Uzm. Ecz. Barış Sönmez
2020 Yılı başında pandemi nedeni ile evlere kapandığımız günlerde bulaş riskinin azaltılması amacıyla zorunlu olarak başlayan geçerlilik süresi 01.01.2020 tarihinden sonra sona ermiş sağlık raporlarının kullanımının uzatılması uygulaması, T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 31.05.2024 tarihli ve "Sağlık Raporlarının Geçerlilik Süreleri" konulu duyurusu ile 30.06.2025 tarihine kadar yine uzatıldı.
Salgın, afet gibi olağanüstü koşullarda ilaca erişimi kolaylaştırmanın bir yolu olarak makul süreler içerisinde raporların uzatılması gerçekçi bir yaklaşım olmakla beraber, son uzatmalarla 2018 yılında alınmış bir rapor ile 2025 yılı Haziran ayı sonuna kadar ilaç almak mümkün hale getirildi. İlaç kullanım raporlarının süreleri bilimsel veriler ışığında, dünya çapında kabul görmüş izlem parametreleri neticesinde belirlenir ve raporların 1 ay, 3 ay, 6 ay, 1 yıl, 2 yıl gibi farklı geçerlilik süreleri olur. Hastalara kolaylık gibi görünen bu rapor uzatma uygulaması tıp bilimi ve ilgili hastalıkların tedavi kılavuzlarında yer alan izlem parametrelerine ne kadar uygun? Hastalara kolaylık sağlanmasını ve hastanelerde yaşanan yoğunluğu aşmayı hedeflerken, bu kronik hastalıklar nedeni ile gelişebilecek ciddi komplikasyonların takibi geciktiğinde ortaya çıkacak daha büyük sağlık problemleri, hastanelerde ekstra yoğunluk ve sosyal güvenlik sistemlerine daha çok mali yük getirecek olması göz ardı edilmeden bu uzatma kararları belirli bir planlama ile tekrar edilmemeli.
29.03.2020 tarihinde Medula’da kayıtlı tüm raporların uzatıldığı mesajının yayınlanmasından bugüne kadar defalarca uzatılarak devam eden bu uygulama; kanser, hepatit, vb bazı hastalıkların raporlarının bu kapsam dışına zaman içinde çıkarılması gibi düzenlemeler geçirdi. Ancak Türkiye erişkin nüfusunun %30’undan fazlasında görülen hipertansiyon ve diyabet gibi, toplumda en sık görülen hastalıklarda şimdilik 30.06.2025 yılına kadar devam edecek. Tabi ki bir kez daha uzatılmazsa!
Kronik hastalıkların ülkemizdeki görülme sıklığı ile teşhis ve tedavi deki durumumuzu Türkiye’deki diyabet hastaları üzerinden örnekle irdeleyelim. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) 2013 yılı verilerine göre; Avrupa’daki diyabet prevalansı: %8,5 (56milyon olgu), Türkiye’deki diyabet prevalansı: %14,85 (Avrupa ülkeleri arasında en yüksek). Türkiye’de diyabet hastası yetişkin (20-79 yaş) sayısı 2013 yılında 7 milyon, bu 7 milyon diyabet hastasının %45’ine(3,1 milyon) teşhis konmamış. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) 2021 yılı verilerine göre; 2021 yılında ülkemizde diyabetli hasta sayısı 9 milyon ve bunların 3.77 milyon kişisi teşhis edilmemiş.
IDF 2013 verilerinden devam edersek, 7 milyon diyabet hastasının yaklaşık %55’ine (3,9 milyon kişi) teşhis konmuştur. Diyabet teşhisi konan tüm bireylerin %91’i (3,5 milyon kişi) tedavi görmektedir. Teşhis edilen diyabet hastalarının %50’si (1,9 milyon kişi) tedavi hedeflerine ulaşmaktadır. Tüm diyabet hastalarının sadece %11’i (0,8 milyon kişi) hedeflenen tedavi sonuçlarına ulaşarak komplikasyonsuz bir hayat sürmektedir.
Diyabet hastalarımızın hastanelere ve ilgili uzman doktorlara ulaşım konusunda daha rahat olduğu dönemlerde bile sadece %11’nin komplikasyonsuz bir hayat sürdürebildiği, %45’nin teşhis edilemediği gerçeğinden hareketle doktora ve hastaneye ulaşımımızın daha zor olduğu son 4 yılda kronik hastalıklarda istediğimiz tedavi hedeflerinden daha uzak olmamız şaşırtıcı olmayacaktır. Kronik hastalarımızın 7 yılı aşkın süre boyunca aynı raporla, ilgili uzman doktorları tarafından takip edilmeden, uzatılmış rapor süreleri ile tedavilerine pandemi sürecinde hiç doktora gitmeden reçetesiz olarak direk eczanelerden, 2022 ortalarından itibaren de aile sağlığı merkezlerinden devam edebiliyor olmaları, hastalarımızı da komplikasyon gelişme açısından daha riskli bir durumda oldukları gerçeği ile yüzleşerek, planlı bir şekilde rapor uzatma uygulamasını sonlandırmalı.
Raporlar neden bu kadar uzatılmamalı? Çünkü çok ciddi komplikasyon riski var. Çünkü ilaçlarla hedeflenen etki ve istenmeyen yan etkilerin değerlendirilmesinin bir takvimi var.
Raporları uzatmış olmak hastanın rutin kontrollerine gitmesi için yasal bir engel teşkil etmese de hasta psikolojisi göz önüne alındığında çoğu kronik hastanın kolay yolu seçerek kontrollerini ihmal ettiğini gözlemliyoruz. Bu durum, hastalarla daha sık temas halinde olan birinci basamak sağlık hizmeti sunucuları aile hekimleri ve eczacıların, hastalarının rutin kontrollerini ihmal etmemeleri konusunda bilgilendirmelerinin önemini ortaya koymaktadır. En azından bu uygulama sona erene kadar hastaların gerekli kontrollerini ihmal etmemeleri konusunda aile hekimleri ve eczacılar tarafından doğru yönlendirilmeleri elzemdir.
Hipertansiyonu ele alalım. Hipertansiyon, ciddi oftalmolojik, renal, kardiyovasküler, serebrovasküler komplikasyonlara neden olurken, kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin %45’inden, inmeye bağlı ölümlerin %51’inden sorumludur. Bu ciddi komplikasyonların önlenebilmesi nedeni ile hastanın yılda bir kan glukozu ve lipit düzeylerinin kontrolü, idrar albümin ölçümü, serum kreatininin ve elektrolitlerinin ölçümü ile yıllık göz muayenesi (2013 dünya sağlık örgütü, A global brief on hypertension, World Health Day 2013, WHO) başlıklarında genel kontrolleri yapılmalı. Ayrıca hasta’nın durumuna özel ve kullandığı ilaca özel kontrol edilmesi gereken noktalarada bakılmalı. Örneğin; ADE inh + Diüretik veya ARB + Diüretik kombinasyonu kullanan hastalar en geç 6 ayda bir elektrolit ve böbrek fonksiyonu kontrolü yapılmalı.
Diyabet göz(retinopati), böbrek(nefropati) ve sinirlerde(nöropati) ciddi mikrovasküler komplikasyonlara neden olurken, diyabetik bireylerde daha erken ve daha yüksek oranda gelişen koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalıklar, periferik damar hastalığı gibi makrovasküler komplikasyonlara da neden olabilir. En son 2019’da yayınlanan T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Diyabet Tedavi ve İzlem Klinik Protokolleri izlem konularını ve sürelerini sizlerle paylaşmak istiyorum. HbA1c testi tedavi hedefine ulaşılmış (glisemik kontolü stabil) hastalarda en az yılda 2 kere, glisemik hedeflere ulaşmamış yada tedavi değişikliği yapılmış hastalarda 3-6 ayda bir, bütün diyabet hastalarının kardiyovasküler risk faktörleri en azından yılda bir kez değerlendirilmeli, tanı anında başlayarak en azından yılda bir defa spot idrarda albümin/kreatin oranı ve eGFR ölçümü, Distal simetrik polinöropati taraması, göz muayenesi, ayak muayenesi ve diyabetik ayak risk faktörleri açısından inceleme yılda bir kez yapılmalı. Her kontrolde kullanılan antidiyabetiklerin etkinlik ve yan etkileri değerlendirilmelidir.
Diyabet tedavisinde ilk seçenek olarak kontraendike olmadığı sürece hemen her diyabet hastasının kullandığı metformin’den bir yan etki izlem örneği için yine 2019’da yayınlan Sağlık Bakanlığı’nın ilgili protokolünde ‘uzun süre kullanımı vitamin B12 yetersizliğine neden olabilir. Bu nedenle uzun süre metformin tedavisi alan, özellikle anemi ve periferik nöropatisi olan bireylerde periyodik vitamin B12 düzeyi ölçülmesi düşünülmelidir.’ Uyarısı yer almaktadır.
Yukarıda dünyaca kabul gören kılavuzlardan ve Sağlık Bakanlığı’mızca yayınlanan tedavi protokollerinden örnekler ile hastalığın teşhisinden sonraki tedavi sürecinde, hangi bilimsel izlem parametrelerin izleneceğini kısaca özetleyip, izlemin ne kadar önemli olduğunu vurgulamak istedim. Bu izlem parametrelerinden hareketle, hastanın e-devlet sisteminde yer alan e-nabız bilgilerinin kontrol edilerek, hastanın raporunun uzatılıp uzatılmamasına karar verilmeli. Örneğin; diyabet hastası son bir yıl içinde HbA1c, kardiyovasküler risk faktörleri açısından lipid düzeylerine ve böbrek fonksiyonu değerlendirmesi için eGFR baktırmamışsa ya da baktırmış ve değerler hedeflenen sınırlar içinde değilse raporu uzatılmamalı, ilgili uzmana kısa mesaj veya aile hekimi tarafından yönlendirilmesi sağlanmalı. Raporların uzatılması uygulamasından özellikle aynı anda birkaç hastalığı birden olan vatandaşlarımızın raporlarından başlayarak, belirli bir süre içinde vaz geçilmelidir.
Sevdiklerinizle güzel anılar biriktirdiğiniz, kendinizi yalnız ve çaresiz hissettiğiniz felaketler yaşamadığınız güzel günleriniz olsun.
Uzm. Ecz. Barış Sönmez
eczbarissonmez@gmail.com
