.jpg)
Ecz. Şeyma ŞAHİN
2. Bölüm
Koroner Arter Hastalıkları
Koroner arter hastalığında tedavi nasıl planlanır?
Koroner arter hastalığı tanısı konan hastalarda tedavi planı kişiye özeldir. Tedavi planı; hastadaki belirtiler, hastalıklı damar sayısı, hastalığın ciddiyeti diğer bir deyişle damardaki darlığın derecesi, kalp kasının kasılma gücü, hastanın ilaç tedavisine yanıtı, hastanın yaşı, şeker hastalığının varlığı gibi değişkenlere göre kardiyoloji ve kalp ve damar cerrahisi uzmanlarınca ortaklaşa değerlendirilerek verilir. Bu nedenle her hasta için tedavi, o hastanın özel şartlarına göre belirlenir.
-
İlaçla tedavi (antirombositer ilaçlar, lipid düşürücü ilaçlar, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, nitratlar, beta blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri)
-
Cerrahi girişimler (Koroner anjioplasti ve stent uygulamaları, bypass, minimal invaziv girişimler, robotik cerrahi)
-
Diğer yöntemler
Akut Koroner Sendrom acil tedavi
-
En kısa sürede enterik olmayan aspirin çiğnet. (150-300 mg) (Hastanın kullanamama gibi durumu yok ise) (cerrahi işleme alınacak ise doktor kontrolü)
-
Aspirine alerji varsa ya da oral alamıyor ise 2x90 tikagrelor ya da 600 mg klopidogrel ya da 60 mg plasugrel başla. (cerrahi işleme alınacak ise doktor kontrolü)
DİKKAT! P2Y12 inhibitörleri 2 li kombinasyon olarak kullanılmaz. INR düzenli olarak takip edilmelidir. Ayrıca 75 yaş üzeri, trans iskemik atak v.b. durumlarda plasugrel kontrendikedir. Yükleme dozundan sonra idame tedavisi devam eden hastalarda cerrahi işlem öncesinde doktor kontrolünde kesilmeli ve tüm doktor kullanılan ayrıca diş hekimleri kullanılan bu ilaçlar hakkında hasta tarafından bilgilendirilmelidir. Buna kalp hastalığı olmasa da düzenli aspirin kullanan kişiler dahildir.
İLAÇ TEDAVİSİ
Korunma tedavisi:
Antitrombositer ajanlar:
-
Etki yerlerine göre farklı 3 sınıf antitrombosit ilaç vardır. Türkiye’de ruhsatlı COX-1 inhibitörü (aspirin), ADP reseptörü P2Y12 inhibitörü (tiklopidin, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) ve GPIIb/ IIIa inhibitörü (tirofiban) bu amaçla kullanılmaktadır. GPIIb/IIIa inhibitörleri intravenöz kullanılır, bir P2Y12 inhibitörü olan tiklopidin de ciddi yan etkileri vardır.
-
Trombosit agregasyonunu azaltır (pıhtılaşma azaltma)
-
Kararlı KAH hastalarında fayda ve risk arasında olumlu oranı ve düşük maliyeti nedeniyle, düşük doz aspirin çoğu vakada seçilecek ilaçtır.
-
Antitrombositer ajanların kullanımı kanama riskini arttırmaktadır.
-
Bu ilaç COX-1’i ve dolayısıyla tromboksan üretimini geri dönüşsüz şekilde inhibe ederek etkisini gösterir; bu inhibisyon, aspirinin ≥75 mg/gün kronik kullanımıyla tamamlanmaktadır.
SORU: Hasta düzenli olarak hem ağrı kesici hem de aspirin kullanıyor ise ilk olarak hangi ilacı verirsiniz? Ve aralarında kaç saat olmalıdır?
Hastaya önce aspirin verilir en az 2 saat sonra da düzenli kullandığı ağrı kesici verilebilir.
-
Yüksek dozda aspirinin kan sulandırıcı etkinliği artmaz sadece mideye olan yan etkiler artar. Halk arasında bilinen en büyük yanlış budur. Bu yüzden düzenli kullananlarda görülen mide kanaması oranı yüksektir. (75-150 mg arası doz yeterlidir.) 150 mg-325 mg arasındaki dozlar yükleme dozudur.
-
Tienopiridinleri içeren P2Y12 inhibitörleri trombosit adenozin difosfat (ADP) reseptör P2Y12 antagonisti olarak çalışırlar ve böylece tombosit agregasyonunu önlerler. Ayrıca endotelde kolajen üretimini de olumlu yönde etkiler bunun anlamı “damar elastikiyetini sağlanmasında destek oluyor” demektir.
-
Yani “aspirin kullanamayan” diye başlayan öykü bu grup ilaçlara aittir. Aspirine toleransı olmayan hastalar da da güvenle kullanılabilir.
-
Fakat klopidogrel kullanırken subakut trombüs ve reinfarktüslerin görülmesi klopidogreldeki tedavi açığını göstermiştir. Klopidogrelin bu eksiklikleri black box uyarı olarak FDA tarafından 2010 yılında dikkatlere sunulmuştur.
-
Ayrıca klopidogrel ön ilaçtır yani vücuda alındıktan sonra karaciğerde enzimlerle aktif ilaç haline gelir. Dolayısı ile karaciğer bozukluğu olan ya da enzimatik bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalı ve yarar oranı değerlendirilmelidir
-
Prodrug olduğundan klopidogrel karaciğerde 2 basamaklı enzimatik yoldan geçerek aktif metabolitine dönüşmektedir. Bu zorunluluk antitrombotik etkinin başlamasını geciktirmektedir. Ayrıca obez ve diyabetik olma gibi fenotipten; bağırsaktan emilimini etkileyen enteric ABCB 1 polimorfizminden; hepatik CYP450 enzim sistemi polimorfizminden (özellikle CYP2C19*2) ve bu enzimatik yolları kullanan ilaçlardan etkilenen klopidogrelin biyoyararlılığı da çok değişken olabilmektedir.[17] Yaklaşık %25-30 kadar kişide düşük fonksiyonlu CYP2C19*2 alleli vardır. Bu allelerin potansiyel zararı (trombotik/iskemik olay artışı) bilinse de klinik yansıması ileri araştırmaları gerekmektedir.
-
Yukarı maddelerde yazılan olaylar şimdilik kılavuzlarda yerini tam olarak almamıştır. Çünkü yüksek yükleme dozları (600 mg) ve idame tedavinin ilk haftasında 150 mg klopidogrelin verilmesi ile kanama riski abartılmadan klopidogrelin antitrombotik etkinliği artırılmış; böylece klopidogrelin antiagregan etkisinin geç başlaması kısmen bertaraf edilmiştir. Ama yine de bilinmesi gereken kısımlar arasında yer almaktadır.
-
Prasugrel (Effient) ve tikagrelor (Brilinta), klopidogrele (Plavix) göre daha yüksek trombosit inhibisyonu sağlayan yeni P2Y12 antagonistleridir.
-
Plasugrel de bir prodrug dır. Karaciğerde tek basamaklı yolakla aktif metabolite dönüşür. Polimorfizmden etkilenmez ve etki başlama süresi daha kısadır. (örn; klopidogrel 4 saat, diğerleri 2 saat)
-
Tikagrelor enzimatik yolak kullanmaz.
-
Son çalışmalarda ise aspirin ile kombine tedavinin daha başarılı olduğu görülmektedir. Fakat bu ilaçlar beraber kullanılır iken yüksek kanama riski oluşacağından tedavi yönüne sadece doktor karar vermelidir.
-
Gebelikte aspirin kategorisi C iken; klopidogrel kategorisi B’ dir.
-
Tüm KKAH hastalarına günlük düşük doz aspirin önerilmektedir. Aspirine toleranssızlık durumunda alternatif olarak klopidogrel endikedir. Tüm KKAH hastalarına statinler önerilmektedir. Diğer durumların varlığında (ör: kalp yetersizliği, hipertansiyon veya diyabet) ACE inhibitörlerinin (veya ARBler- ARB etkinliğine dair kesin veri yoktur fakat ACE kullanılamadığı yerde kullanılabilir) kullanılması önerilmektedir.
-
ME sonrası, önemli böbrek fonksiyon bozukluğu ya da hiperkalemisi (potasyum yüksekliği- çok tehlikelidir, 7 olduğu zaman kalp durma noktasına yaklaşmıştır) olmayan, zaten terapötik dozlarda ADE inhibitörü (sonu –pril ile biten tansiyon ilaçları) ve bir betabloker (sonu –lol ile biten kalp ilaçları) alan, SVEF ≤40% ve diyabetik ya da kalp yetersizliği olan hastalarda spirinolakton ya da eplerenon ile aldosteron blokajı önerilmektedir.
Diğer antiplatelet ajanlar:
-
Apiksaban (Eliquis)
-
Rivaroksaban (xarelto)
-
Varfarin (coumadin)
Var olan hastalık tedavisi
-
Antiiskemik ilaçlar
-
Akut efor anjinası için kısa etkili nitratlar. Sublingual nitrogeliserin efor anjinası için standart başlangıç tedavisidir.
-
Anjina başladığında, hasta oturmalı (ayakta durma senkopa neden olur, uzanma venöz dönüşü ve kalbin işini artırır) ve ağrı geçene kadar her 5 dakikada bir, sublingual nitrogliserin (0.3-0.6 mg) almalıdır ya da 15 dakika içinde maksimum 1.2 mg alır.
-
Nitrogliserin spreyleri daha hızlı etki eder. Nitrogliserin, yemek sonrası aktivite, emosyonel stres, cinsel aktivite ve soğuk hava gibi anjinanın beklendiği durumlarda profilaktik olarak kullanılabilir.
-
İsosorbit dinitrat (5 mg dilaltı) (Isordil) anjinal atakları yaklaşık 1 saat süre ile gidermeye yardımcıdır. Dinitratın hepatik yolla mononitrata dönüşümünün gerekmesi nedeniyle antianjinal etki süresinin başlaması (3-4 dakika içinde) nitrogliserinden daha yavaştır.
-
Oral alımını takiben etkiler saatler sürer, bu da sublingual nitrogliserinden daha uzun antianjinal koruma sağlar.
-
Anjina proflaksisinde uzun etkili nitratlar kullanılmamalıdır. Damar içi endotel disfonksiyonun kötüleşmesine neden olur.
-
İsosorbit dinitrat (oral preparat) sıklıkla anjina profilaksisi için verilir. Uzun salınımlısı da kullanılsa plasebodan farklı etki gözlenmediği için isosorbit dinitratla yapılan uzun süreli tedavi kanıta dayalı değildir.
-
Transdermal nitrogliserin bantları uzun süreli kullanımda 24 saati kapsayamamaktadır. 12 saatlik aralıklarla kesintili bir uygulama etkilerin 3-5 dk. içinde başlamasını ve 3-5 saat sürmesini sağlar. Kronik uygulamada ikinci ya da üçüncü dozlara ilişkin etkinlikle ilgili hiçbir veri yoktur.
Nitratın yan etkileri:
-
Hipotansiyon en ciddi, baş ağrısı ise nitratların en sık yan etkisidir. Erektil disfonksiyon ya da pulmoner hipertansiyon tedavisi için kullanılan seçici PDE5 inhibitörleri (sildenafil ve diğerleri) ile birlikte hipotansiyon olabileceğinden dikkat edilmelidir. Sildenafil (viagra) kan basıncını azaltır ve nitratlarla birlikte etkisi daha da artar.
-
Yanlışlıkla yapılan PDE5-nitrat kombinasyonu durumunda, acil olarak a-adrenerjik agonistleri ya da norepinefrine ihtiyaç duyulabilir. Nitratların a-adrenerjik blokerler ile birlikte verilmemesi gerekir. Prostatla ilgili problemleri olan erkeklerde ve tamsulosin alanlarda(a1A ve a1D bloker) nitrat verilebilir
-
Beta-blokörler
-
Kalp hızı, kasılması, elektriksel iletinin sağlanması için doğrudan kalp üzerine etki ederler. Ek olarak kalpten vücuda giden pompalama süresini uzatarak ve iskemik olmayan bölgelerde damar direnci arttırarak iskemik alanların perfüzyonunu arttırabilirler.
-
Beta-blokerler egzersizle ilişkili anjinanın kontrolünde, egzersiz kapasitesini iyileştirmede açık bir şekilde etkilidir.
-
Anjina kontolü açısından, beta-blokerler ve KKB’leri (kalsiyum kanal blokörleri sonu –dipin ile biten ilaç grupları) benzerdir.
-
Beta-blokerlerin diltiazem ya da verapamil ile kombinasyon tedavisinden bradikardi ya da AV blok riski nedeniyle kaçınılmalıdır. Avrupada en çok kullanılan beta-blokerler; metoprolol, bisoprolol, atenolol ya da nevibolol gibi baskın b1 -blokaj özelliği olanlardır.
-
Selektif olmayan alfa ve beta bloker olan karvedilol de sık kullanılır. Tüm bunlar kalp yetersizliği olan hastalarda kardiyak olayları azaltır.
-
Nebivolol ve bisoprolol kısmen böbrek aracılığıyla atılır; buna karşılık, karvedilol ve metoprolol karaciğer tarafından metabolize edilir ve bu yüzden, böbrek bozukluğu olan hastalarda daha güvenlidirler.
-
Beta-blokerlerin yaşlıda depresyon, insomnia, semptomatik bradikardi gibi önemli yan etkilere neden olabildiklerinin bilinmesi yönünde eğitim çalışmaları yapılmalıdır
-
Kalsiyum kanal blokerleri.
-
Vazodilasyon ve periferik vasküler direncin azaltılması ile etki ederler.
-
KKB’ler, kimyasal olarak DHP ve nonDHP gibi iki gruba sınıflandırılabilen heterojen bir ilaç grubudur.
-
Ortak özellikleri, vasküler düz kas ve miyokartta L-kanalının açılımının selektif inhibisyonudur. DHP ve non-DHP arasındaki farklar, kalsiyum kanal gözenekleri üzerinde farklı bağlanma bölgelerine ve DHP ajanlarının (amlodipin, nifedipin, felodipin) daha yüksek vasküler selektivitesine göre ifade edilir
-
Non-DHP’ler, nodal inhibisyon sayesinde, kalp hızını azaltma (kalp hızını düşüren ajanlar, verapamil ve diltiazem) eğilimindedirler ve bu, anti-anjinal özelliklerini açıklamaktadır. Kalp bloğu, bradikardi ve kalp yetersizliği riski ile birlikte iyi bir güvenilirliğinin olduğunu göstermektedir. Metoprolol ile karşılaştırıldığında, anti-anjinal aktivite benzerdir.
-
Atenonol ile karşılaştırıldığında, KAH’ı olan hipertansiyon hastalarında, verapamil daha az yeni diyabet, daha az anjinal atak ve daha az psikolojik depresyona neden oldu.
-
Verapamil ile betabloker kombinasyonu kalp bloğu riski nedeniyle tavsiye edilmez. Bunun yerine beta-bloker-DHP kombinasyonunu kullanılmalıdır.
-
Dihidropiridinler (nifedipin, amlodipin, Felodipin, lacidipin ve lercanidipin); Beta-blokerle dikkatli kombinasyonu genellike mümkündür ve istenir.
-
Vazodilatasyona bağlı yan etkileri, baş ağrısı ve ayak bileği ödemidir.
-
Diğerleri
İvabradin (Coralan): Kalp hızını düşüren ajandır. Avrupa Tıbbi Ürünler Ajansı tarafından, sinüs ritminde, kalp hızı 60 atım/dak’yı geçen, beta-blokerlerle yeterli derecede kontrol edilemeyen ya da tolere edemeyen hastalarda kronik kararlı anjina pektoris tedavisi için onaylanmıştır. Tek başında yada beta-blokerlerle kombine edildiğinde etkili bir anti-anjinal ajandır.
Nicorandil (Ikorel) : nikotinamidin nitrat türevidir ve uzun dönem anjina tedavisinde kullanılabilir ve beta-bloker ve KKB’den sonra eklenebilir. EMA tarafından onaylanmasına rağmen FDA’dan onay almamıştır. Nicorandil epikardiyal koroner arterleri dilate eder ve vasküler düz kaslarda ATP duyarlı potasyum kanallarını (KATP) uyarır.
Trimetazidin (Vastarel) : Trimetazidinin günde üç kez 20 mg dozda propranolol ile benzer anti-anjinal etkinliği vardır ve anti-iskemik metabolik modülatördür. EMA tarafından 2012 Haziran ayında yeniden gözden geçirildiği gibi, beta-blokaja (atenolol) eklenen trimetazidin (günde 2 defa 35 mg), eforla ilişkili miyokart iskemisini iyileştirmektedir.
Parkinson hastalığı ve hareket bozukluklarında [tremor (titreme), kas sertliği ve yürüme bozuklukları ve huzursuz bacak sendromu gibi] kontrendikedir. Diyabetik kişilerde, trimetazidin önkol glukoz alımını arttırırken, Hb1Ac ve glisemiyi iyileştirmektedir.
Ranolazin (Latixa): Ranolazin anti-iskemik ve metabolik özellikleri ile birlikte, geç sodyum akımının seçici bir inhibitörüdür. Günde 500-2000 mg dozu anjinayı azaltmakta ve kalp hızı ve kan basıncında değişiklik olmadan egzersiz kapasitesini arttırmaktadır.
İlk basamak ilaçları (beta-blokerler ve/veya kalsiyum antagonistleri) tolere edemeyen yada yetersiz olan hastalarda, ek tedavi olarak ranolazin kullanımı 2009 yılında EMA tarafından onaylanmıştır. Özellikle daha sık ilaç tedavisine bağımlı olan yüksek HbA1c düzeyi olan hastalarda, diğer kökleşmiş anti-anjinal ilaçlara ek olarak tedaviye destek sağlar.
Ranolazinin plazma seviyesi, sitokrom P3A (CYP3A) inhibitörleri (diltiazem, verapamil, makrolid grubu antibiyotikler, greyfurt suyu) ile artar. Ranolazin atılımı renal ve hepatik yetersizlikte azalır. Ranolazin QTc’yi uzatır ve bu yüzden, QT uzaması olan ya da QT’yi uzatan ilaç alanlarda dikkatli kullanılmalıdır.
Allopürinol (Ürikoliz): Ksanthin oksidaz inhibitörü olan allopürinol gut hastalarında ürik asidi azaltır ve aynı zamanda antianjinaldir. Optimal olarak tedavi edilen KAH hastalarında, allopürinol oksidatif stresi azaltmış,206 ve kalp yetersizliğinde ATP’yi korumuştur
Molsidomin (Molsicor): Bu direkt NO sağlayıcısının isosorbit dinitrata benzer şekilde anti-iskemik etkileri vardır.
Düşük kan basıncı olan hastalarda antianjinal ilaçlar çok düşük dozlarda kullanılmalı, ivabradin (sinüs ritmindeki hastalarda), ranolazin ya da trimetazidin gibi kan basıncı üzerine sınırlı ya da hiç etkisi olmayan ilaçlar tercih edilmelidir.
Kalp hızını 60 atım/dk’nın altına düşürmek KAH hastalarında önemli bir tedavi hedefi olsa da, düşük kalp hızı ile başvuran hastalar farklı bir şekilde tedavi edilmelidir. Kalp hızını düşüren ilaçlardan (beta-blokerler, ivabradin, kalp hızının azaltan KKB’ler) kaçınılmalı ya da dikkat ederek kullanılmalı ve gerektiğinde çok düşük dozlarda başlanmalıdır. Kalp hızını azaltıcı etkisi olmayan anti-anjinal ilaçlar tercih edilmelidir.
NOT: Kalp hastalığı olan hastalarda NSAI dediğimiz ağrı kesiciler ve COX-2 inhibitörleri tercih edilmemelidir. Parasetamol ve aspirin bu hastalarda tercih edilir. Diğer ilaçlar kullanılmak zorunda ise minimum dozda ve en kısa sürede kullanılıp bitirilmelidir.
GIDA TAKVİYELERİ ile devam edecek…
1. bölümü okumak için linki tıklayınız.
http://www.eczacininsesi.com/index.php?yon=dosya&id=955
