SERBEST ECZANE SAHİBİ ECZACILARIN SORUNLARI
S.S.K. mensuplarının ve Yeşil Kart sahiplerinin de ilaçlarını serbest eczanelerden alınması uygulaması ile birlikte kamu kurumları ilacın % 85 – 90’ının alıcısı haline gelmiş bulunmaktadır. Kamu kurumları ile mensuplarının ilaçlarını karşılamak için sözleşme yapmayan eczanelerin mesleklerini icra etme olanağı kalmamıştır.
Bu bağlamda serbest eczane sahibi eczacıların sorunları üç ana başlık ve alt başlıklar altında değerlendirebiliriz;
A) Serbest eczane sahibi eczacıların ekonomik sorunları,
1- İlaç perakende satış fiyatlarının düşürülmesi (bedelsiz kamulaştırma);
2- İlaç firmalarının kamuya fatura edilen ilaçlar için vermesi gereken ıskonto,
3- İlacın karlılığının ilacın depocuya satış fiyatına göre belirlenmesi,
4- Ticari ıskontonun “ilaç fiyat kararnamesi”nden çıkarılması,
5- Kurumların sözleşmede belirlenen geri ödeme sürelerine uymaması,
6- Eczacı meslek hakkı,
B) Serbest eczane sahibi eczacıların işletim sorunları,
1- Kurumların provizyon sistemleri,
2- Kamu ilaç alım protokolleri ve sürekli değişimi,
a- Yatan hasta reçeteleri,
b- Eczacıların veznedar olarak kullanılması,
C) Serbest eczane sahibi eczacıların mevzuattan ve mevzuat değişikliği taslaklarından kaynaklanan sorunları,
1- 6197 sayılı Eczaneler ve Eczacılar Hakkındaki yasa,
2- Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu yasa tasarısı,
3- Reçetesiz satılabilecek ilaç listesi,
4- Muvazaalı açılan eczaneler ve etik sorunlarla ilgili mevzuatın yetersiz oluşu.
A) SERBEST ECZANE SAHİBİ ECZACILARIN EKONOMİK SORUNLARI;
1- İlaç perakende satış fiyatlarının düşürülmesi (bedelsiz kamulaştırma);
Son altı yıl içinde “ilaç fiyat kararnameleri” değişiklikleri ile bedelini ve vergilerini ödemiş olduğumuz rafımızdaki ilaçların bedelleri T.C. Sağlık Bakanlığı marifeti ile düşürülmekte, yine T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından “ilaç fiyat kararnamesi” marifeti ile belirlenen eczacı karlılığı da peyde pey azaltılmaktadır.
2002 yılında dönemin Sağlık Bakanı Dr. Osman Durmuş tarafından başlatılan ilaç perakende satış fiyat düşümleri ve eczacı karlılığı düşümleri sonraki ve son Sağlık Bakanı Dr Recep Akdağ tarafından kesintisiz sürdürülmüştür. Örneğin; sadece 2007 yılı içersinde 51 kez değişik ilaçlarda perakende satış fiyatı ve eczacı karlılığı düşümleri yapılmış, 15 Kasım 2007 tarihinde de bedelini ve vergilerini ödemiş olduğumuz raflarımızda bulunan ve ederi 3.00 YTL’nin üzerindeki ilaçların fiyatları toplu olarak % 7 oranında düşürülmüştür. Fiyat ve eczacı karlılığı düşümleri 2008 yılında da sürmektedir. Bunun adı “bedelsiz kamulaştırmadır”. Çünkü eczacıların stok zararları karşılanmamaktadır.
Sağlık Bakanlığı bu konuda yaptığı yanlışın yıllar sonra anca farkına varabilmiş, 22.09.2007 tarih ve 26651 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan “Beşeri İlaçların Fiyatlandırılması Hakkında Tebliğ”in 10.madde 5. bendinde aynen “Fiyat listesinde yapılacak değişikliklerin uygulanmasına yayımlandığı tarihten 45 gün sonra başlanır. Ancak fiyat listesine ilave edilen yeni ürünler için bu süre beklenilmez. Ayrıca referans değişiklikleri sonucu veya firmaların kendi istekleri ile yapmış oldukları fiyat düşüşleri, eczane stoklarında oluşacak kayıpların telafi edilmesi kaydıyla bu süre beklenilmeden geçerli olur.” ibaresine yer vermiştir.
Bu ibare ile eczacının elindeki stoku eritmesi düşünülmüştür. Ancak eczanenin stoku sıfır düzeyinde olamayacağı için ne kadar azaltılırsa azaltılsın 45 günlük süre sonunda mutlaka eczacının zararı (bedelsiz kamulaştırma) olacaktır.
Tebliğ hükümleri gereği, firmalar eczane stoklarında oluşacak zararı karşılamak kaydı ile 45 günlük süreyi beklemeden fiyat düşümü yapabileceklerdir. Ancak, firmalar “eczane stoklarındaki zararı karşılayacaklarını” beyan etmelerine karşın böyle bir uygulama içine girmemişlerdir.
Her ne kadar kamunun ilaç harcamaları artmakta ise de, uygulanan ve yanlışlıkları eczacılar tarafından belirtilmesine karşın uygulanmaya ısrarla devam edilen yöntemler nedeni ile ilaç harcamalarının daha da artması kaçınılmazdır.
Aynı eğitimi almış, çalışma ortamı ve şartları T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen kanun ve yönetmeliklerle düzenlenen, aynı hizmeti veren ve “ilaç fiyat kararnamesi” ile aynı şekilde karlılığı belirlenen eczaneler cirolarına göre kamu kurumlarına % 3, % 3,5, % 4 ve % 4,5 ıskonto yapacak şekilde kategorize edilmişlerdir.
Buna karşın Türkiye’de kamunun aldığı ilaçların % 40-45’lik bölümü 1.000 eczane, diğer % 55–60’ lık bölümü de kalan 22.000 eczane tarafından eşit olmayan bir şekilde karşılanmaktadır. (Kaynak: IMS raporları)
İstanbul ve Yalova illerinde 2006 yılı sonu verileri ile benzer bir inceleme yapıldığında;
Kurumlarla anlaşma yapan eczane sayısı 4.118 (Türkiye geneli: 23.000)
* %3,0 ıskonto yapan eczane sayısı 1.002 (Türkiye geneli: 7.590)
toplam eczane sayısına oranı % 24.33 (Türkiye geneli: % 33)
ilaç satışından aldıkları pay % 6.00
* %3,5 ıskonto yapan eczane sayısı 1.456 (Türkiye geneli: 6.440)
toplam eczane sayısına oranı % 35.36 (Türkiye geneli: % 28)
ilaç satışından aldıkları pay % 21.00
* % 4,0 ıskonto yapan eczane sayısı 453 (Türkiye geneli: 2.760)
toplam eczane sayısına oranı %11.00 (Türkiye geneli: %12)
ilaç satışından aldıkları pay %19.00
* % 4,5 ıskonto yapan eczane sayısı 1.207 (Türkiye geneli: 6.210)
toplam eczane sayısına oranı % 29.31 (Türkiye geneli: %27)
ilaç satışından aldıkları pay % 54.00
İstanbul ve Yalova illeri verilerini daha da detaylandırırsak;
% 3 ıskonto yapan eczaneler;
Yıllık Hâsılat (YTL) Sayı Toplam Eczane Sayısına Oranı
0 – 50.000 138 % 3,35
50.001 – 100.000 138 % 3,35
100.001 – 150.000 251 % 6,09
150.001 – 175.000 167 % 4,06
175.001 – 200.000 168 % 4,08
200.001 – 220.000 140 % 3,40
% 3,5 ıskonto yapan eczaneler;
Yıllık Hâsılat (YTL) Sayı Toplam Eczane Sayısına Oranı
220.001 – 250.000 205 % 4,98
250.001 – 300.000 389 % 9,45
300.001 – 350.000 329 % 7,99
350.001 – 400.000 296 % 7,19
400.001 – 440.000 237 % 5,75
% 4 ıskonto yapan eczaneler;
Yıllık Hâsılat (YTL) Sayı Toplam Eczane Sayısına Oranı
440.001 – 460.000 98 % 2,38
460.001 – 480.000 91 % 2,20
480.001 – 500.000 68 % 1,65
500.001 – 520.000 90 % 2,18
520.001 – 550.000 106 % 2,57
% 4,5 ıskonto yapan eczaneler;
Yıllık Hâsılat (YTL) Sayı Toplam Eczane Sayısına Oranı
550.001 – 750.000 524 % 12,72
750.001 – 1.000.000 308 % 7,47
1.000.001 – 1.250.000 140 % 3,40
1.250.001 – 1.500.000 81 % 1,96
1.500.001 – 1.750.000 35 % 0,84
1.750.001 – 2.000.000 25 % 0,60
2.000.001 – 3.000.000 59 % 1,43
3.000.001 – 4.000.000 14 % 0,34
4.000.001 üstü 21 % 0,51
Eczanelerin ekonomik girdileri orantılandığında piramidin alt ve üst katmanlarında yer alan eczaneler arasındaki makasın açıldığı, orta tabakada yer alan eczanelerin sayısının da hızla azaldığı görülmektedir. Türkiye genelindeki verilerde bu durum daha da net görünmektedir.
Her ne kadar sene içi açılan ve kapanan eczaneler var ise de genel orantılamaya çok fazla etki etmemektedir. Önemli olan orta tabakada yer alan eczanelerin sayısını çoğaltabilmek ve bu eczanelerin varlığını güçlendirecek çözümleri üreterek uygulayabilmektir.
Gerek T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından “ilaç fiyat kararnamesi” marifeti ile devamlı olarak düşürülen eczacı karlılığı, gerekse kamu ilaçlarının karşılanması hususunda eczaneler arasında oluşturulan eşitsizlik, tüm bunlara karşın genel giderlerin (kira, personel maaşları, elektrik, telefon vb) devamlı olarak artması bizleri mesleğimizi yapamaz hale getirmektedir.
Yakın bir gelecekte peş peşe eczane iflasları yaşanması kaçınılmaz görünmektedir.
2- İlaç firmalarının kamuya fatura edilen ilaçlar için vermesi gereken ıskonto;
Maliye Bakanlığı tarafından yayınlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği (TUT) ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerinde yer alan, ancak ilaç firmaları tarafından her hangi bir imza ile taahhüt edilmeyen uygulama gereği, ilaçların fiyatları ve ruhsat tarihleri dikkate alınarak ilaç firmaları tarafından Kamu Kurumlarına % 4 ile % 11 oranlarında ıskonto yapılması gerekmektedir.
Ancak ilaç firmaları, bu ıskontoları ilacın imalat fiyatını veya ithalat fiyatını baz alarak yapmakta, bazı ilaçlar için ise hiç yapmamaktadır. Oysa ki, kurum provizyon sistemleri ilaç firmalarının yapması gereken bu ıskontoyu ilacın perakende satış fiyatı üzerinden hesaplamakta ve eczacıya yapılacak ödemeden kesmektedir.
Aradaki bu fark nedeni ile eczanelerden ortalama % 2,7 - % 3 daha fazla ıskonto kesilmektedir. Firmaların yapmaları gereken ıskontoları uygulamamaları durumunda bu oran daha da artmaktadır.
Örnek vermek gerekirse;
|
|
Perakende |
Kurumun |
|
Gelen fat. |
|
Eczacının firma isk. |
|
|
satış |
ödediği |
|
imal. Kurum |
|
için fazladan ödediği |
|
İlacın adı |
fiyatı |
bedel |
Fark |
iskontosu |
FARK |
paranın ilaç P.S.F.'na %'si |
|
Klamoks 1g. 10 tb |
10,93 |
9,29 |
1,64 |
1,22 |
0,42 |
3,84 |
|
Foradil combi 200 cap |
63,83 |
56,81 |
7,02 |
5,24 |
1,78 |
2,79 |
|
Famodin 40 mg tb |
8,49 |
3,65 |
4,84 |
4,71 |
0,13 |
1,53 |
|
Spiriva 18 mcg cap |
76,33 |
73,29 |
3,04 |
2,28 |
0,76 |
1 |
|
Aknilox %2 jel |
11,06 |
10,7 |
0,36 |
0,26 |
0,1 |
0,9 |
|
Topamax 50 mg. 60 tb |
70,38 |
62,64 |
7,74 |
5,77 |
1,97 |
2,8 |
|
Doenza 10 mg 28 tb |
132,69 |
118,1 |
14,59 |
10,93 |
3,66 |
2,76 |
|
Omnipaque 300x100 fl |
120,38 |
107,14 |
13,24 |
9,91 |
3,33 |
2,77 |
|
Largopen 1g. 16 tb |
8,15 |
7,25 |
0,9 |
0,66 |
0,24 |
2,94 |
|
Theraflu fort tb |
2,77 |
2,66 |
0,11 |
0,08 |
0,03 |
1,08 |
|
Otrivine sprey |
4,41 |
3,93 |
0,48 |
0,36 |
0,12 |
2,72 |
|
Tarka 180/2 mg 28 tb |
32,53 |
31,99 |
0,54 |
0 |
0,54 |
1,66 |
|
Largactil tb |
5,28 |
4,7 |
0,58 |
0,43 |
0,15 |
2,84 |
|
Flurescite fl |
14,74 |
13,12 |
1,62 |
1,2 |
0,42 |
2,85 |
|
Antepsin süsp. |
14,42 |
12,83 |
1,59 |
0 |
1,59 |
11,03 |
|
Antepsin tb. |
10,68 |
9,51 |
1,17 |
0 |
1,17 |
10,96 |
|
Aspirin 0,5 g. tb |
1,13 |
1,09 |
0,04 |
0 |
0,04 |
3,54 |
|
Tamiflu 75 mg. Cap |
39,87 |
38,28 |
1,59 |
1,19 |
0,4 |
1 |
3- İlacın karlılığının ilacın depocuya satış fiyatına göre belirlenmesi;
Eczacının ilaç karlılığı bütün ilaçlar için depocu satış fiyatı üzerine % 25 oranı ile belirlenirken, 14.02.2004 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan “ilaç fiyat kararnamesi” ile ilaçtaki eczacı karlılığı ilacın depocuya satış fiyatına göre, aşağıdaki tabloya göre endekslenmiştir.
Depocuya satış fiyatı 0 – 10 YTL arası ilaçlar için % 25 (Satıştan % 20,00)
Depocuya satış fiyatı 10 – 50 YTL arası ilaçlar için % 24 (Satıştan % 19,35)
Depocuya satış fiyatı 50 - 100 YTL arası ilaçlar için % 23 (Satıştan % 18,70)
Depocuya satış fiyatı 100 – 200 YTL arası ilaçlar için % 16 (Satıştan % 13,79)
Depocuya satış fiyatı 200 YTL üzeri ilaçlar için % 10 (Satıştan % 9,09)
30.06.2007 tarihli resmi gazetede yayınlanan “ilaç fiyat kararnamesi” ile depocuya satış fiyatı 200 YTL üzeri ilaçlar için eczacı karlılığı, depocuya satış fiyatı üzerinden % 12 (satıştan % 10,71) olarak düzenlenmiştir.
Genel giderlerin eczane cirosunun ortalama %12-13’üne ulaştığı günümüzde, belirlenen karlılıkla özellikle küçük ve orta sermayeli eczanelerin faaliyetlerini sürdürmelerinin imkânsızlaştığı açıkça görülmektedir.
4- Ticari iskontonun “ilaç fiyat kararnamesi”nden çıkarılması;
Önceki ilaç fiyat kararnamelerinde yer alan ilaçta %10 oranındaki ticari ıskonto, dönemin Sağlık Bakanı Dr. Osman Durmuş tarafından kaldırıldı.
Eczacılar tarafından 15 – 16 Ocak 2002 tarihlerinde yapılan kepenk indirme eylemi sonucu Başbakanlığa vekâlet eden dönemin Başbakan yardımcısı Sn. Devlet Bahçeli’nin, dönemin Sağlık Bakanı Dr. Osman Durmuş’un ve görüşmelere katılan ilaç firmalarının sözlü taahhütleri ile %7 olarak karara bağlandı. Eczacıların kamu kurumlarına yapacakları ıskonto da % 2,5 olarak belirlendi.
Ancak ilaç firmaları zaman içersinde sözlü olarak taahhüt ettikleri % 7 oranındaki bu ticari ıskontoyu eczacıya vermekten imtina eder hale gelmiş, sessiz sedasız uygulamamaya başlamışlardır. Dönem, dönem olduğu gibi şimdi de yerli ilaçların yüzde sekseninde uygulanan artı ıskontoların kaldırılması gündeme getirilmek istenmektedir.
IMS verilerine göre 01.01.2007 – 30.06.2007 tarihleri arasındaki altı aylık sürede tüketilen ilaç tutarı imalatçı fiyatı ile 8.435.570.706,00 YTL’dir.
Kaba bir hesapla bu miktarın yüzde 90’ının eczaneler tarafından alındığı, bu tutarın yüzde 45’inin ithal, yüzde 55’inin de yerli olduğunu varsayarsak artı ıskontolar karlılığımıza en az % 2,7 (satış bedeli üzerinden) oranında katkı sağlamaktadır.
Yukarıda da belirtildiği gibi, eczanelerin kamu kurumlarına yaptığı ıskonto oranı da peyderpey arttırılarak eczacı karlılığı azalttırılmıştır.
5- Kurumların sözleşmede belirlenen geri ödeme sürelerine uymaması;
Türk Eczacıları Birliği ile Sosyal Güvenlik Kurumu ve Maliye Bakanlığı arasında imzalanarak yürürlüğe giren Tip Sözleşmeler ile, eczacıların kamuya ilaç vermesi ve verilen bu ilaçların bedelinin eczacıya ödenmesi şartları ve süresi belirlenmektedir.
Bu Tip Sözleşme hükümlerinde yer alan geri ödeme süreleri özellikle Konsolide Bütçeye bağlı kamu kurumlarınca devamlı olarak istismar edilmektedir. Aylarca eczacının parası ödenmemektedir.
Ayrıca, gerek Sosyal Güvenlik Kurumu emekli mensuplarının, gerekse Konsolide Bütçeye bağlı kurum mensuplarının maaşlarından kesilerek eczane hesabına aktarılması gereken katılım paylarının eczacılar tarafından hesaplanması ve hatta takibi bile olanaksız hale gelmiştir.
Sürekli hale gelen ödeme gecikmeleri, eczacıları kredi ve faiz batağına iteklemektedir. Birçok eczacı da bu bataklığın tam içindedir.
6- Eczacı Meslek Hakkı;
Avrupa Birliği ülkelerinin pek çoğunda her reçete ya da reçetede yazılı her bir kalem ve kutu bazında belirlenen “meslek hakkı” ülkemizde de uygulanmalıdır.
Mevcut durumda, İlaç Fiyat Kararnamesinde yer alan ve ilacın imalatçıdan depocuya satış bedeli üzerinden belirlenen eczacı kar oranı “meslek hakkı” olmayıp, ürünün satışından elde edilen ticari bir karlılıktır.
Eczacı, aldığı akademik eğitim nedeni ile mesleki bir kariyer sahibidir. Nasıl ki hekimin, diş hekiminin, avukatın, mimarın, mühendisin ve her hangi bir mesleki kariyer sahibi kişinin “meslek hakkı” değeri varsa, eczacıların da aldığı eğitim ve edindiği mesleki kariyer nedeni ile danışmanlığını yaptığı ürün üzerinde ticari karlılığın üzerinde bir mesleki hakkının olması kaçınılmazdır.
Kaldı ki, devletin kurumları bile vatandaş için yapmakla yükümlü oldukları işlemler için dahi ödenmesi gereken harçların haricinde “döner sermaye” adı altında ayrıca bir ücret almaktadırlar.
B) SERBEST ECZANE SAHİBİ ECZACILARIN İŞLETİM SORUNLARI;
Kamu kurumlarının ilacın %80-85’inin alıcısı haline gelmesi, eczanelerin yerleşim düzenlerini de etkilemiş, eczaneler ağırlıklı olarak kamu kurumu reçetesi potansiyeli olan sağlık kurumlarının (sağlık ocakları, kurum poliklinikleri, özel hastaneler, devlet hastaneleri, üniversite hastaneleri) etrafında odaklanmaya başlamışlardır.
Arz-talep oranı sonucu, bu konumdaki dükkânların hava paraları ve kiraları normalin kat kat üzerinde artış göstermiştir. Bu durum özellikle yeni mezun eczacıların henüz daha işin başında sermaye için anapara sıkıntısına girmelerine neden olmaktadır.
1- Kurum Provizyon Sistemi;
Eczacılar, kamu kurumları mensuplarının reçetelerini karşılarken “Genel Sağlık Sigortası, Reçete Kontrol Sistemi” olarak adlandırılan ve internet üzerinden çalışan provizyon sisteminden onay almak zorundadırlar.
Provizyon sistemi Türkiye genelindeki 23.000 eczanenin ihtiyacına yanıt verememekte, gün içinde reçete girişlerinin yoğun olduğu saatlerde, ay içersinde karşılanan reçetelerin faturalandırıldığı ay sonlarında ise tüm gün boyunca kilitlenerek çalışmamakta, sık sık veri girişlerini hatalı algılamakta hastaların ve eczacıların mağduriyetlerine sebep olduğu gibi, hasta/hasta yakınları ile eczacı ve eczane personeli arasında gereksiz tartışmalar yaşanmaktadır.
Bu sisteme, her reçete karşılanmasında hastanın sicil no’su (yeşil kart sahiplerinin T.C. no’su), karne no’su, bağlı bulunduğu kurumun adı, reçetenin tarihi, ilaçların veriliş tarihi, reçetenin sayfa no’su, reçete yazılan sağlık kurumunun kodu, reçeteyi yazan doktorun adı, doktorun diploma no’su, reçete muhteviyatı ilaçlar ve kullanım dozları, bazı hastalıklar ve ilaçlar için ayrıca hastalığın teşhisi, ilk sefere mahsus rapor bilgileri ve tedavi şeması kayıt edilmektedir.
Provizyon sistemi, kurum mensubu ve bakmakla yükümlü olduğu aile fertlerinin hak sahipliği kontrolünü yaparken, veri tabanı olmaması nedeni ile reçeteyi yazan doktorun, reçetenin yazıldığı sağlık kuruluşunda çalışıp çalışmadığının, özel hastanelerde reçete yazılan branşın kurumla anlaşmalı olup olmadığının kontrolünü yapamamaktadır.
Bu durumda kurumlar eczacının karşıladığı reçete bedelini, üzerine faiz de uygulayarak geri tahsil etmektedirler.
2- Kamu ilaç alım protokolleri ve sürekli değişimi;
Maliye Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu ile Türk Eczacıları Birliği arasında her yıl yenilenen Tip Protokollerin hazırlanmasında baz alınan Maliye Bakanlığı tarafından yayınlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği (TUT) ile Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kuralları her yıl değişime uğradığı gibi, içerdiği kurallar yayınlandığı tarihten itibaren, deyim yerinde ise yazıların mürekkebi kurumadan değişime uğramakta, hatta bu değiştirilen kuralların geçmişe dönük uygulaması istenmektedir.
Meslek örgütlerinin tavsiyelerine karşın kulaklar kapatılarak hazırlanan TUT ve SUT hükümlerinin yürürlükte olduğu yıl içersinde onlarca kez değişmesi ve kuralların netlik içermeyip yoruma açık olmasından dolayı her kurum personelince ayrı algılanması, bu kuralları hazırlayan bürokrat kesiminin ne kadar hayatın akışının dışında olduğunun, ne kadar bilgi eksikliği içersinde ve yetersiz olduklarının açık göstergesidir.
Tamamı ile tek taraflı irade açıklamasının ürünü olan ve etik çalışan eczacıların zorda kalmasına neden olan Tebliğ Kuralları, meslek örgütleri ile konsensüs sağlanarak her yıl değişen değil, kalıcı olarak hazırlanmalıdır.
a- Yatan hasta reçeteleri,
2001 yılından bu yana Emekli Sandığı ve Bağ-Kur mensupları ile bakmakla yükümlü oldukları kişilere ait Yatan Hastaların, hastane eczanesinde olmayan ilaçlar için düzenlenen reçetelerinin Eczacı Odaları denetim ve sorumluluğunda sıralı olarak bölge eczanelerine dağıtılması ile bu sistemin uygulandığı hastanelerde yolsuzluk ve istismarların önüne geçilmiş, kamu maliyesi trilyonlarca TL tasarruf etmiştir.
Ancak S.S.K. Genel Müdürlüğü, kendileri ile Türk Eczacıları Birliği arasında imzalanmış bir protokol olmadığı gerekçesi ile eczaneler tarafından bu sistemin işleyişi haricinde karşılanan ve Eczacı Odası onayı olmayan reçetelerin ödemelerini yapmıştır.
Bu durum bazı eczane elemanlarınca hastane önlerinde reçete toplama ve eczaneye yönlendirme görüntülerinin tekrar ortaya çıkmasına ve reçeteler üzerinden kurumun istismar edilmesine neden olmuştur.
b- Eczacıların veznedar olarak kullanılması,
Kamu Kurumları ile yapılan protokolde “SUT hükümlerine göre eczane tarafından, kapsamda sayılan kişilerden Kurum adına tahsil edilen poliklinik muayene katılım payları, eczanenin alacağından mahsup edilir ve kalan tutar eczaneye ödenir” ibaresi yer almaktadır.
Kurum kendisinin ya da muayeneyi yapan sağlık kuruluşunun yapması gereken işi kendi adına eczacılara bila ücret yaptırmaktadır. Bunun adı angaryadır. Hiç kimse kendi işini metazori, tehditle ve hakkını ödemeden başka birine yaptıramaz.
Ayrıca, eczacılar tarafından kurum adına tahsil edilen bu ücret, kuruma fatura edilmiş eczane alacağı ilaç bedelinden mahsup edilmektedir. Ancak, eczaneye ödemeyi kredi kartı ile yaparak ilacını alan kişilere Vergi Usul Kanunu hükümleri gereği kredi kartından çekilen tutar üzerinden yazar kasa fişi, perakende satış fişi veya fatura düzenleyerek vermek zorundayız. Bu nedenle eczacı tarafından kurum adına tahsil edilen muayene katılım payı alacağından mahsup edildiği için hem kuruma fatura kesmekte, hem de ilacı alan kişiye satış belgesi (fiş, fatura) vermesi nedeni ile aynı para için iki kez vergilendirilmektedir.
Yani eczacı hem bedavadan kurum adına tahsilâtçı gibi çalıştırılmakta, hem de kasasına girmeyen paranın iki kez gelir vergisini, KDV’sini ve ek vergilerini vermektedir.
Ayrıca protokol gereği kurum mensubu emeklilerin maaşlarından kesilmesi gereken muayene ücretleri de kurum çalışanlarının yanlış uygulaması nedeni ile eczane ödemelerinden kesilmekte, bu durumun farkına varmayan eczacılar ayrıca zarar ettirilmektedir.
C) SERBEST ECZANE SAHİBİ ECZACILARIN MEVZUATTAN VE MEVZUAT DEĞİŞİKLİĞİ TASLAKLARINDAN KAYNAKLANAN SORUNLARI;
1- 6197 sayılı Eczaneler ve Eczacılar Hakkındaki yasa;
1953 yılından bu yana yürürlükte olan ve günümüz eczacılığının tanımlama, düzenleme ve planlama gibi konularında yetersiz kalan 6197 sayılı yasanın biz eczacılar için vazgeçilemez olan hükmü “eczanenin sahip ve mesul müdürünün eczacı olması” zorunluluğudur.
Eczacılığın günümüz gereksinimlerine uygun bir tanımlamasının olmaması, iktidarların ve devlet bürokrasisinin eczacılık mesleğinin ve eczacıların dışlanmasını getirmekte, Sağlık Bakanlığı personel kanun ve yönetmelikleri eczacının idari kadrolarda yer almasını engelleyici hükümler içermekte, eczacılar çalıştıkları sağlık ünitelerinde döner sermaye paylarından yararlandırılmamakta, çoğu yerde ambar memuru gibi çalıştırılmaktadırlar.
Sanayide de eczacıların yapması gerekli işlerde ilaçla ilgisi olmayan kişiler istihdam edilmektedir.
Tüm bunların sonucunda eczacıların büyük bir çoğunluğu serbest eczane açma yolunu seçmiştir. Plansız ve programsızca gelişen bu durum her cadde ve sokakta, reçete yazılan her sağlık ünitesinin etrafında yan yana eczanelerin açılmasını getirmiş, bu eczaneleri açan eczacılar kapasitelerinin üzerinde ekonomik yükümlülükler altına girmiştir.
2- Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu yasa tasarısı;
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan bu yasa tasarısı ile tam yetkili ve tam sorumsuz, özerk ve kendine özel bütçesi olan bir kurum oluşturulmaya çalışılmakta, Sağlık Bakanlığı’nın ilaç ile ilgili tüm yetkilerinin (ruhsatlandırma, fiyatlandırma, üretim izni, satış izni vb.) oluşturulmaya çalışılan bu kuruma devredilmesi öngörülmektedir.
Siyasi iktidar tarafından atanacak mütevelli heyeti tarafından yönetilecek olan bu kurumda konu ile ilgili Sivil Toplum Örgütü temsilcilerine yer verilmemektedir. İşlemlerini yürüttüğü ilaç sektöründen alacağı ücretler ve bağışlarla özel bütçesini oluşturacak olan bu kurumun “bağımsız” olacağı düşünülmemektedir.
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Yasa Tasarısının kabulü ile;
*1262 sayılı İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanunu,
*5324 sayılı Kozmetik Kanunu,
*984 sayılı Ecza Ticarethaneleriyle Sanat ve Ziraat İşlerinde Kullanılan Zehirli Müessir Kimyevi Maddelerin Satıldığı Dükkânlara Mahsus Kanun,
*767 sayılı Türk Kodeksi Hakkında Kanun,
*3355 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 3. maddesinin k bendi değişecek ya da tamamen kaldırılacaktır.
Bu durumun gerçekleşmesi halinde ilaçların her türlü istismara açık bir şekilde eczaneler ve ecza depolarının dışında ve reklâm marifeti ile satılması gündeme gelecektir.
T.C. Sağlık Bakanlığı’nın yetkileri ile donatılmış her türlü denetimden arındırılmış, tam yetkili ve tam sorumsuz bu tür kurumların varlık sahibi olmalarının sakıncaları yadsınamaz.
İlaç, Kozmetik, Klinik araştırmalar ve eczacılık ile ilgili çalışmalar, uygulamalar ve görevlendirme, siyasi sorumluluğu da taşıyan ve denetlenebilir olması sebebi ile T.C. Sağlık Bakanlığı’nda olmalıdır.
3- Reçetesiz satılabilecek ilaç listesi;
Son iki yıldır T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ilaç olarak ruhsatlandırılan bazı ürünlerin geri ödemeleri kurumlar tarafından yapılmamaktadır.
Ekspektoran etkili ilaçların bir bölümü, C vitamini içeren ilaçların oral yolla kullanılanları, vitamin + mineral kombinasyonu içeren ilaçlar, effervesan anti gribal ilaçlar, oral kontraseptif ilaçlar bu gruba girmektedir.
Bu listede yer alan ilaçlar arasında çelişkiler hemen göze çarpmaktadır. Örneğin;
- Ekspektoran etkili ilaçların liste dışı bırakılanlarının, geri ödeme listesi dışında bırakılma kıstası tam bir muammadır. Bu ilaçların tedavi değeri olup-olmadığı T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından açıklanmamıştır. Bu işin keyfiliği o kadar aşikardır ki, geri ödeme listesi dışı bırakılan Erdostin isimli ilacın formları, firma tarafından kurumlara yapılan iskonto oranı arttırıldığında 10-15 gün içinde tekrar geri ödeme listesine dahil edilmiştir.
- C vitamini içeren ilaçların oral yolla kullanılanları geri ödeme listesi dışında bırakılırken, vaginal yolla kullanılanları geri ödeme listesindedir.
- Oral yolla kullanılan kontraseptif ilaçlar geri ödeme listesinin dışında tutulurken, vaginal yolla kullanılan kontraseptif ilaçlar geri ödeme listesinde yer almaktadır.
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından listesi hazırlanan ve sayısının 800 civarında olduğu duyumsanan ilaçların sayısının daha da artacağı, geri ödeme listesinden çıkarılacak bu ilaçların C–1 bölümünde açıkladığımız “6197 sayılı Eczaneler ve Eczacılar Hakkında Yasa”da bulunan “eczanenin sahip ve mesul müdürünün eczacı olması” zorunluluğunun kaldırılarak zincir eczane açımlarına olanak sağlanmaya veya C–1 bölümünde açıkladığımız “Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Yasa Tasarısı”nın kabulü ile eczane dışında da satılabilmesinin önü açılmaya çalışılmaktadır.
Zincir eczanelere ve ilacın eczane dışında satılmasına neden karşı olduğumuzu ekte “Neden Zincir Eczanelere Karşıyız” isimli dosya adı altında sunuyoruz.
4- Muvazaalı açılan eczaneler ve etik sorunlarla ilgili mevzuatın yetersiz oluşu;
Muvazaa; “gerçek ismi ve niteliği saklanarak, başka bir isim altında üçüncü kişileri aldatmak için göstermelik olarak yapılan işlem” ya da “tarafların üçüncü kişileri aldatmak amacı ile gerçek iradelerine uymayan açıklamalarda bulunmaları”
Her ne kadar yönetmelik gereği eczane açımlarında Bölge Eczacı Odasınca “10 iş günü içinde eczanenin muvazaalı olmadığı, yasa ve yönetmeliklere uygun olduğu” doğrultusunda bir rapor düzenlenmesi isteniyorsa da, sürenin kısalığı nedeni ile detaylı rapor hazırlanamamakta, detaylı olarak hazırlansalar dahi İl Sağlık Müdürlüklerince düzenlenen bu raporlar çoğu kez dikkate alınmamakta, İl Sağlık Müdürlüğü ve Valilikçe eczane ruhsatı düzenlenmektedir.
İlaç alım harcamalarının %90’lara varan oranlarda kamu kurumları tarafından karşılanması, ne yazık ki kamu kurumları ile yoğun çalışan eczane sahibi bazı eczacı meslektaşlarımızın, birçok özel hastane işletmecisinin, kamu kurumlarında çalışan doktorların, ilaç mümessillerinin, eczane kalfalarının, sağlık kuruluşu civarında dükkânı olan kişilerin ya da kamu kurumları ile sözleşmeleri fesih olmuş eczacıların birlik oluşturarak ve genellikle emekli olmuş, yeni mezun olmuş ve eczane açabilecek finansı olmayan, her hangi bir iş yapmadan evinde oturan veya mevcut eczanesinde işleri kötü giderek borç batağına saplanmış bir eczacı ile anlaşarak eczane açmak yoluna gittikleri, bu yolla açmayı becerebildikleri eczanelerde usulsüz işlemler yaparak hem kamu kurumlarını zarara uğrattıkları, hem de eczacılık mesleğinin kamuoyundaki saygınlığını yıprattıkları görülmektedir.
İstanbul Eczacı Odası verilerine göre;
05.10.2005 – 29.08.2006 tarihleri arası 210 yeni açılış, 223 nakil ve 46 devir eczane başvurusunda bulunan eczacılardan 43 tanesinin dosyası “muvazaalı” raporu düzenlenerek İl Sağlık Müdürlüğüne gönderilmiş, 23 eczacı da muvazaa yaptığını kabul ederek başvurusundan vazgeçmiştir.
Muvazaa girişiminin yaklaşık % 14 gibi yüksek oranda gerçekleşmesi meslek üzerinde oluşturulmak istenen kirliliğin açık bir göstergesidir. Eczacı Odaları tarafından açılan “ruhsat iptali” davaları da bir türlü sonuçlanmamaktadır.
Eczane ruhsatlarının düzenlenmesinde Eczacı Odalarının İl Sağlık Müdürlükleri ile eşit yetki paylaşımının 6197 sayılı yasaya eklenmesi zorunluluk halini almıştır. Kaldı ki, etik sorunlarla ilgili yasal mevzuat büyük yetersizlik içindedir. Kamu kurumları sistemin işleyişi ile ilgili her türlü olumsuzluğun faturasını eczacıya çıkarmakta, imzaladığı protokol nedeni ile eczacının eli kolu bağlı kalmaktadır ve kendini dahi savunamamaktadır.
Sağlık sistemini suiistimal eden sair kişiler ise kayda değer bir ceza almamakta ellerini, kollarını sallayarak serbestçe dolaşmaktadırlar.
Sonuç olarak;
Türkiye’de faaliyet gösteren serbest eczaneler arasındaki farklılığı gösteren makas her geçen gün açılmakta, piramidin alt tabakası ile üst tabakası genişlerken, orta tabakada yer alan eczacıların sayısı hızla azalmaktadır.
Eczacı karlılığının peyde pey azaltılması ve buna karşın devamlı artan işletme giderleri, ilaç alımlarının % 90’nın kamu kurumları tarafından yapılması, bu konuda tekel oluşturmaları ve uygulanamaz kurallar dayatmaları, sağlıksız olan bu görüntü ile birleştiğinde önümüzdeki bir, iki yıl içersinde eczane iflaslarının hızla artacağı yadsınamaz bir gerçekliktir.
I- Bu nedenlerle acil olarak;
1- İlaç firmalarının yaptıkları kurum ıskontolarının eczacılar üzerinden tahsil edilmesi uygulaması kaldırılmalı, gerekirse bu oranlarda ilaçların perakende satış fiyatları son kez olarak indirilmelidir.
2- Perakende satış fiyatı ve eczacı karlılığı tamamı ile Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen ilaçların, kamu kurumlarına fatura edilmesinde yapılan eczacı kurum ıskontosu kaldırılmalıdır.
3- 04.01.2002 tarihinde resmi gazetede yayınlanan “ilaç fiyat kararnamesi” ile kaldırılan %10 ticari ıskonto “devletin devamlılığı esası ve verdiği sözün uygulanması” çerçevesinde değerlendirilerek tekrar “ilaç fiyat kararnamesi”ne eklenmeli ya da AB ülkelerinde olduğu gibi reçete başına eczacı meslek hakkı verilmesi sağlanmalıdır.
4- Kamu kurumları, eczaneler ile imzaladıkları sözleşme metninde belirlenen sürelerde ödenek olup, olmadığına bakmazsızın ilaç ödemelerini yapmalıdır.
5- Suiistimallerin önlenmesi amacı ile raporlar düzenlendiği sağlık kuruluşu tarafından ve sağlık kuruluşuna ait bir şifre ile sisteme girilmelidir. Sağlık kuruluşu tarafından sisteme kayıt edilen rapor süresi boyunca geçerli olup ayrıca reçete ekinde onaylı fotokopisi istenmemelidir.
II- Sonraki çözümler;
1- Kamu kurumlarının poliklinik (ayakta) ve klinik (yatan) reçeteleri serbest eczaneler arasında ekonomik anlamda eşit olarak dağıtılmalıdır.
Bu uygulamanın yaşama geçirilmesi ile;
— Eczanelerin yüksek meblağlar ödeyerek sağlık kuruluşlarının etraflarında odaklaşmaları ortadan kalkarak, yerleşim yerlerinde homojen dağılmaları sağlanacaktır.
— İlaç üzerinden yapılan yolsuzluklarda oluşan doktor, firma mümessili, eczane üçgeni bozulacağından bu yolla yapılan istismarlar ve yolsuzluklar engellenebilecektir.
— Son günlerde yazılı ve görsel medyada da yer alan “sahte ilaç” girişimleri ortadan kalkacaktır.
— Muvazaa eczane açma istemleri cazibesini yitirecektir. Eczacı, yasadışı olarak diplomasını bir başkasına kiralayarak risk alacağına, küçük sermayesi ile kendi eczanesini açmaya yönelecektir.
Kamu kurumlarının ilacın en büyük alıcısı haline gelmesi ve ilaç alım kurallarının yoruma ve suiistimale açık olması, etik çalışan eczacıyı zor durumda bırakırken, kötü niyetli kişilere hareket alanı yaratmaktadır.
Bu konu ile ilgili ekte Uğur Mumcu’nun “Bomba Davası ve İlaç Dosyası” adlı eserinden alıntılar yaparak oluşturduğumuz “İlaç Dosyası” adlı dosyamızı sunuyoruz.
2- Elektronik Reçete (e-reçete) uygulamasına geçilmelidir.
Bu uygulamanın yaşama geçirilmesi ile reçeteler internet üzerinden çalışan bir program ya da cipli kart düzeneği ile çalışacağından hastanın takibi yapılabilecek ve gereksiz kâğıt israfına gerek kalmayacaktır.
Konu ile ilgili “Elektronik Reçeteleme ‘e-reçete’” adlı dosyamızı ekte sunuyoruz.
3- Eczacı, onuru ve entelektüel kimliğine uygun bir yaşam alanı istemektedir. İlgi yasalarımızda eczacılığın günümüze uygun tanımı eczacı kamuoyunda tartışılarak belirlenmeli, özellikle T.C. Sağlık Bakanlığı’nın eczacılık mesleğini ve eczacıyı hor gören, yok sayan uygulamaları düzeltilmelidir.
İlaç, eczacının ve eczanenin sorumluluk alanındadır. Eczanenin sermaye sahiplerince açılabilmesi ya da ilacın eczane dışına çıkarılması ve reklâm marifeti ile pazarlanarak satılması düşünülmemeli, bu tür olası girişimler engellenmelidir.
Ecz. Ertan ÇİFTÇİ
Unutuldu mu? 
