Ecz. Şeyma ŞAHİN
HASTALIK PROGNOZU
- Mitoz, prostat epiteli için atipik bir bulgudur; benign bez hücrelerinin %0,001’inde, adenokarsinom hücrelerinin %0,06-%0,15’inde saptanabilmektedir.
- Prostat malignitelerinin büyük çoğunluğu prostat epitelinden kaynaklanan prostatik adenokarsinomlardır.
Lüminal hücreler: Sekretuar hücrelerdir. PSA salgılar, prostat spesifik asid fosfataz eksprese eder, nötral müsin üretirler.
Bazal hücreler: Bazal membran ile sekretuar hücreler arasında yerleşmişlerdir. İçlerinde kök hücrelerin bulunduğu düşünülmektedir.
Nöroendokrin hücreler: Görevleri tam olarak bilinmemekle birlikte parakrin rol oynadıkları düşünülmektedir.
- 2016 DSÖ’ye göre, asiner prostatik adenokarsinom varyantları:
NOT: asiner adenokarsinom: küpler veya sütunlar şeklinde olan epitel hücrelerinin malign hale geldiği ve bezleri oluşturduğu bir kanser türüdür. Bu hücreler daha sonra bir araya toplanır ve bir ahududu kümesine veya tübüllere benzeyen bir “asini” oluşturur; bu da bir neoplazma veya anormal doku genişlemesi ile sonuçlanır.
- Atrofik
- Psödohiperplastik
- Mikrokistik
- Köpüksü
- Müsinöz (kolloid)
- Taşlı yüzük benzeri
- Pleomorfik dev hücreli
- Sarkomatoid.
İlk dördü (atrofik, psödohiproplastik, mikrokistik ve köpüksü) mikroskop altında aldatıcı olarak benign görünürler ve teşhisleri zor olabilir. Son üç varyant (taşlı yüzük benzeri, pleomorfik dev hücreli ve sarkomatoid), prognostik anlam taşır ve sıradan asiner adenokarsinoma kıyasla daha kötü prognoz gösterirler.
- AMACR (a-methylacyl-CoA racemase veya P504S) ekspresyonu olguların %70-83’ünde saptanır.
- HOXB13 (DNA’nın belirli bölgelerine bağlanan bir proteinin üretimi için talimatlar bulundurur ve diğer genlerin aktivitelerini düzenler. Bu role dayanarak, HOXB13 geninden üretilen protein transkripsiyon faktörü olarak adlandırılmaktadır.) G84E mutasyonu prostat kanseri riskini arttırır.
Sınıflamasına göre;
Şekil: https://en.wikipedia.org/wiki/Histopathologic_diagnosis_of_prostate_cancer
Şekil: https://en.wikipedia.org/wiki/Histopathologic_diagnosis_of_prostate_cancer
- Duktal adenokarsinom
- Ürotelyal karsinom
- Skuamöz neoplaziler
- Bazal hücre karsinomu
- Nöroendokrin tümörlerdir.
Duktal adenokarsinom: Psödostratifiye uzun kolumnar hücrelerin döşediği büyük bezlerle karakterizedir. Saf duktal ve mikst duktal-asiner karsinomlar tüm prostat karsinomlarının %1 ve %5’ini oluşturur. Obstrüksiyon ve hematüri, asiner adenokarsinomun aksine, sık görülen klinik semptomlardır.
- Şu anda prostatın asinar ve duktal adenokarsinomlarını ayırt eden herhangi bir belirteç yoktur. Duktal adenokarsinomun yayılımı, asinar adenokarsinom ile aynıdır; ancak duktal adenokarsinom testis, penis ve akciğerlere sıçrama eğilimindedir. Pek çok çalışmada saf veya baskın duktal adenokarsinomun prognozu asiner formdan daha kötüdür.
Ürotelyal karsinom: Nadir olmakla birlikte prostatın ürotelyal epitelle döşeli büyük, santral kanallarında primer tümör olarak ortaya çıkabilmektedir.
Skuamöz ve adenoskuamöz karsinomlar: nadir görülür. Çoğu kişide radyasyon veya hormonal terapiden sonra tanı alırlar. Ortalama sağ kalım süresi 1 yıldır.
Bazal hücreli karsinom: Prostat bazal hücrelerinin malign neoplazmıdır. Bunlar, tükrük bezlerinin adenoid kistik karsinomlarına bir ölçüde benzeyebilen son derece nadir tümörlerdir.
Nöroendokrin karsinomlar: Nöroendokrin farklılaşma gösteren adenokarsinom, küçük hücreli nöroendokrin karsinom ve büyük hücreli nöroendokrin karsinom’dur. vücudun çoğu organ ve dokusundan oluşan, heterojen kanserlerdir. düşük büyüme hızlı tümörleri ya da orta agresiflikteki çeşitli kanserleridir.
- Sıradan asiner adenokarsinom %10-100 olguda kromogranin, sinaptofizin ve CD56 gibi nöroendokrin belirteçleri eksprese eder. Tipik adenokarsinom olgularında bu belirteçlerin rutin kullanımı tavsiye edilmez. Bunların ekspresyonunun önemi belirsizdir. Asiner adenokarsinom, nöroendokrin sitoplazmik granüllere sahip Paneth benzeri hücreler içerebilir.
- Prostat Kanser Patolojisi %90 olguda nöroendokrin belirteçler (sinaptofizin, kromogranin ve CD56) pozitiftir. Buna karşın, prostatik belirteçler PSA, PAP, PSMA ve prostein, prostat küçük hücreli karsinomlarının yalnızca küçük bir grubunda immünohistokimyada saptanır . Prostatik küçük hücreli karsinom hastaları için ortalama sağ kalım 1 ila 2 yıldır.
- Prostatın büyük hücreli nöroendokrin karsinomu oldukça nadirdir. Ortalama sağkalım bu tümörlerde 7 aydır.
- Prostat bezinin epitelyal dokusundaki diğer hücreler olan nöroendokrin hücreler(prostat epiteli farklılaştırır ve büyütür) prostat adenokarsinoma da nöroendokrin hücre fenotipi kazanır ise kastrasyona direnç ve tümör progresyonu görülür. (Androjenden yoksun bırakma tedavisine karşı direnç gelişimi)
- Nöroendokrin hücrelerden salınan bombesin gibi nöropeptidler kanser hücre ilerlemesini arttırır. Bombesin src bağımlı androjen reseptör aktivasyonu tetikler. (SRC= tirozin kinaz reseptörü) Bu da kastrasyona direnç sağlar (hücreler androjenden bağımsız üreyebildiği gibi, tedaviye de cevapsız kalır) ve kastrasyon dirençli çevrede büyüyen prostat hücreleri otokrin davranırken, stromal hücreler parakrin sinyaller ile epitelyal hücreleri aktive eder.
- Metastaz olarak kemik, lenf nodlar, beyin ve vücudun diğer bölümlerine yayılma eğilimi vardır.
- Manyetik rezonans lokal evrelemede en duyarlı yöntem kabul edilmektedir.
PROSTAT KANSERİ SEMPTOMLARI:
- Prostat kanserinde doku düzeyinde meydana gelen değişiklikler sağlıklı dokuya oranla tümöral dokunun daha fazla sertleşmesi yönündedir. Sertleşme sebebi sellülarite (hücrelerin yapı veya sayı bakımından niteliği)belirgin artışı, mikrovaskülarite artışı ve sağlıklı dokunun buna cevabıdır (kolajen birikimi gibi)
TANI YÖNTEMLERİ:
- PSA (prostate specific antigen) değerleri
- Rektal tuşe bulguları
- Transrektal ultrasonografi
- Biyopsi
Vücuda yayılımı gözlemlemek için ileri görüntüleme teknikleri kullanılır.
HASTALIKLA ROL OYNAYAN FAKTÖRLER:
- İleri yaş
- Aile geçmişi
- Irk
- Kırmızı ve işlenmiş et açısından zengin beslenme ama sebze açısından fakir beslenme.
PROSTAT KANSERİNDE TEDAVİ
Şekil: https://uroklinik.com.tr/prostat-kanseri-tedavisi-ve-evrelerine-gore-secenekler/
- Gleason 6 civarı olan hastalarda her 3 ya da 12 ayda bir PSA ölçümü ve düzenli tekrarlı biyopsiler (PSA çok yüksek ise) gerektirebilir. Beklenen yaşam süresi 10 yıldan fazladır.
- Prostat kanserinde lokal tedavi yapabilmek için minimum 10 senelik bir yaşam beklentisi olması gerekir. Hayat beklentisi açısından komorbidite yaşa göre daha önemlidir.
- Yaşam beklentisi düşük olan erkeklerde semptomatik tedaviyi kapsayan bekle-gör yaklaşımı daha doğru olacaktır.
- Gleason skoru (GS) 7 ve altındaki tümörler için tedavisiz 15 yıllık takipte mortalite %7 civarındadır
Radikal prostatektomi:
- Prostat bezinin alınmasıdır. Prostat yanında çalışan nörovasküler demetle veya demetsiz alınabilir.
- Pelvik lenf nodu diseksiyonu gleason skoruna ya da evresine göre eklenebilir.
- Radikal prostatektiminin arkasından inkontinens, penis kısalması, iktidarsızlık, rektal kanamalar görülebilir.
Radikal radyoterapi:
- Genelde neoadjuvan ve adjuvan androjen yoksunluk tedavileri ile kombine edilir.
- Radyoterapi 7 hafta verilir.
- Yan etkileri arasında, sistit, hematüri, üretral yapı, üriner inkontinens, proktit (rektumda iltihabi reaksiyon) erektil disfonksiyon ve sekonder malignite yapabilir.
Brakiterapi:
- Radyoaktif maddelerin prostat içine konulup onları yok etmesine dayanır. 10 yıldan daha fazla hayat beklentisi olan hastalara kullanılır.
- Düşük dozlu ve yüksek dozlu olmak üzere 2 çeşittir.
- Belirli oranda kullanılan bir yöntemdir. 10 yıldan fazla hayat beklentisi olan herkes için geçerli değildir.
- Alt üriner sistem enfeksiyonu, akut idrar retensiyonu, hematüri, erektil disfonksiyon ve prostatit yan etkileri arasındadır.
Fokal terapiler:
Bekle gör:
- 10 yıldan daha az hayat beklentisi olan hastalar için uygulanır.
- Tekrarlanan biyopsiler yoktur.
- Amaç semptomlar görüldüğünde androjen yoksunluk tedavisi başlatmaktır.
Androjen yoksunluk tedavisi:
- Tedavi yakşaşık 1-2 yıl sürer ve yaklaşık %25 i 5 yıl sonra progresyonsuz kalır.
- Eğer bu tedavi çalışmaz ise kastrat rezistans olarak adlandırılır.
- Yan etkileri: sıcak basmaları, jinekomasti, letarji, hayat kalitesinin azalması, libido kaybı, impotens, osteoporoz ya da kırık riski, kardiyovasküler risk artışı, diyabet ve dislipidemi hastalıklarının ortaya çıkışıdır.
- LHRH (luteinleştirici hormon salan hormon – HİPOTALAMUS TARAFINDAN SALGILANIR) salınımı ile androjen hormonlarının sentezi bloke edilir.
- LHRH analogları sirküler testosteronun %95’ini bloke ederken adrenal bez orijinli üretilen dihidroepiandrojen gibi diğer androjen öncüllerinin üretimine herhangi bir etkisi olmamaktadır. Bu nedenle androjen öncüllerinin aktif androjenik bileşiklerine dönüşümü devam etmektedir. Buna bağlı olarak tedavi sürecinde total androjen blokajı gerçekleştiren bileşiklerin uygulanması sıklıkla tercih edilmektedir.
Şekil: British Journal of Hospital Medicine, February 2012, Vol 73, No 2
- Steroid olmayan antiandrojenler: Bikatulamid , Nilutamid, Flutamid
- Nilutamid: yan etkileri alkol intoleransı, bulantı, ciddi interstisyel pnömoni Nadiren kullanılır.
- Flutamid: pro drugtır. İshal en çok görülen yan etkidir.
- Bikalutamid: Yan etki meme ağrısı ve jinekomastidir. En iyi kemik koruması sunan ilaçtır.
- Steroid antiandrojenler: Siproteron aseta, mesgestrol asetat ve medroksiprogesteron asetat
- Her iki sınıfta androjenlerle rekabet eder.
- Steroidaller kan beyin bariyerini aşar ve merkezi inhibisyon yapar.
- Kastrasyon farmakolojik yan etkilerinin en çok karşılaşılanıdır ama jinekomasti görülme oranı daha düşüktür. Farmakolojik olmayan yan etkileri ise kardiyovasküler toksisite ve hepatotoksisitedir.
- LHRH analoğu: goserelin, löprolid, triptorelin
- Prostat kanser tedavisinde kullanılan, testislerden testosteron üretimini durduran ilaçlardır.
- 1, 2, 3, 6 aylık veya yıllık bazda depo enjeksiyonları olarak kullanılır.
- İlk enjeksiyonda, LH ve FSH, testosteron dalgalanmasına veya “alevlenme” fenomenine yol açabilir ama geçicidir (Bu durum uygulamadan iki ila üç gün sonra başlar ve yaklaşık bir hafta sürer.)
- Artmış kemik ağrısı, akut mesane çıkım tıkanıklığı, obstrüktif böbrek yetmezliği, omurilik sıkışması ve hiper pıhtılaşma durumuna bağlı kardiyovasküler ölüm gibi klinik yan etkiler görülebilir
- Risk altındaki hastalar genellikle yüksek hacimli, semptomatik, kemik hastalığı olanlardır.
- Bir anti-androjenle beraber uygulanır ise klinik alevlenme riski azaltır ama tamamen kalkmaz.
- LHRH agonistlerine kronik maruziyet, LHRH reseptörlerinin down regülasyonu ile sonuçlanır, LH ve FSH salgılanması ve dolayısıyla testosteron üretimi baskılanır.
- 2-4 hafta içinde kastrasyon seviyesine
- LHRH hormon antagonistleri: degareliks
- LHRH agonistleri gibi çalışır, fakat testosteron düzeylerini daha hızlı düşürür ve flare etkisine neden olmaz. İleri evre prostat kanseri tedavisinde kullanılır.
- LH, FSH ve testosteron seviyelerinde hızlı bir azalmaya neden olur.
- Bu bileşiklerin dezavantajı uzun süre etkili bir depo formülasyonunun olmamasıdır.
- Degarelix bir LHRH antagonistidir. Standart dozaj ilk ayda 240 mg, ardından aylık 80 mg enjeksiyonla takip edilir.
- Çoğu hasta üçüncü günde kastre seviyeye ulaşır
- Aylık leuprorelin ile karşılaştırıldığında daha iyi bir PSA ve PFS görülmüştür
- Hadım edilme (bilateral supkapsüler orşidektomi)
- Yeni ajanlar: abirateron asetat (AA) ve enzalutamid
- Abirateron asetat: CYP17 inhibitörüdür (17α-hidrolaz ve 17, 20-liyaz inhibisyonunun bir kombinasyonu). AA, CYP17’yi bloke ederek, hücre içindeki testosteron düzeyini, adrenal düzeyde ve kanser hücrelerinde sentezini baskılayarak önemli ölçüde azaltır. İlaca bağlı hiperaldosteronizmi önlemek için prednizon/prednizolon ile birlikte kullanılmalıdır.
- Androjen yoksunluk tedavisinde kombine kullanım onayı vardır.
- Enzalutamid: Androjen reseptörü için bicalutamide göre daha yüksek afiniteye sahip yeni bir anti-androjendir. Non-steroidal anti-androjenler hala AR’lerin nükleusa transferine izin verirken, enzalutamid AR transferini bloke eder ve bu nedenle olası agonist benzeri aktiviteyi bastırır.
Kastrat rezistan prostat kanseri:
- Östrojen, steroid ya da abirateron kullanılan ileri hormon tedavileri
- Dosetaksel ya da karbazitaksel ile kemoterapi
- Kemik hedefleyici ajanlarla klinik çalışmalar doğrultusunda yeni tedaviler.
KULLANILABİLECEK GIDA TAKVİYELERİ:
Devamı Gelecek...
