2007 yılı içerisinde gittiğim bir fuarda TEB alanında kitaplar görünce yöneldim ve almaya çalıştım. O dönemin birlik başkanı kitapların başında pazarlamacı edasıyla durup gelene geçene “alın bunların hepsi bedava” dediği kitapların birisini yeni okumaya başladım ve şaşkınlığımı sizlerle paylaşmak istedim. Gelenin gideni, gideninde geleni aratabildiği bir döngü. Bir TEB yayını “Kanıta Dayalı Eczacılık”.
Bölüm 4 Sayfa 51
Kaynak:
Kanıta Dayalı Eczacılık-Türk Eczacıları Birliği Yayınıdır
Ücretsiz Dağıtılmaktadır/Mart 2007 Ó TEB Ankara / 1000 Adet Basılmıştır
“Kapak Tasarımını birisi yapmış, basımını birisi üstlenmiş, birisi sipariş etmiş, birisi çevirmiş, birisi de biz eczacılar olarak hep beraber yiyelim diye ‘hani bana, hani bana diyeceğimizi sanıp’ ortaya çıkarmış. Ancak bu unsurların hiç birisinin bu eylemi ücretsiz yaptıklarını sanmıyorum, ücretlerinin kimler tarafından, ne karşılığı ve nasıl bir birikimden yapıldığını da bilmiyorum.”
Bu bölümde, eczacıların ilaç teminindeki büyüyen rolü konusunda, sağlık ekonomisinin etkileri değerlendirilmektedir. Ekonomi bilimlerinde, odakta üç kavram bulunur: “bulunabilirlik”, “tercih” ve “maliyet”. Kaynak “bulduğumuzda”, onu nasıl kullanacağımız konusunda bir “tercih” yaparız ve yaptığımız tercihin bir “maliyet”i vardır.
Bu nedenle, sağlık alanında kaynakların nasıl kullanılacağına karar veren merciler, en etkin tedavi yöntemlerini mümkün olan en uygun maliyetle temin etmeye çalışır. İlaçların yeniden sınıflandırılması kavramı açısından bakıldığında ilacın temini için en etkin yöntemin hangisi olduğuna karar verilmeye çalışılmaktadır.
“Ardında yatan düşünce var sayılmazsa, ne kadar olumlu bir tavır değil mi. Bakkaldan peynir alır gibi, ‘al peyniri ne yaparsan yap, ister börek yap, ister makarna’, ilacın bulunabilirliği, seçme hakkı, maliyet unsuru ön plana çıkarılıyor. Ve OTC kavramı, isteyenin istediği gibi ilaç kullanabilme özgürlüğü gibi sevimli ve özgürlükçü bir görüşle öne çıkarılıyor. Ancak sorun ilaç ve insan sağlığı ise, bu kadar sermaye yanlısı ve pazarlamacı ağırlıklı özgürlükçü düşünmemek gerekir. İlacın nasıl ve ne işe yaradığı düşünülmeden, insan sağlığı bir yana bırakıldığı bir inanışa yer veriliyor.”
Bir kaynağı belirli bir şekilde kullanmaya karar verdiğimizde, onu diğer şekillerde kullanmanın sağlayacağı yararlardan feragat etmiş oluruz. Sağlık alanında sisteme yapılan herhangi bir müdahale için “fırsat maliyeti”, bu kaynağı en iyi alternatif yöntemle kullanmanın neden olacağı maliyet olarak tanımlanır. Eğer bir kaynağın bir diğer en iyi kullanımı varsa, o halde bir fırsat maliyeti de vardır.
“İşte bilimsel disiplinsizlik. İlaç ve sağlık adına, bu mesleği elde edinceye kadar aldığınız matematik, fizik, kimya, tıp bilimleri ve bu bilim dallarının altında yer alan nice çeşitli isimlerle anılan yan bilim dallarını bir yana bırakıp, yok sayıp ekonomik yararlılığını tartışmaya başlıyoruz. Yani bilimi bir yana, yararcılığı bir yana koyuyoruz. Fırsatçılık üzerine yapılan bir övgü. İnsanların sağlıksızlığı üzerine düşünülmüş tipik bir fırsatçılık örneği.”
Fırsat maliyeti kavramı bünyesinde feda etmeyi de barındırır; ekonomide, bir şeyin eğer uğruna başka bir şey feda ediliyorsa değeri vardır.
“Burada söylenecek ‘insaf’ demekten fazla bir şey yok. Tanı, tedavi, farmakoloji bunları unutun. Ekonomi adına feda edilmesi düşünülen; insan sağlığı ve insan sağlığının mali değeri.”
Sıklıkla, maliyet (ve yararlar), ekonomik değerlendirmelerde yanlış sınıflandırılır. Örnek olarak, anksiyete, çoğu zaman bir “maliyet”, harcamalarda kesinti yapılması ise “yarar” olarak değerlendirilir. Anksiyete, başka bir biçimde kullanımı mümkün olan bir kaynak olmaması itibariyle, bir “fırsat maliyeti” de değildir. Bununla birlikte, anksiyete, sağlık üzerinde olumsuz etkisi olan bir durumdur ve bir değerlendirmenin “yarar” hanesinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Benzer biçimde “harcamalarda yapılan kesintiler” de olumsuz maliyetlerdir ve maliyet hanesinde değerlendirilmelidir.
“Herşeyden önce insan sosyal bir varlıktır. Ve ekonomik değerleriyle, sosyal değerleri eş güdüm halindedir. Birinin kötüye gitmesi diğerini de etkiler. Sosyal, psişik bozuklukların patolojik nedenleri olduğu gibi, insanları yaşadıkları sosyal ve ekonomik ortamla da ilgisi vardır. Ve bu koşulların hangisinin ‘fırsat maliyeti’ ne girdiğini, hangisinin ‘yarar’ hanesine yazılacağı ancak ve ancak sosyoekonomik araştırmalar karar verebilir. Şimdi sağlıkta yapılan ‘harcamalarda yapılan kesintiler’ in ana mantığı ortaya çıkıyor. Aynı zamanda yavaş yavaş raf üstü ilaç satımına haklılık zemini hazırlanıyor.”
(Reçete ile satılabilen ilaçların OTC kapsamına alınmasının olası yararları ve maliyetinin sunumu.)
Personel giderleri, sağlık sisteminin herhangi bir basamağında görevli kişilerin para ve zaman harcamasıdır. Bir ilacın reçete kapsamından çıkarılması halinde, reçeteyi yazan doktorlar açısından maaşlarına yansıtılabilecek bir zaman kazanımı söz konusu olacaktır. İlacın reçetesiz olarak doğrudan eczaneden temin edilebilmesinden eczacının kârı ise, ildacın satışından elde edeceği kârdır. Böylelikle, ilacın hasta tarafından doğrudan eczaneden temininin, Ulusal Sağlık Hizmetleri açısından ek bir gidere yol açması söz konusu değildir. Böylelikle, daha çok ilacın OTC kapsamına alınması ile USH personel giderleri azalacaktır.
“Tüm sağlık çalışanlarının ve verilen sağlık hizmetinin ‘ek gider’ olarak tanımlandığı ilginç bir düşünce biçimi, ve ek giderden yapılabilecek tasarruf önerisi. Eğer bir ülkede hekim, eczacı, sağlık çalışanı ek gider olarak gösterilecekse, o ülkede sağlık sorunlarının en aza indirgenmiş veya sağlık sorununun olmadığından söz edilmesi gerekir. Ulusal Sağlık Hizmetleri çalışanı giderlerinin düşürülmesinin tek ve gerçekçi yöntemi sağlıklı ve varlıklı bir toplumun yaratılmasından geçer. Sağlıklı bir toplum yaratılmadan sağlık üzerinden yapılacak kısıtlamalar ve giderlerinin sarf nedeni olarak gösterilmesi, ilacın pazarlanması ve pazar paylarının ‘fayda ve yararı’ nı öne çıkaracaktır.”
Sarf malzemeleri, hastanın tedavisi için kullanılan her türlü ilaç, sıhhi malzemeler ve ürünlerdir. Reçete ile satışı zorunlu ilaçların OTC kapsamına alınması ile, devlet ilaç bedelini ödemek zorunda kalmayacak ve böylelikle ilaç giderleri düşecektir.
“Birincisi insan yaşamı, ve yaşamının vazgeçilemez koşulu olan sağlığı sarfedilemez, bu nedenle kullanılan ilaç da sarf malzemesi değildir. İkincisi, insan yaşamından, özellikle sağlıklı yaşamından tasarruf edilemez, insan yaşamının koşullarıda gider olarak düşünülemez. Bir de üstüne, eğer o insanlar sosyal devlet çatısı altında üzerlerine düşen vergi, gelecek güvencesi ve sağlık primi ödüyor da, bunun karşılığı alacağı sağlık hizmeti gider olarak düşünülüyorsa, böyle bir düşünce sisteminde ciddi sorunlar var demektir.”
Toplumu etkileyecek bir değişim söz konusu olduğunda, hastaların ve hasta yakınlarının durumununda hesaba katılması gerekmektedir. İlaçların OTC kapsamına alınarak doğrudan eczaneden temininin mümkün hale gelmesi ile hastalar seyahat ve muayene masrafı yapmayacak; muayene için hekimi beklemek ile zaman kaybetmeyecektir. Bununla birlikte, aynı ilacı reçete ile alacak olurlarsa, hastaların bir kısmı reçete masrafı ödemek durumundadır. Muayene ve reçete yazdırma giderlerinden muaf olan, ve önerilen ilacın bedeli, reçete yazdırma bedelinden yüksek olan kişiler için, ilacı doğrudan eczaneden almak daha maliyetli olacaktır. Bu kişiler, hekime muayene olmak için harcayacakları zaman ve yapacakları masrafa dayalı olarak, ilaçlarını hekimden temin etmeyi sürdürebilir.
Duruma eczacı açısından bakıldığında, yeni düzenleme ile, bu doğrudan ilaç satışı ile eczacıların geliri yükselecektir. Eczacının hastaya daha pahalı ilaçları ve ilaçların daha büyük ambalaj formlarını önermesi de söz konusu olabilir.
“İlginç önermeler devam ediyor. Sosyal güvence kapsamında olan kişilerin bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk gibi sarflarının olmaması gerekiyor. Bir anlamıyla evlenip eş, çocuk sahibi olup sosyalleşmemesi gerekiyor. Bir başka açıdan İstanbul’da yaşayıp, sonra hasta olduklarında insanların Ankara’ya gitmemeleri gerekiyor, genelde durum böyledir, insan hastalandığında en uzak yerlerdeki sağlık birimlerini seçer . Ayrıca hasta olup kendi kendilerine tanı koyamamaları ve hekime giderek reçete ile tedavi programı yapma istemleri ayrı bir masraf kalemi olarak görülmekte. Bir de hekime giderek muayene olmaları zaman kaybı olarak kayıt altına alınıyor ve masraf olarak görülüyor. Eczacılara da doğrudan satış imkanı sağlanıp, daha büyük ambalajlı ilaçlar satılarak eczanelere de ekonomik pay çıkartılıyor. Büyük ambalajı ödememek, kendi verdiği fiyat ve ruhsatlı ilaçlardan en ucuzunu ödeyen bir sağlık politikasından sonra gelinen nokta bu olsa gerek.”
Eczacıların, teşhis koyma eğitimi almamış olması itibariyla, ilaçları OTC satışına izin verilmesinin hasta sağlığını tehlikeye sokacağı endişesi gündeme gelmektedir. Mevcut durumda, eczacılar yalnızca hafif hastalıklar için tedavi önerisinde bulunmaktadır. Bu tür tedavilerin yan etkileri ve ortaya çıkması olası sorunlar ise sınırlıdır. Bu nedenlede, devletin izlediği politika, sadece, bu hafif hastalıklar için kullanılan ilaçların OTC kapsamına alınması şeklindedir. Ancak, gelecekte, daha geniş bir ilaç grubunun OTC kapsamına alınabilmesi için, eczacıların teşhis koyma ve tedavi alanında daha fazla eğitilmesi gündeme gelmektedir. Eczacının yeterli bilgi ve deneyime sahip olması durumunda, tedavi önerisinde bulunmasının bir sakıncası olmayacaktır.
“İlk önce, insan sağlığının, hekimin, eczacının şu an varlığını küçümseyen bir görüş sonucunda, insan sağlığı ve hekimi, sağlık çalışanlarını devre dışı bıraktığı gibi, gelecekte eczacının eğitim almasını da bir masraf olarak görüp OTC sınıflamasındaki ilaçların herhangi bir alış veriş alanında da gerçekleşebileceğini savunabilir. İlaç yeterki satılsın, ilacın satışı için reçete ve tedavi koşulunun ortadan kaldırıldığına göre; eczacı olmanın da bir gerekçesi kalmamıştır, eczacı yerine bir satış hizmetlisi yeterlidir. Bu bölümden çıkarılacak sonuç şudur, insan ve sağlığı ‘masraf’dır, ‘sarf’dır, ‘pahalı’dır, ‘ucuza getirilmeli’dir, gerekirse insan sağlığı hiçe sayılarak ilacının bedeli ‘ödenmemeli’dir.”
Harcama İsteği (Hİ)
Ekonomik açıdan harcama isteğine göre, bir mal/hizmetin bireye yararı, bireyin o mal/hizmet için harcamayı istedikleri azami (en az) değer ile ölçülür. Bir bireyin bir mal/hizmeti almak için gözden çıkardığı azami tutar, o mal/hizmetten sağlayacağı yarar/memnuniyet açısından belirleyicidir.
“İnsanı bireyselleştiren, sağlık istemini tüketici olarak belirleyen, sağlıklı yaşam isteğinin (Hİ) harcama isteği, sağlık giderlerini de tüketici eğilimi olarak gören tehlikeli bir düşünce biçimi ile karşı karşıyayız. Ülkemizde henüz yanlış ilaç kullanımı, tedavide önerilen şeklinin dışında kullanımı, sonradan ortaya çıkan yan etkiler gibi nedenlerle insan yaşamı kayıplarını ortaya çıkarabilecek bir kurum yok. Ancak, yanlış ilaç kullanımına bağlı insan kayıplarının, trafik kazalarında yitirdiğimiz insan sayılarından az olamayacağı açıkça ortadır. Sağlık, sağlıklı yaşam için ilaç kullanımı gibi kültür ve bilincin yerleşmediği toplumlarda tartışılması gereken ekonomik bir düşünce biçimi. İnsan ve sağlık faktörünü mal/hizmet anlayışına indirgeyebilen bir düşünce. Sağlıklı üretken bir toplum değil, tüketen ve tüketim içinde ‘yarar/memnuniyet’ ilişkisini daha da çok ilaç pazarlamasında arayan bir düşünce sistemi.”
İlaçların OTC kapsamına alınması ile sağlanacak yararların hesaplanması.
Ulusal Sağlık Hizmetleri harcamaları durumu karışık hale getirmektedir. Bu harcamaların etkileri, hastaların ilaç giderlerini azaltmak yönünde olabileceği gibi, yükseltmek yönünde de olabilecektir. Burada, ilaç giderlerinin azaltılmış olduğu varsayılmıştır.
Reçete ile satılan ilacın zaman ve tedavi giderleri ile birlikte hastaya maliyetidir. Reçete ile satılan ilacın, Devlete maliyeti (etken madde gideri, eczacıya ödenen temin giderleri ve hekimlerin harcadığı zaman değeri) ve hasta açısından zaman ve seyahat giderleri üzerinden hesaplanmak suretiyle kamu maliyetidir. Bu hesaplama, geri dönüşü olan bir harcama olan reçete giderini kapsamamaktadır. (Hastadan-Devlete transfer edilen) Devlet tarafından, ilacın hastaya maliyetinin düşürülmesinden kastımız, reçete ile satılan ilacın hastaya olan maliyetinin, devlete olan maliyetinden düşük olmasıdır.
“Hiçkimse durup dururken ilaç kullanmaz, ki eğer kullanıyorsa da burada kişi adına ciddi bir sağlık sorunu vardır. Asıl amaç, bu nokta da ortaya çıkıyor. Sağlık ve özellikle ilaca bağlı sağlık giderleri kamuya ekonomik anlamda yük oluşturuyor. Sağlık Bakanlığının geçmiş yıllarda adı Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı iken, şu anda sosyal sözü dışlanarak sadece sağlık bölümü kalmıştır. Sağlıksız bir toplumun iş gücü maliyetleri, iş gücüne olan katkısızlıkları gündeme alınırsa sağlıklı bir toplumun mu, sağlıksız bir toplumun mu daha ekonomik olduğu ortaya çıkar. Sağlığın devlete olan maliyetinden ‘eczacıya ödenen temin giderleri ve hekimlerin harcadığı zaman değeri’ ni çıkartırsanız, elbette maliyetler düşecektir. Eczacının, hekimin, ilacın devlete maliyeti kaldırılmak istenirken, sağlık da ortadan kaldırılmaktadır. Sağlığın ve sağlıklı yaşamın ‘başı boş bırakılabileceği, isteyenin istediği yerde sağlık sorunlarını çözsün’ söylemleri sanırım başka bir toplumda tartışılmamıştır. Dikkatinizi çektiyse bu tartışma alanının hiç bir yerinde, sağlıksızlaştırılmak istenen toplumun bireylerinin sağlıklı ve sosyal bir devlet adına ödemiş ve ödemekte oldukları, kesinti, prim veya sağlıkta katkı paylarından söz edilmemekte. Ekonomik olarak sağlıklı bir gelecek ve yaşam için yaptıkları katkı devletin fonlarına girdi olarak değerlendirilmemektedir.”
OTC satışları üzerindeki kısıtlamanın kaldırılması ilacın, (ilacın satış fiyat+zaman+hastanın eczaneden temin için kat ettiği yol masrafı) fiyatı ile eczanelerden doğrudan alınabileceği anlamına gelmektedir. Maliyetin azalması ile OTC’ye talep artacaktır. Bu talep kesimi, ilacı daha önce reçete ile almakta iken aynı ürünü doğrudan eczaneden almayı tercih edenlerin yanı sıra daha önce bu ürünü almamış (ya da onun yerine reçeteli veya OTC olan bir başka ürünü tercih etmiş olan) “yeni” tüketicilerden oluşmaktadır. İlacın OTC kapsamına alınması sonrasında elde edilecek kamu yararı ve toplam maliyet ve net yarar olacaktır.
İlaçların OTC kapsamına alınmasının kamu açısından sağlayacağı kazanım, politika değişikliği öncesi ve sonrası net yarar miktarının karşılaştırılması ile görülebilir. Elbette kişilerin masrafları birbirinden farklı olabilecek; ve ancak OTC’nin, reçete ile satılan ilacın zaman ve tedavi giderleri ile birlikte hastaya maliyetinden düşük olması halinde birey ilacı doğrudan eczaneden almayı tercih edecektir.
“Bunlar söylendikten sonra, gelecek bir adım ötesindeki düşünce şöyle şekillenecektir. ‘İlacın satış fiyatı üzerinden kırım yapılabilmesi, zaman (örneğin giysi veya ayakkabı alırken ilacıda aradan çıkarabilmesi), hastanın eczaneden temin için kat ettiği yol masrafı (burada hastaya daha yakın olan bir hipermarket veya alış veriş merkezi olabilir) daha ucuza geleceğinden OTC sınıflamasına girebilecek ilaçların eczaneler dışında da, alış veriş merkezlerinde kurulucak bölümlerden yapılması daha yararlı olacaktır’. Gerek bireysel maliyetler açısından, gerekse kamu maliyeti açısından artık herkesin kendi ilaçlarına kendilerinin karar vermesi, kendi üzerinde ilaçlarla yaptığı deneyler sonrası yaşamını katbetmiyorsa (ki kaybetmesi kamu maliyesi açısından yararlıdır) ilacını bir başkasına yük oluşturmadan alıp tedavisine devam etmesi öneriliyor.”
Şimdi karar verebildiniz mi ?
Ecz. Mustafa Nuri ŞENER
