Ecz. Dyt. Neda TANER
OBEZİTEYE FARMAKOLOJİK YAKLAŞIM
Obeziteyi, hipertansiyon ve diyabet gibi ilaca cevap verebilecek bir durum olarak görmek, oldukça yeni bir yaklaşımdır. Diğer kronik durumlarda olduğu gibi, tüm insanlar için etkili ya da güvenilir olabilecek bir ilaç yoktur. Yeni ilaçların etkinliğini kanıtlamak için FDA onayı gereklidir. Zayıflama ilaçları ile ilgili bu hükmü verebilmek için FDA’nın değerlendirdiği kriterler şu şekilde sıralanmıştır.
- Yarara karşı risk; bu ilacı uzun bir periyot boyunca, belki de yaşam boyu kullanmak ne kadar risklidir? Obez hastaların çoğu temel olarak sağlıklıdır, bu yüzden yalnızca zayıflamak uğruna sağlıklarını tehlikeye sokmak uygun olmayabilir.
- Bağımlılık potansiyeli; İlacın bağımlılık potansiyeli nedir? Bağımlılığı artıracak herhangi bir psikoaktif etkisi var mıdır?
- Zayıflatma potansiyeli; ‘Başarılı bir şekilde ağırlık kaybetme, plaseboya kıyasla en az %5 ya da daha fazla azalma ya da kullanıcıların en az %35 inin başlangıçtaki ağırlığının %5 ini kaybetmesi ile gerçekleşir.
- Eşlik eden hastalıkları azaltma potansiyeli; İlaç obeziteyle beraber oluşabilen tip 2 diyabet, hipertansiyon ve uyku apnesi gibi durumları azaltabiliyor mu ya da tedavi edebiliyor mu?
Günümüzde antiobezite ilaçları 2 büyük kategoriye ayrılır.
- Enerji alımını azaltan iştah kesiciler
- Yağ emilimini azaltan lipaz inhibitörleri
Bunun yanı sıra diğer ilaçlardan bazıları öncelikle depresyon ya da sigara alışkanlığını tedavi etmek için geliştirilmişler ve bazı durumlarda ağırlık kaybetmek için kullanımları uygun görülmüştür. Zayıflama ilaçları genelde beden kitle indeksi en az 30 olan ve en az 27 olup da risk faktörlerine ya da kronik hastalığa sahip olanlar için önerilmektedir.
İştahı keserek yemek tüketimini azaltan ve tokluk yaratan ilaçlar anorektik ilaçlar olarak bilinir. Bu ilaçlardan bazıları (amfetamin, fentermin, dietilproprion, buproprion) katekolaminerjik sistemi etkiler. Amfetamin istisna olmakla beraber beyinde nörepinefrin ve dopaminin seviyelerini artırırarak etki gösterirler ve bağımlılık yapma potansiyelleri düşüktür. Zayıflatma potansiyeli olan diğer ilaçlar ise (fenfluramin, fluoksetin, ve sertralin) seratonerjik sistemi etkiler. Beyinde seratonin düzeylerini artırarak iştahı azaltma kabiliyetleri vardır. Sibutramin gibi diğer ilaçlar ise hem katekolaminerjik hem de seratonerjik özelliklere sahiptir. Amerika’da onaylamamış ama Avrupa ve Güney Amerika’da kullanılan rimonabant ise beyinde yağlı ve şekerli yiyeceklerin alımını stimüle eden reseptörleri inhibe etmektedir.
Fentermin ve Dietilproprion
Bu ilaçlar hali hazırda tıbbi kullanım için kabul edilmiş, bağımlılık potansiyelleri düşük fakat çok kullanılmaları durumunda fiziksel bağımlılık yaratabilen ilaçlardır. Bu sebeple kullanım süresi yaklaşık 12 haftadır. Nisbeten daha az yan tesire sahip ilaçlardır; başağrısı, baş dönmesi, uykusuzluk, anksiyete ve irritabiliteye neden olabilirler. Orta ve ileri derece hipertansiyon hastalarına önerilmez. Ağırlık kaybı amacıyla fentermin kullanan kişilerde inme bildirimleri bulunmaktadır. Obez bireylerde kalp kapak hastalığı ve pulmoner hipertansiyon insidansında beklenmedik bir artış üzerine fenfluramin piyasadan çekilmiştir.
Sibutramin
Meridia ya da Reductil adı altında piyasada bulunan bu ilaç dopamin, nöradrenalin ve seratonin geri alımını inhibe ederek tokluk hissini artırır, iştahı azaltır ve termojenezi stimüle eder. Bir çalışmada 30 mg sibutraminin termik etkisinin, efedrin ya da bir fincan kahvedeki kafein tarafından oluşturulan etkiye eşdeğer olduğu rapor edilmiştir. FDA tarafından yasaklanması bizzat teklif edilmiştir çünkü ilacın güvenilirliğinin şüpheli olduğunu düşünmüşlerdir. Klinik çalışmalarda, plasebo alanlara kıyasla ortalama ağırlık kaybının 4,5 kg daha fazla olduğu ve ilerleyen yıllarda kiloda bir miktar artışa rağmen kilo kaybetmiş durumlarını hala korudukları kanıtlanmıştır. Sibutraminin piyasadan çekilmesinin teklif edilme sebepleri arasında inme ve kalp krizi riskini artırması gösterilebilir.
Diğer İlaçlar
Kullanım için onaylanmış, aynı zamanda ağırlık kaybı da sağlayan ilaçlardır. Bu ilaçlar eşlik eden hastalığı obez olan bireyler için reçete edilebilse de geliştirilme amacı olan hastalıklarda kullanılması uygundur. Fluoksetin (prozac) ve sertralin (zoloft) seratonerjik etkileri ile ruhsal durum düzelmesinin yanında bazen de tokluk hissini artırmaktadır. Fluoksetin; depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, bulimia tedavisinde ve sertralin depresyonun yanı sıra stres bozukluklarının da tedavisinde kullanılmaktadır. 6 ay fluoksetin kullanımının ardından 9 kilograma kadar kayıp rapor edilmiştir. Asıl amaç kilo kaybetmekse kullanılmamaları önerilmekte, ancak depresyon ilaçları genelde kilo aldırdıkları için obez depresyonlu bireylerde tercih edilebilmektedir. Kalp hastalığı, diyabeti ya da başka kronik problemi olan kişilerde dikkatli kullanılmalı, sarı kantoron ya da triptofan gibi seratonini etkileyen besin destekleri ile beraber kullanılmamalıdır. Buproprion; Wellbutrin ve Zyban olarak bilinen bu ilaç, nörepinefrin ve dopamin geri alımını inhibe eder, sigarayı bıraktırma ya da depresyon tedavisinde kullanılmaktadır. Ortalama kilo kaybı 4 kg’dır. Sigarayı bırakmaya çalışan fazla kilolu ya da obez bireyler için sigara kullanımının bırakılması sonrası gelişen kilo artışı durumunu engellemek için doğru bir tercih olabilir. En sık rastlanan yan tesirleri ağız kuruluğu ve uykusuzluktur.
Orlistat
Gıda katkı maddesi olan olestra, atıştırmalık besinlerin enerji içeriğini azaltmak için kullanılan, absorbe edilemeyen bir yağ ikame maddesidir. Xenical adı altında satılan ve bağırsaktan yağ emilimini %30 oranında bloke eden bu ilaç FDA tarafından obezitenin uzun süreli tedavisinde onaylanmıştır. Orlistat kullanan obez bireylerde 4 yıl içerisinde 6 kg kayıp ve ek olarak tip 2 diyabet insidansında azalma olmuştur. Bazı hastalar için, sistolik kan basıncında, bel çevresinde, kolesterolde ve insülin düzeylerinde azalma sağlaması da avantajları olarak sayılabilir. Orlistat, yağda eriyen vitaminlerin de emilimini azaltacağından hastalara vitamin desteği önerilmelidir.
Liraglutid
Liraglutid, dipeptidil peptidaz (DPP)-IV enzimi tarafından metababolize edilmeye dayanıklı uzun etkili bir GLP-1 reseptör agonistidir. Glukoz bağımlı insülin salınımını uyarır, glukagon yanıtını azaltır ve gastrik boşalmayı yavaşlatarak iştahı azaltır. Tip 2 DM tedavisinde günde bir kez 1,2-1,8 mg dozlarında kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa’da obezite tedavisinde liraglutid günde tek doz olarak 3 mg olarak kullanılmaktadır. Tedaviye günlük 0,6 mg ile başlanıp yan etki durumuna göre doz haftalık olarak titre edilerek 3 mg/gün’e kadar artırılmaktadır. Liraglutidin 3 mg/gün subkutan kullanımı iştahı azaltıp, doygunluğu ve enerji harcanmasını arttırmaktadır.
Liraglutid, genellikle iyi tolere edilmektedir, bulantı ve kusma sık görülen ancak genellikle geçici olan başlıca yan etkisidir. Yine çalışmalarda liraglutid kullanımı sırasında plaseboya kıyasla safra kesesi hastalıkları daha sık görülmüştür. Gebelerde, daha önce akut pankreatit geçirenlerde, bireysel veya aile öyküsünde medüller kanser öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. Bariyatrik cerrahi sonrası kullanımı için çalışmalar mevcut olup, alkol ve madde bağımlılığı öyküsü olanlarda da kullanılabilir. 65 yaş üstü kullanımı için verilerin sınırlı olması ve enjeksiyon formunda olması dezavantajdır. Obezite tedavisinde liraglutid 3 mg/gün kullanımının 3 yıllık verileri mevcut olup, devamına engel bir yan etki oluşmaz ise bu süreler içinde güvenle kullanılabilir.
İlaç Tedavisi Ne Kadar Etkilidir?
Zayıflama ilaçlarını alan obez bireylerin çoğu, bütün tedavi boyunca ağırlıklarının yaklaşık %5-10 unu kaybetmektedir. Bazı ilaçlar kilo kaybına ek olarak dislipidemiyi de düzeltebilir, kan basıncını düşürebilir, insülin duyarlılığını artırabilirler. Genellikle ağırlık kaybı ilk 6 ayda gerçekleşir ve sonrasında ilaca devam edilmesine rağmen ağırlık korunur ya da yeniden ağırlık kazanımı gerçekleşir.
Klinik çalışmalarda hem orlistat hem de subitramin hayat tarzı değişikliği ile kombine edildiğinde etkinliği artmıştır. Ayrıca bireylerin çoğu 6 ay içinde ilaçları almayı bırakmakta, yalnızca %6-8’i 1 yıl boyunca kullanmaya devam etmektedir. İnsanlar genelde diyet ve aktivite düzeylerinde değişiklik yapmak istemedikleri için bu ilaçlara yönelmektedirler. İlaç kullanılıyor olsa dahi davranış değişikliğine ihtiyaç vardır. Zayıflamada gerçekçi hedefler önemlidir, 10 kg ya da daha fazlasını hedefleyen çoğu insan bu hedefe yalnızca ilaç tedavisiyle erişemez. 50 kg ya da mevcut vücut ağırlığının %15’inden fazlasını kaybetmek isteyen ileri derecede obez bireyler ilaç kullanarak bu hedefe ulaşamaz. Bir bireyin obezite için ilaç tedavisine uygunluğunu belirlerken şu kriterler incelenmelidir;
- BKİ’nin 30’un üzerinde olması ya da bir risk faktörü ile beraber 27’nin üzerinde olması
- Davranışsal tedavi ile ağırlık kaybetmede ya da ağırlığı korumada yetersizlik
- Eşlik eden hastalık olması ya da cerrahi girişim gerekliliği nedeniyle kısa zamanda kilo vermek zorunda olması
- Ailede obezite geçmişi
- Değişim için hazır olma; ilaçlar enerji kontrolü ve fiziksel aktivite ile desteklendiğinde daha etkili olur.
Zayıflama ilaçlarının kısa vadede yan tesirleri ve uzun dönemde sonuçları ile ilgili bilgi eksikliği nedeniyle kilo kaybetme isteği yalnızca estetik kaygı olan kişilere ilaç kullanımı önerilmemektedir. Obez bireyler kendileri için en güvenilir ilacı belirlemek için bir sağlık uzmanına danışmalıdır. İlaç tedavisi yemek ve aktivite davranışlarında değişikliklerle beraber uygulanmalıdır zira uzun süreli kullanım için tamamen güvenilir bir ilaç henüz bulunmamaktadır.
Hasta 1 ay içerisinde haftada 0,5 kg vermede başarısız olduysa ilaç tedavisinin gerekliliği yeniden değerlendirilmelidir. Günümüzde piyasada az sayıda zayıflama ilacı mevcuttur ve yalnızca 1 tanesi reçetesiz satılmaktadır. İlaçların potansiyel yan tesirlerini bilmek önemlidir çünkü kalp krizi ve inmenin (sibutramin); gastrointestinal sorunların (orlistat); kronik uykusuzluk ve baş ağrısı (fentermin) riskinin artması kişinin sağlık durumunu kötüleştirebilir.
Bariatrik Cerrahi
Obezitede cerrahi yaklaşım temelde ikiye ayrılır. Besinlerle alınan enerjinin azaltılmasına yönelik bariatrik cerrahide hedef, besinlerin gastrointestinal sistemde emilimini azaltmaktır. Bu amaçla bypass, gastroplasti, gastrik bantlama, gastrik balon vb. yöntemler kullanılır.
Rekonstrüktif cerrahide ise amaç; vücudun çeşitli bölgelerinde lokalize olmuş mevcut yağ dokularının uzaklaştırılmasıdır. Bu tedavide eğer hasta obezite tedavisinin gereklerini yerine getirmezse yağ birikimi tekrar gerçekleşmektedir. Bariatrik cerrahi bugünlerde morbid obez hastalar arasında ağırlık kaybının sürdürülebilmesinde en etkili yöntemdir. Beslenme durumunun sık izlenmesi ve gerektiğinde ek besin destekleri ciddi klinik yetersizliklerin önlenmesine yardımcı olabilmektedir.
Bu hastaların muhtemelen uzun dönemde tekrar ağırlık kazanmalarını önlemek için fiziksel aktivitelerini artırmaya ve beslenmeye bağlı yetersizliklerin önlenmesi için vitamin ve mineral desteklerini tüketmeye teşvik edilmeleri gerekir. Bariatrik cerrahi hastalarında hem fizyolojik hem de beslenme ile ilgili birçok potansiyel komplikasyon vardır. Bu hastalar uzun ve sağlıklı bir hayat yaşayabilmek için komplikasyonların farkında olmalıdırlar ve yeterli beslenmenin sürdürülmesine teşvik edilmelidirler.
Kaynaklar
Obezite tanı ve tedavi kılavuzu-2019
Basic and Clinical Pharmacology
Mesleğimizi Bizden Başkası Kurtaramaz! 
