiyotikler:
Aminoglikozitler, fluorokinolonlar, sefalosporinler, vankomisin, amikasin |
- Keratit
- Korneal ülser
- Rutin tedaviye cevap vermeyen dirençli konjuktivit
- Endoftalmi ve panoftalmi olgularında ilaç uygulamaları
|
|
2. |
Lokal anestezikler ve antibiyotikler: Aminoglikozidler, fluorokinolonlar, sefalosporinler, vankomisin, amikasin, klindamisin
|
- Tıbbi tedavi ve cerrahi müdahalelerde rutin prosedürde yer alan intraoküler ve perioküler ilaç uygulamaları
|
|
3. |
Antibiyotikler: Aminoglikozitler, fluorokinolonlar, sefalosporinler, vankomisin, amikasin, klindamisin |
- Bakterilere sekonder oküler enfeksiyonların tedavisinde rutin prosedürde yer alan intraoküler ve perioküler ilaç uygulamaları
|
|
4. |
Enjektabl steroidler:
Dexametazon, betametazon, prednizolon, triamnisolon ve diğer enjektabl steroidler, |
- Cerrahi sonrası rutin prosedürler, antibiyotik, antifungal veya antiviral kontrolu altında endoftalmi, panoftalmi ve üveit olgularında ilaç uygulamaları
|
|
5. |
Antifungaller:
Amfoterasin B, varikonazol, flukonazol, caspofungin |
- Mantara sekonder oküler enfeksiyonların tedavisinde rutin prosedürde yer alan intraoküler ve perioküler ilaç uygulamaları;
|
|
6. |
Antiviraller:
Asiklovir, gansiklovir, cidofovir, foscarnet |
- Virüslere sekonder oküler enfeksiyonların tedavisinde rutin prosedürde yer alan intraoküler ve perioküler ilaç uygulamaları
|
|
7. |
Adrenalin |
- Tıbbi tedavi ve cerrahi müdahalelerde rutin prosedürde yer alan, pupilla dilatasyonu yapan ve lokal hemoraji riskini azaltmak amacıyla yapılan ilaç uygulamaları
|
|
8. |
İntralezyonel steroidler:
Betametazon, dexametazon, triamsinolon
|
- Şalazyon ve çilek nevus tedavisi
|
|
9. |
Topikal antineoplastik ajanlar:
Mitomisin-c, 5-fluorourasil |
- Glokom, refraktif cerrahi, piterjium ve tumor eksizyonlarının tedavisi
|
|
10. |
Birinci basamak tedavide: İmmunospressifler
ve immünomodilatörler:
Azathioprin, siklofosfamid, siklosporin,
klorambusil, methotrexat |
- Behçet Hastalığı göz tutulumu (üveit, iridosiklit, retinit, retinal vaskulit, koroidit) ve behçete bağlı olmayan diğer endojen üveitlerin tedavisi
|
|
İkinci basamak tedavide (birinci basamak tedaviye yanıtsız durumlarda):
Konvansiyonel İnterferonlar (Pegile hariç) |
|
11. |
Perioküler ve intraoküler ilaçlar:
Dexametazon, betametazon, prednizolon, triamnisolon
|
- Oküler neovaskülerizasyonlar ve özellikle makulopati olmak üzere endike retinopatilerin tedavisi
|
|
12. |
BEVACİZUMAB
(Perioküler veya intraoküler kullanımında) |
- Oküler neovaskülarizasyonlar ve
tüm makulopati veya retinopatilerde perioküler veya intraoküler kullanımında
- Arka segment için FFA veya fundus fotoğrafı, ön segment için ön segment fotoğrafının yer aldığı, üç ayrı göz hastalıkları uzmanının imzaladığı Sağlık Kurulu Raporuyla kullanılır.
- Toplam 10 hastaya günü birlik tedavi kapsamında kullanımı uygundur.
- Uygulama sonrasında Ek-2 veEk-3’de yer alan formları ikişer nüsha şeklinde dolduracak, birer nüshasını arşivleyecek, diğer nüshasını ve yukarıda tanımlanan Sağlık Kurulu Raporu örneğini Bakanlığa gönderecektir.
- Noevasküler (Yaş) yaşa bağlı maküler dejenerasyon tanısında kullanımı halinde Ek-8’de yer alan form doldurulacaktır.
|
Madde 8. Sosyal Güvenlik Kurumu ve Maliye Bakanlığınca geri ödenebilecek ve sadece Bakanlığımızın izniyle yapılabilecek uygulamalar aşağıdaki çizelgede gösterilmiştir.
|
|
İLAÇ |
ENDİKASYON |
|
1. |
Anti TNF ilaçlar |
- Behçet Hastalığı göz tutulumu (üveit, iridosiklit, retinit, retinal vaskulit, koroidit) ve Behçet’e bağlı olmayan diğer endojen üveitler
- Depresyon ya da intihar eğilimi nedeni ile interferonun kullanılamadığı olgularda acil kullanım endikasyonu psikiyatri raporu ile belgelemek ve sorumluluk tedaviyi uygulayan hekimde olmak kaydıyla anti TNF ilaçlara Bakanlığımızdan izin alınmaksızın başlanabilir, fakat onay başvurusu en geç 15 gün içinde Bakanlığımıza gönderilmelidir.
- Bakanlığımızdan izin alınmadan anti TNF tedavisine başlanan fakat Bakanlığımızın değerlendirmesi sonucunda olumsuz sonuçlanan başvurular ile ilgili hukuki sorumluluk tedaviyi uygulayan hekime ait olacaktır.
|
Madde 9. Güncel tedavi kılavuzlarına girmiş ve standart tedaviler haline gelmiş, Bakanlığımızdan herhangi bir izin alınması gerekmeyen ve Sosyal Güvenlik Kurumu, Maliye Bakanlığı tarafından geri ödemesinin yapılabileceği uygulamalar aşağıdaki çizelgede gösterilmiştir.
