T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genl Müdürlüğü
13/06/2007
Konu: Fatura Bedellerinin Ödenmesi
GENELGE: 2007/46
2.1 Fatura ve eki belgelerin düzenlenmesi;
Kuruma devredilen sosyal güvenlik kurumları için ayrı ayrı fatura düzenlenmesi yerine, Sosyal Güvenlik Kurumu adına biri ayaktan tedavilere, diğeri yatarak tedavilere ait olmak üzere iki adet fatura düzenlenecektir. Eczane ve optik faturaları ise yaptıkları sözleşme veya protokol hükümlerine göre provizyon sistemi üzerinden düzenlenecektir.
2.2 Fatura ve eki belgelerin teslimi;
Fatura ve eki belgelerin teslim edileceği Kurumun ilgili birimleri be Genelgenin yayımı tarihinden itibaren yedi gün içinde Kurum tarafından www.sgk.gov.tr adresinden duyurulur. Kurumun ilgili birimlerinde yapılacak değişiklikler de aynı yöntemle duyurulur.
3.1 Sağlık hizmet sunucularının örnekleme yöntemi tercihi;
Kurumla sözleşmesi bulunan sağlık hizmet sunucuları, örnekleme yöntemini kabul edip etmediklerini engeç genelgenin yayım tarihinden sonraki ilk fatura tesliminde yazılı olarak kurumun ilgili birimine bildirmekle yükümlüdür. Bildirimde bulunmayan sağlık kurum/kuruluşunun faturaları teslim alınmaz. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının bütün faturaları ve eki belgeleri incelemeye tabi tutulacaktır.
3.2 Sağlık kurumlarının/kuruluşlarının faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi;
Sağlık kurumlarının/kuruluşlarının tarafından fatura ekinde bulunan ve her branş için ayrı düzenlenen icmal listesindeki hasta sayısı; ayaktan tedaviler için %5, yatarak tedaviler için ise %10 olmak üzere basit rasgele örnekleme yöntemiyle bilgi işlem sistemleri yardımı ile veya manuel olarak örneklenecektir. Örnekleme sonucu tespit edilen icmal listesindeki sıra numaraları tutanak altına alınacaktır. Küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanacaktır.
3.3 Eczane faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi;
Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler veya evraklar.
Kan ürünü ve hemofili ilacı içeren reçeteler
Örnekleme yapılmadan tamamı incelenecektir.
Yukarıda belirtilen reçeteler dışında kalan reçeteler ise eczane provizyon sistemi tarafından %5 basit rasgele örnekleme yöntemiyle örneklenecektir.
7. Ödeme işlemleri
Bu genelgenin (6.2) numaralı maddesinde belirtilen süre içinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti oranı kabul edilmiş sayılacağından belirlenen tutarda ödeme yapılacaktır.
Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık hizmeti sunucusunun 5 (beş) iş günü içinde bu genelgenin (6.2) numaralı maddesine göre itiraz etmesi halinde, itiraza konu fatura ve ekleri itiraz inceleme komisyonuna iletilecektir.
8. İtiraz inceleme komisyonu;
8.1 Eczaneler tarafından yapılacak itirazlar;
Örnekleme yöntemiyle reçete incelemesini kabul eden eczacılar tarafından düzenlenen fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması halinde, inceleme biriminin müdürü veya görevlendireceği md. Yardımcısı başkanlığında, inceleme biriminde görevli itiraza konu reçeteyi inceleyen eczacı dışında bir eczacı ile bölge eczacı odası tarafından reçetesi incelenen eczacı dışında görevlendirilecek bir eczacı tarafından itiraz görüşülerek karara bağlanacaktır.
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczacıların kesintilerle ilgili itirazları ise kurumca değerlendirilerek karara bağlanacaktır.
8.4.2 Eczane ve optik reçetelerinin kesintilerine karşı yapılan itirazlar, itiraz inceleme komisyonu tarafından karara bağlanacaktır. Bu karara karşı değerlendirme komisyonuna gidilemeyecektir.
8.4.3 İtiraz eden eczane ve optisyenlere komisyon kararının sonucu hakkında yazılı olarak bilgi verilecektir.
8.4.5 Sağlık kurum ve kuruluşunun yetkili temsilcisinin, itiraz inceleme komisyonunun alacağı karara, kararın değerlendirme komisyonuna gönderilmesi yönünde şerh düşmesi halinde; ödeme yapılmadan karar itiraz inceleme komisyonunun bulunduğu kurum ilgili birimince, itiraza konu olan fatura ve fatura eki belgelerle birlikte genel müdürlük bünyesinde oluşturulacak “değerlendirme komisyonu” tarfından sonuçlandırılmak üzere GSS genel müdürlüğüne iletilecektir.
10. İstisnalar;
10.1 Bu genelgenin yayımı tarihinden önce yayınlanan genelge ve genel yazılarda, bu genelgeye aykırı hükümler olması halinde bu genelgenin hükümleri uygulanacaktır.
