YURTDIŞINDA TEDAVİ AMACIYLA SAĞLIK KURULU RAPORU
VERMEYE YETKİLİ RESMİ SAĞLIK KURUMLARI
1. Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
3. Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
4. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
5. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
6. Ankara Atatürk Göğüs Hast. ve Göğüs Cerrahi Eğ. ve Araş. Hastanesi
7. Adana Numune Hastanesi
8. Antalya Devlet Hastanesi
9. Bursa Devlet Hastanesi
10. Diyarbakır Devlet Hastanesi
11. Erzurum Numune Hastanesi
12. Gaziantep Devlet Hastanesi
13. İstanbul Haydarpaşa Numune Hastanesi
14. İstanbul Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve D. Cer. Eğ. ve Araş. Hastanesi
15. İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
16. İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
17. Konya Devlet Hastanesi
18. Samsun Devlet Hastanesi
19. Sivas Numune Hastanesi
20. Trabzon Numune Hastanesi
21. Üniversite Tıp Fakültesi Hastanelerinin Tümü
22. Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
23. Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
24. İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
25. İstanbul Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
26. Ankara Etlik İhtisas Hastanesi
27. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
|
1 |
SİGORTALININ KURUMU |
| ||
|
2 |
ADI SOYADI |
| ||
|
3 |
HASTANIN ADI SOYADI |
| ||
|
4 |
YAKINLIĞI |
| ||
|
5 |
HASTALIĞIN TÜRÜ |
| ||
|
6 |
YURTDIŞINA |
GİDİŞ TARİHİ |
| |
DÖNÜŞ TARİHİ |
| |||
|
7 |
a) TEDAVİ GİDERİ |
| ||
|
8 |
b) HARCIRAH |
HASTA |
| |
|
REFAKATÇI |
| |||
|
9 |
TOPLAM ÖDEME TUTARI |
| ||
EK: Sağlık kurulu rapor örneği
EK-1/B
SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNCA YURTDIŞINA TEDAVİYE GÖNDERİLENLERE İLİŞKİN SAĞLIK KURULU RAPORU
|
Fotoğraf Rapor Tarihi:......../......./............ Rapor No:........................ | |
|
Sigortalının Adı Soyadı : ............................................. T.C.Kimlik No..................................... Hastanın Adı Soyadı : ............................................... T.C.Kimlik No..................................... Hastanın Doğum Yeri / Tarihi :.......................................................................................... Sigorta Sicil No/Emekli Sandığı Sicil No/ Bağ-Kur Sicil No/ Tahsis No: ......................................... Dosya No : ................................................. Protokol No :............................ Ana Bilim Dalı/Bilim Dalı/Klinik: ....................................................................................................... | |
|
Klinik Bulgular:........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Röntgen ve Laboratuvar Bulguları:......................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Tanı : Önerilen Tedavi : Önerilen Tedavinin Türkiye’de Yapılamama Gerekçeleri: Karar* : Gideceği Ülke : Şehir: Sağlık Kurumu : | |
|
Sağlık Kurulu Üyeleri Başhekim İMZA MÜHÜR |
*Bu bölümde tedavi süresi ve tedavi sırasında hastaya refakat gerekli olup olmadığı açıkça belirtilecektir.
EK-1/C
YURTDIŞINDA DOKU VE ORGAN NAKLİ AMACIYLA SAĞLIK KURULU RAPORU VERMEYE YETKİLİ RESMİ SAĞLIK KURUMLARI
|
İLİ |
MERKEZ |
YAPILAN NAKİL TÜRÜ |
|
ADANA |
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
ANTALYA |
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
ANKARA |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer, böbrek | |
|
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Kemik iliği | |
|
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek | |
|
Ankara Etlik İhtisas Hastanesi |
Böbrek | |
|
BURSA |
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek |
|
DENİZLİ |
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi |
Böbrek |
|
ERZURUM |
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi |
Böbrek |
|
ESKİŞEHİR |
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
İSTANBUL |
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek, kemik iliği | |
|
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Böbrek | |
|
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Kalp, Akciğer | |
|
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Böbrek | |
|
İZMİR |
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Kemik iliği, böbrek | |
|
İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Böbrek | |
|
KAYSERİ |
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek, karaciğer, kemik iliği |
|
KONYA |
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek |
|
MERSİN |
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer, böbrek |
|
MALATYA |
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer |
|
SAMSUN |
On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek |
|
TRABZON |
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kemik iliği |
TOMOGRAFİ, MR, VB. İLERİ TETKİK İŞLEMLERİ SEVK FORMU
.............................. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ MESUL MÜDÜRLÜĞÜNE
SAYI: ..... / .... / 20..
İLGİLİ MAKAMA
Hastanemiz ................................... Polikliniğine ................................ tarihinde ............................... protokol numarası ile başvuran ............................. numaralı hasta .......................................................... için ............................................................................................ tanısı ile .................................................. tetkiki gerekmektedir.
HASTAYA DAHA ÖNCE HASTANEMİZDE YAPILAN TETKİK VE TAHLİLLER
1- ................................................................................................................
2- ................................................................................................................
3- ................................................................................................................
4- ................................................................................................................
TIBBİ GEREKÇE:........................................................................................
.......................................................................................................................
......................................................................................................................
SEVK NEDENİ:
q Cihazın Bulunmaması (acil şartı aranmayacaktır)
q Cihazın Arızalı Olması
q Radyoloji Uzmanı Bulunmaması
q Hasta Yoğunluğu
nedeniyle ilgili tetkik hastanemizde yapılamamaktadır. Yukarıda belirtilen tetkik ve tahlillerin sonucuna göre bu tetkikin acilen yapılması tıbben zorunlu olduğundan; hastanemiz dışından temini için sevki uygundur.
Tetkiki İsteyen Tetkiki Yapan
İlgili Dal Uzmanı İlgili Dal Uzmanı
İmza-Kaşe İmza-Kaşe
(Bulunmaması halinde boş bırakılacak)
UYGUNDUR
BAŞHEKİM
İmza-Kaşe-Mühür
EK1-E
……………………………… HASTANESİ
BAŞHEKİMLİĞİ/MESUL MÜDÜRLÜĞÜ
SAYI: …./…/20…
……………………….. KAN MERKEZİ BAŞKANLIĞINA/MÜDÜRLÜĞÜNE
Hastanemiz ……………………… servisinde/bölümünde tedavisi yapılmakta olan …………….. protokol/dosya no’lu ………………………………………….. için aşağıda türü, miktarı ve ihtiyaç tarihi belirtilen kan ve/veya kan bileşenlerine gereksinim vardır.
Gereğini arz/rica ederim.
İhtiyaç tarihi/saati :
Hastanın
Kurumu :
Kan Grubu :
Rh(D) :
İSTENEN KAN KOMPONENTLERİ
Eritrosit Süspansiyonu : ………………….......ünite
Trombosit Süspansiyonu : ………………….......ünite
Taze Donmuş Plazma : ………………….......ünite
Cyropresipitat : ………………….......ünite
Tam Kan : ………………….......ünite
Diğer : ………………….......ünite
İsteği Yapan Uzman Hekimin
Adı-Soyadı :
Diploma No :
İmza-Kaşe :
UYGUNDUR
Başhekim/Mesul Müdür
İmza-Kaşe
EK-1/F
DOKU TİPLEME LABORATUVARLARI
|
01 |
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Adana |
|
02 |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara-Hematoloji Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara-İmmunoloji |
|
03 |
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara |
|
04 |
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara |
|
05 |
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara- İmmunoloji Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara Nefroloji |
|
06 |
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara |
|
07 |
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Antalya |
|
08 |
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Bursa |
|
09 |
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Eskişehir |
|
10 |
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
11 |
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
12 |
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
13 |
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir |
|
14 |
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir |
|
15 |
Tepecik Eğitim Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir |
|
16 |
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Kayseri |
|
17 |
On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Samsun |
|
18 |
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Trabzon |
|
19 |
Özel İstanbul Memorial Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
20 |
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Erzurum |
|
21 |
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara |
|
22 |
Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
23 |
Özel Üçgen Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir |
|
24 |
Transmed Özel Tıp Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara |
EK-1/G
|
01 |
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana |
Pediatrik |
|
02 |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Hematoloji |
|
03 |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Pediatrik |
|
04 |
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara |
Hematoloji |
|
05 |
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Ankara |
Onkoloji |
|
06 |
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Hematoloji |
|
07 |
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Pediatrik |
|
08 |
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Onkoloji |
|
09 |
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya |
Hematoloji |
|
10 |
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya |
Pediatrik |
|
11 |
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir |
Hematoloji |
|
12 |
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul |
Hematoloji |
|
13 |
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul |
Hematoloji |
|
14 |
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul |
Pediatrik |
|
15 |
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul |
Hematoloji |
|
16 |
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir |
Hematoloji |
|
17 |
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir |
Hematoloji |
|
18 |
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir |
Pediatrik |
|
19 |
Tepecik Eğitim Hastanesi, İzmir |
Pediatrik |
|
20 |
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri |
Hematoloji |
|
21 |
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Trabzon |
Hematoloji |
|
22 |
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Hematoloji |
|
23 |
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, İstanbul |
Onkoloji |
