Fevzi ÇAKMAK
Herkes yazdı, herkes konuştu; bir de farklı bir bakış açısı olur diye ben yazayım dedim.
Daha doğrusu Eczacının Sesi Editörü Eczacı Özlem Demir sadece uzun makaleler, yazılar değil, kısa günlük yazılar da bekliyoruz deyince; “katılım payları” gibi son dönemin en popüler konusunda sayfalar dolduracakken kısa bir yazıya sığınayım, hiç değilse girizgah kabilinden birkaç satır yazayım diye düşündüm, ancak konu tartışmalı olunca ortaya yine kapsamlı bir yazı çıktı. Değerli Eczacı Kazım Aykanat da daha önce “uzun da olsa yazılarınızı okuyorum ama kısa olsa daha verimli olur” eleştirisini yapmış, son görüşmemizde de “yazıların devamını beklediklerini” söylemişti.
Ancak katılım payı konusu, sanılanın aksine son derece karmaşık ve kapsamlı arka plana ve referans dünyasına sahip olduğundan kısa bir yazıyla istenilen yetkinlikte ortaya konulabilir miydi onu da bilmiyorum.
KATILIM PAYI UYGULAMASININ ARKA PLANI
Katılım payı esas olarak, uzun zamandır uygulanan bir kamu politikasının sonucudur.
Bu politika kısaca, sosyal sigorta sisteminin, hem emeklilik hem kamu sağlık sigorta programları bakımından dönüştürülmesi demektir. Katılım payları da, “sağlık hizmetine erişimde kolaylık” yanılsaması gibi bu dönüştürme sürecinin önemli unsurlarındandır. Zira sosyal sigorta modelinde aslolan sağlık sigortası primi alarak sağlık giderlerinin finanse edilmesidir. Katılım payları, sağlık sigortası primi alındığı halde ayrıca hizmetten yararlanandan alınan bir bedeldir. Teknik olarak dolaylı vergiler gibi sonuç yaratmaktadır. Dolayısıyla sağlık sigortası sözkonusu olduğunda işin içine sadece sosyal sigorta sisteminin değil sağlık sisteminin de dönüştürülmesi girmektedir.
Şu halde katılım payı meselesi basit bir açıklamayla geçiştirilemez... Arka planında bütün bir sosyal sigorta sistemi ve buna bağlı olarak “sosyal sağlık sigortası” sisteminin dönüştürülmesi uygulamaları yatmaktadır.
Pek tabii ki sağlık sistemi ve kamu sağlık sigortacılığı bakımından büyük fotoğraf; IMF ve Dünya Bankasının verdiği kredilerle desteklediği ve koordine ettiği “Sağlıkta Dönüşüm Projesi”dir. Sosyal güvenlik reformu çerçevesinde kurulan “Genel Sağlık Sigortası” ve bu sistemle başlayan uygulamalar, örneğin her sağlık işleminden çeşitli adlar altında alınan “katılım payları” bu sürecin somut ürünlerindendir.
Sağlıkta Dönüşüm Projesi’nde Sosyal Güvenlik Kurumu’na sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlama görevi verilmiştir. Başka bir deyişle Genel Sağlık Sigortası uygulaması bir finansman projesidir. Dolayısıyla kamu sağlık sigortası bakımından, sosyal sigorta kurumlarının bu büyük fotoğrafa uygun biçimde dönüştürülmesi gerekiyordu.
Bunun için çok geriye değil iki “sosyal güvenlik reform” paketine gitmek gerekir. Bu “reform” paketlerinden ilki, 1999 yılında ve sonrasında çıkarılan yasalar; ikincisi ise 2006 yılında ve devamında çıkarılan yasalar demetidir. Bu iki “reform” paketi, farklı siyasal partilerin oluşturduğu hükümetlerce çıkarılmasına karşın temel felsefesi ve uygulamaları bakımından tamamen aynıdır ve birbirinin devamıdır. Resmi belgelerde ikinci reformun, birincisinin devamı olduğu ve eksik kalan yanlarının tamamlandığı açıkça belirtilmiştir. Durum böyle olunca, dönüşüm sürecinin hükümetlerüstü aktörler eliyle koordine edildiği gerçeği açıkça ortaya çıkmaktadır.
Nitekim dönüştürme sürecinin en belirgin özelliği, değişen işlevleriyle IMF ve Dünya Bankası tarafından koordine edilmesi ve düzenlenmesidir. Bu durum küreselleşme denilen ve gelişmiş ülkelerin azgelişmiş ülke kaynaklarına doğrudan yönelerek, bu ülkelerde kamunun boşalttığı alanları ulusötesi sermaye eliyle doldurmaya çalıştığı bir sürecin ürünüdür. Mal ve hizmet üreten kamu kurumları yok edildikten sonra sıra sosyal alana, sosyal politika araçlarına gelmiştir. Büyük emeklilik fonları ile ilaç ve sağlık teknolojisindeki sürekli değişim sonucu sağlık alanında kullanılan kabarık bütçe ulusötesi sermayenin iştahını kabartmıştır.
Bu sürecin sonucunda, Türkiye’de “Sosyal Güvenlik Reformları” adı altında çıkarılan yasaların en temel özelliği; “daha az sosyal koruma” “ “daha çok bireysel güvence”, “daha düşük emekli aylığı”, “daha zor emeklilik”, “daha az harcama yapılan sağlık sigortası” şeklindedir.
Reform adı altında kurulan yeni sosyal güvenlik düzeninde, sağlık sigortası ve emeklilik sigortası birbirinden ayrılmıştır. Bu aslında sağlık sisteminin dönüştürülmesi sürecinin önemli bir parçasıdır. Sağlığa ilişkin harcamaların Genel Sağlık Sigortası yoluyla genel bütçe dışına çıkarılmasıyla bir kamu hizmeti olarak sağlık; bölünemez, parçalanamaz niteliği yerine müdahale edilebilir, kolaylıkla fiyatlandırılabilir, katılım payına konu olabilir, bir başka deyişle kamu harcamaları dışına çıkarılabilir hale gelmiştir.
MUAYENE KATILIM PAYININ ECZANELERCE TAHSİLATI
Katılım payları meselesi son zamanların en tartışmalı konularından olmakla birlikte, eczacılar için bu tartışma, aktif sigortalıların muayene katılım paylarının tahsilatı sözkonusu olduğunda alevlenmektedir.
Muayene katılım payları bakımından eczacılar, aktif sigortalı ve haksahiplerinin ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kuruluşlarında ayakta tedavide yapılan hekim ve dişhekimi muayeneleri için öngörülen muayene katılım paylarının tahsil edilmesinde işin içine sokulmaktadır. Ayrıca yine aktif sigortalı ve yakınlarından, özel sağlık kuruluşları bakımından yeşil alan muayenesi (acil servise giden ancak doktorun acil bir durum tespit etmediği hastaların reçetelerine normal reçete işlemi yapılması) sonucunda oluşan katılım payı ile istisna halleri hariç olmak üzere 10 gün içinde aynı branşta farklı sağlık hizmet sunucusuna yapılan başvurularda ayakta tedavide hekim ve dişhekimi muayenesi katılım payı tutarlarının 5 TL artırılarak tahsili işini de eczaneler yapmaktadır.
Öte yandan yukarıda belirtilen ve bu yazının ana konusu olan muayene katılım payları dışında; eczaneler, muayeneden sonra sigortalıların ilaç almak üzere eczaneye başvurusu sırasında 3 TL, üç kutunun aşılması durumunda her kutu için 1 TL katılım payı alınması işini de üstlenmişlerdir. Bu konu geçmişten gelen ilaç katılım payından farklı olarak, muayeneyle başlayan bir katılım payı tahsil sürecinin uzantısı durumundadır.
Görüleceği üzere eczaneler; bir yandan, ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kuruluşlarının tahsil etmesi gereken muayene katılım payını devlet hastanelerinin yerine geçerek, diğer yandan da özel sağlık kuruluşları ve vakıf üniversite hastanelerine giden aktif sigortalı hastalar ilaç almak istediklerinde üç kutu için ayrı, üç kutudan sonra kutu başına oluşan katılım payını bir tür “katılım payı sorumlusu” olarak kamu adına tahsil etmektedirler.
Bütün bunlar, küçük işletme niteliği ağır basan bir eczane için muhasebe, işletmecilik ve tahsilat bakımından son derece karmaşık ve zor işlemlerdir. Öte yandan zaten para tahsilatı, üstelik başkası adına yapıldığında başlıbaşına bir uzmanlık alanıdır. Bütün mali sistemlerin en önemli işlevlerinden birisi tahsilattır. Tahsilat yani kamu gelirinin toplanma işlevi, kurumların profesyonel işlevleri arasındadır ve kamu gücü güvencesi altında yürütülür. vergi daireleri vergi, Sosyal Güvenlik Kurumu vergi benzeri kabul edilen sosyal sigorta primi toplar ve hepsi de 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun ile kamu gücünü kullanarak bunu yaparlar. Yine tahsilat işi bankalara verildiğinde bunun sözleşme ile sağlanan bir bedeli vardır. Özetle Anayasaya göre angarya yasaktır; eczacı da yetkilerle donanmış kamu görevlisi değildir.
Muayene katılım payının serbest eczacılar tarafından tahsili; bu işle ilgisi olmayan bir sözleşmeye dayanarak hiçbir şekilde, hatta niyet düzeyinde dahi, kamu hizmeti sayılamaz. Her ne kadar 5510 sayılı Yasa katılım paylarından söz ediyorsa da, bunun nasıl yapılacağını belirtmemektedir.
TİP SÖZLEŞME VE KATILIM PAYI
Şu halde muayene katılım paylarının tahsili işi sözleşmeyle kurulan bir ilişkidir. 2012 yılı Eczane Sözleşmesinin 3.5 maddesi, “ SUT hükümlerine göre eczacı tarafından, kapsamda sayılan kişilerden Kurum adına tahsil edilen poliklinik muayene katılım payları, eczacının alacağından mahsup edilir ve kalan tutar eczacıya ödenir ” şeklindedir.
Dolayısıyla ortada, hukuksal olarak iki kamu kurumunun anlaşması sonucu ortaya çıkan, bir başka deyişle bir kamu kurumu ile (SGK), kamu kurumu niteliğindeki bir meslek örgütü(TEB) arasında imzalanan ve tahsilatın eczaneler tarafından yapılmasını öngören bir Tip Sözleşme vardır. Eczaneler ne yazık ki bu Tip Sözleşmeyi ya bütün halinde kabul etmek ya da hiç imzalamamak zorundadırlar. Buna göre ortada bir sözleşme olmadığı takdirde muayene katılım paylarının tahsilatı için eczanelerin zorlanmasının mümkün olmayacağı açıktır.
Sözleşmenin 3.5 maddesindeki “...SUT hükümlerine göre...” ibaresi, sözleşmede bir düzenleme olmadığı takdirde bir bağlayıcılık ifade etmemektedir. Nitekim tüm sözleşme değişikliklerinden sonra Sağlık Uygulama Tebliği de buna uygun olarak değiştirilmektedir.
KAMU HİZMETİ (Mİ ?)
Muayene katılım paylarının tahsili işinin bir bedeli olmalıdır. Zira eczaneler sadece ilaç vermekle yükümlüdürler ve bu iş, sözleşmeyle de saptandığı üzere ana işlevleriyle ilgili değildir. Öte taraftan muayene katılım paylarının eczaneler tarafından tahsili kamu hizmeti dahi olsa, yine karşılığında bir bedelin ödenmesi sözkonusu olacaktır.
Kamu hizmetinin ana finansman kaynağı vergiler olmakla birlikte, çeşitli adlar altında kamu hizmeti bedeli alınabilmektedir. Devlet tahsilat için kişi ve kuruluşları kullanacağı zaman bankalarla prim tahsilatı sözleşmelerinde olduğu gibi, hizmet sözleşmesi yapmakta ya da ihale açarak bir bedel karşılığında veya tamamen devrederek, örneğin elektrik tahsilatı, yol ve köprü bedeli tahsilatının özelleştirilmesinde olduğu gibi tahsil işini ihaleyle kişi ve kurumlara bırakmaktadır.
Bu bakımdan hiçbir zaman bir tahsilat işi; adı “Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacılar Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol” olan sözleşmeyle, sigortalı ve haksahiplerine ilaç temin ederken “muayene katılım payı” gibi işlerin de aradan çıkarıldığı bir yolla yapılmamaktadır.
HİZMET BEDELİ (Mİ ?)
2012 Eczane sözleşmesinin 3.4 maddesi ile düzenlenen “hizmet bedeli” ise bu tahsilat işinin bir bedeli değildir. Nitekim anılan maddede 25 kuruş olan bu bedelin tahsilat işlemleri karşılığında olduğu yönünde bir ibare yoktur. Maddedeki “reçete başına” tanımlamasından bu sonuç çıkmamaktadır. Ayrıca bu düzenleme “muayene katılım payı” maddesi olan 3.5 maddesinde değildir. Eczaneye giren her reçete için muayene katılım payı kesilmezken, her reçete için hizmet bedeli ödenmektedir. Örneğin emekli sigortalı ve yakınlarının muayene ve diğer katılım payları emekli maaşlarından kesildiği halde, bunların reçetesi için de eczaneye hizmet bedeli verilmektedir. Nitekim Sözleşme “Eczacıya her reçete başına 25 (yirmibeş) kuruş hizmet bedeli ödenir.” demektedir. Dolayısıyla hizmet bedeli ile muayene katılım payı tahsil edilen reçeteler arasında bir bağıntı yoktur.
Bu durum özellikle muhasebe ve vergi uygulamalarında dikkat çekici bir hal almaktadır. Eczacı Odaları tarafından kamuoyuna yansıtılan Maliye Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu yazışmalarında hizmet bedelinin katılım payı tahsilatına ilişkin olduğu belirtiliyor olmasına karşın sözleşmeden bu şekilde bir bağlantı ortaya çıkmamaktadır.
BAŞTAN ALALIM YA DA SONUÇLARI YİNELEYELİM
Bir- Katılım payları uygulaması, sağlık sistemi ve sosyal sağlık sigortalarının dönüştürülme sürecinin somut ve etkili bir ürünüdür.
İki- Katılım paylarının tahsilatı işi, TEB ve SGK arasında imzalanan Tip Sözleşme ile kurulmuştur. Ana amacı sigortalı ve haksahiplerine ilaç temin etme olan Sözleşme’de bu yönde bir hüküm olmadığı takdirde eczacıların muayene katılım paylarını tahsil etmesi mümkün olmayacaktır. Başka bir deyişle muayene katılım bedellerinin eczacılar tarafından tahsilinde, eczacılar istemese bile eczacı (üst) örgüt(ünün)lenmesinin rızası mevcuttur.
Üç- Muayene katılım paylarının eczaneler üzerinden tahsil edilmesi işinin ana amaçlarından birisi “muayene ol ama fazla ilaç alma, alırsan da cebinden al” politikasıyla uyum sağlamaktır. Bu nedenle muayene olup ilaç alınmadığı zaman en az 3 TL indirim vardır.
Dört- Muayene katılım paylarının, tam adı “Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacılar Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol” olan bir sözleşme aracılığıyla tahsilatı; hem eczacılar, hem Sosyal Güvenlik Kurumu, hem de hastalar bakımından karmaşık, kırtasiyesi bol ve sorunlu bir yöntemdir. Ayrıca eczacı ve çalışanlarını hastalarla karşı karşıya getirip, tartışma yaratmakta ve mesai kaybına yol açmaktadır. Bu haliyle hiçbir şekilde kamu hizmeti olarak nitelendirilemeyeceği gibi, “hizmet bedeli” olarak ödenen tutarın katılım paylarının tahsilatına ilişkin olduğu da Sözleşme’den anlaşılamamaktadır.
Beş- Kamu hastanelerinin, aktif sigortalılar bakımından yapması gereken tahsilat işi tamamen eczaneler tarafından neredeyse bedavaya gerçekleştirilmektedir. Eczane sözleşmesi ilaç temini için imzalanmakla birlikte, eczaneler muayene katılım paylarını da tahsil ederek kamu sağlık kuruluşlarının yerine geçip, onların masraf ve işlemlerini azaltmakta, işlerini kolaylaştırmaktadır. Böyle bir işin Eczane Tip Sözleşmesiyle yapılamayacağı, ayrı bir hukuki sürece konu olması gerektiği ortadadır.
