Dünyanın hiçbir yerinde sağlık sistemi sadece serbest piyasa temelinde yürütülemez. Bunu düzenlemenin bir yolunu bulmak zorundalar; devlet özel sektörün hizmet sunmayacağı alanların kimisine hizmet sunmak durumunda...
DR. OSMAN ÖZTÜRK - DR. AKİF AKALIN
John Lister 1984’ten bu yana kesintiler, özelleştirmeler, piyasa tarzı reformlar ve Britanya Ulusal Sağlık Hizmeti’ndeki Özel Finans Girişimi’ne karşı koymak ve bunlara karşı kampanya düzenlemek konularında aktif rol üstlenen sendika destekli bir baskı grubu olan London Health Emergency’de Enformasyon Direktörü ve baş araştırmacı olarak görev yapıyor.
Lister"ın İnsan Sağlığı ve Eğitim Vakfı (İNSEV) tarafından “Sağlık Politikası Reformu-Yanlış Yolda mı Gidiyoruz?” başlığıyla Türkçe’ye çevrilen kitabı, küresel ölçekte sağlık reformlarını ele alıyor. Geçtiğimiz günlerde İstanbul Tabip Odası’nda bir konferansa katılan Lister’
- London Health Emergency hakkında bilgi verebilir misiniz?
London Health Emergency, başlangıçta hastanelerin kapatılmasına karşı oluşturuldu. 1983 bahar aylarında muhafazakâr hükümet tarafından dayatılan çok sayıda bütçe kesintisi söz konusuydu ve Londra çapında birçok kampanya sürüyordu. Londra o zaman 6.5 milyonluk nüfusa sahipti ve özellikle de Londra’daki hastane kapatmalarla mücadele eden birçok kampanya mevcuttu. Bizimki de bunları daha fazla etki yaratacak biçimde bir araya getirmeye yönelik, Büyük Londra Konseyi tarafından oluşturulan bir inisiyatifti.
Bu şekilde kampanya kaynaklarının çok bol olduğu ve kamuoyuna izahatta bulunmanın da çok kolay olduğu bir dönemde çalışmaya başladık. Son derece tartışmalı işler yapan muhafazakâr bir hükümet vardı ve kampanyayı inşa etmek için bir destek temeli inşa etmeye ihtiyacımız olduğunu kavrayarak üye bulmaya, sendikaları ve diğer örgütlenmeleri bize katılmaya çağırmak üzere bir gazete çıkarmaya başladık. Daha sonra Büyük Londra Konseyi 2 yıl sonra lağvedildiği zaman ulusal, bölgesel ve yerel düzeydeki sendikalar ve diğer örgütlenmelerle birlikte 250’ye ulaşan bir ağ inşa etmeyi başarmıştık ve bu biçimde kampanyayı sürdürdük.
Başlangıçta oldukça politik bir kampanya olarak başlamıştık ama yerel yönetimler için çıkartılan yönetmelikler, bu yönetimlerin politik açıklamalar yapmasını yasakladı. Bu yüzden oldukça erken bir tarihten itibaren tezlerimizi güçlü kılacak olgular bulup daha fazla araştırma yapmaya ve daha az parti siyasetine odaklanmaya başladık. Muhafazakârlar şöyle yapıyor, Torry’ler böyle yapıyor demek yerine, bu siyasetlerin yanlış olduğunu söylemeye başladık ve bu da oldukça erken bir dönemden itibaren taban inşa edebildiğimiz anlamına geliyor.
- Sizi “Sağlık Politikası Reformu-Yanlış Yolda mı Gidiyoruz?” kitabını yazmaya yönelten şey neydi?
1999’du ve daha gelişmiş tezler oluşturmakla ilgileniyordum. Tony Blair’in İşçi Partisi hükümetinin yeni dönemiydi ve bu İşçi Partisi hükümetinin de özel sektörü daha fazla kullanmak, piyasaya yönelik yeni gelişmeler sağlamak vs bakımından muhafazakâr hükümete çok benzeyen hatta muhtemelen daha da kötü siyasetler izleyeceği açıktı. Bu tezle ilgili konuştuğum ilk insanlar, sadece İngiltere hakkında yazarsam sıkılacağımı, uluslararası kıyaslamalar yapmamı söylediler ve ben de diğer Avrupa ülkelerine bakmaya başladım ve onların da İngiltere ile çok benzer olduğunu anladım ve daha ayrıntılı biçimde diğer ülkelere ve Dünya Bankası’nın bazı malzemeleri ile bu tür değişikliklerde sürükleyici olan bazı belgelere bakmaya başladım. Ortak yollar ve ortak reform dizileriyle ilgili çalışmaya böyle başladım ve kitap da gerçekten mevcut yaklaşımı açıklamaya ve buna karşı alternatif yaklaşım ortaya koymaya çalışan biçimde ortaya çıktı.
- Kitabı yazarken ne tür zorluklarla karşılaştınız?
En büyük sorun farklı ülkeler arasında yeterli, güvenilir bilgi elde etmekti. Dünya Bankası belgelerini okuduğunuzda, sadece tek bir ülkedeki tek bir cepheyi ele alıyorlar, belki bazı sonuçlar çıkartıyorlar ve belki de bazı önerilerde bulunuyorlar ve belki de bunlardan bazılarının işe yarar olduğunu düşünüyorsunuz ama asla geriye dönüp ne olduğuna bakmıyorlar. Örneğin 5 yıl önceki bir belgeyle ilgili bilgileri bulup okuyorsun ama bu kayıtlar takip edilmiyor ve sağlık sistemleriyle ilgili bulabildiğin rakamların ve bilginin büyük bir çoğunluğu eski yıllara ait. Bu da bugünün politikalarının hizmetler üzerindeki etkilerini anlamayı çok zorlaştırıyor.
Açıkçası dünyada neler olup bittiği hakkında gerçekten bir resim çizmek istiyorsanız, gerçek bir kıyaslama yapmanız gerek, bilgi almaya ihtiyacınız var. Ayrıca insanlarla konuşmak ve bu işlerin pratikte nasıl yaşandığı hakkında onlara sorular sormak harika olurdu. Çünkü bazen kâğıt üzerinde iyi gibi görünen bir şey görüyorsun ve bunun iyi bir siyaset olduğunu düşünebilirsin ama insanların gündelik deneyimlerini görmüyorsun. Özellikle sağlık emekçileriyle durumun ne olduğu hakkında temaslarla bulunmak için daha fazla kaynağa ve zamana sahip olmak çok ilginç olurdu.
- Sağlık reformlarının arkasındaki dinamikler ve güçler hakkında vardığınız sonuçlar neler?
Dinamikler bu sağlık reformlarının hastalardan ve sağlık emekçilerinden çok büyük ticaretin ve bankaların ve özel sektörün işine yaradığını gösteriyor. Özel sektörün kârlarını maksimize etmek, kamu sektörünün bütçelerini paylaşmak yönündeki ideolojik ve pratik kaygılar tarafından sürükleniyorlar.
Bu siyasetlerin yaratıldığı hemen her yerde özelleştirmenin arkasındaki gerçek güdünün mevcut kamu sektörünün özelleştirilmesi biçiminde gelişmediğini, sadece paralel bir özel sektör inşa edildiğini ve bunun da kamu sektörünün bütçelerinden para götürerek gerçekleştiğini görüyorsunuz. Bu durum parça parça kamu sektörünün altını oyuyor; personelinin, parasının altını oyuyor, zamanını alıyor, yönetici çabalarını alıyor, çok daha karmaşık bir sistemi yönetmek gerekiyor. Özel sektörü inşa etmek için kamu sektöründen kaynak aktarılıyor. Bu her yerde ortaya çıkan küresel bir model.
- İngiltere’deki sağlık reformlarının temel özelliğini tarif edebilir misiniz?
Temel özellikler bütünleşik bir sistemde bölünme, sistemin bütçeyi elinde tutan satın alıcı ve sağlık hizmeti sunan tedarikçi arasında parçalanması. Bu özel sektörün kendisini belirli hizmetlerin tedarikçisi olarak sunmasının önünü açıyor. Öncelikle piyasaya zemin yaratıyorsunuz ve ikinci olarak da bu özel sektörün yayılması için teşvikler yaratıyorsunuz, bunlarla tercihli sözleşmeler yapıyorsunuz. Böylece özel sektörün yayılmaya başlayabileceği koşulları yaratıyorsunuz. Hükümet desteğine ve finansmanına dayanan yeni tipte bir özel sektör.
İngiltere’de yaşanan bir başka gelişme Amerikan çokuluslu şirketlerinin içeri alınması ve birincil sağlık hizmeti sunucusu haline getirilmesi. Bu, İngiltere’de Amerikan şirketlerinin satın alma sürecine dâhil oldukları anlamına geliyor. Kaynakların nereye dağıtılacağı hakkında söz sahibi oldular. Eminim ki yakında diğer ülkelerde de yaşanmaya başlanacak, çünkü İngiltere bu siyasetlerin deneme yanılma alanı gibi.
- İngiltere’de kamusal sağlık hizmetleri sağlık reformlarından nasıl etkileniyor, kamu hastaneleri kapatılıyor mu?
Hayır, tehditler var ama kapatmalar yok. Bunun nedeni; 1997’den bu yana sağlık harcamaları Tony Blair döneminde çok fazla arttı, eskiden olduğunun üç katına ulaştı. Bu çok büyük bir artış ve sistemde daha fazla para olduğu anlamına geliyor. Yani genelde hastaneler kapanmıyor.
Ama şu anda sağlık hizmetinde yerel düzeyde yapılan yeniden yapılandırmalar kapatmalarla ilgili bazı yeni tartışmaları gündeme getirdi. Yine hastane kapatmaları gündeme geliyor ve son iki yıldır ilk kez hastane yataklarının sayısı yine çok hızla düşüyor.
Bir başka nokta İngiltere’de gösteri ya da protestolara neden olacağından emin olmanız gereken tek şey hastanelerin kapatılması. Halk hastanelerini korumak için dövüşür. Her zaman aynısı oldu, hiç beklenmedik yerlerde, çok zengin bölgelerde, çok yoksul bölgelerde, insanlar hastanelerini savundular. Belki de bu değişiklikleri hastaneleri kapatmadan yapmak zorunda kalacaklar.
- Peki kapitalizm ile sağlık hizmetleri arasında bir çelişki olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet, en büyük çelişki de “tersine hizmet yasası” olarak adlandırılan durum; yani bunlara en az ihtiyacı olan varlıklı bölgelerde sağlık hizmetlerine en kolay ulaşılırken, sağlık hizmetlerine en fazla ihtiyaç duyulan en yoksul bölgelerde en zayıf ulaşımın olması. Bunu bir adım ileri götürerek küresel düzeyde de geçerli olduğunu, ülkeler düzeyinde de geçerli olduğunu söyleyebiliriz. Çünkü sağlık hizmetine en fazla ihtiyaç duyan insanlar bunun için bir piyasa fiyatını en az ödeyebilecek olanlar.
Dünyanın hiçbir yerinde sağlık sistemi sadece serbest piyasa temelinde yürütülemez. Bunu düzenlemenin bir yolunu bulmak zorundalar; devlet özel sektörün hizmet sunmayacağı alanların kimisine hizmet sunmak durumunda. Devletin bunu yapmadığı yerde insanlar hizmete ulaşamaz. Bu küresel bir kural. Kapitalizm ve sağlık hizmeti uyuşmuyor.
Sağlık hizmetinin bazı yönlerini metaya benzetebilirsiniz; örneğin kozmetik cerrahi, ya da saç nakilleri gibi. Bunlar metaya benziyor ama sağlık hizmetlerinin en ciddi yönleri ele alındığı zaman bunlar metaya benzemiyor. Çünkü bir malı satın almadığınızda ölmeniz çok muhtemel değildir ama yanlış sağlık hizmeti alırsanız ya da belirli bir sağlık hizmetini ödeyemezseniz bu durumda yaşamak ya da yaşamamak gibi bir fark vardır.
Mesela Amerikan tıbbının sağ kanadındaki birçok kişi sağlık hizmetini piyasada alınıp satılan düzenli bir mal gibi görmekten hoşlanır ama aynı zamanda yaşlılara ve yoksullara sağlık hizmeti sunan Medicare’in olduğu, acil tedavi ihtiyacı olan insanlara acil tedavi sunan ilçe hastane sistemlerinin olduğu Amerikan sağlık sistemiyle çalışmaktan da çok hoşlanırlar. Bunlar Amerikan tıp düzeninin en kârlı olanları alıp geri kalanı kamu sektörü tedariki altyapısının üstüne yıkmasını sağlar. Bence temel ikilem de budur. Kapitalizm kendi başına bir tür düzenleme olmadan aslında kapsamlı bir sağlık hizmeti sunamaz ve sunmayacaktır.
- İnsanlar özelleştirmeye karşı ne yapmalı?
İki ayrı başlangıç noktası var. İlk başlangıç noktası, bir kamu sektörünüz var ve bunu ya taşeronlaştırmaya çalışıyorsunuz ya da rakip bir özel sektör tedarikçisini içeri almaya çalışıyorsunuz ve kamu sektörünün yerine özel sektörü koymaya çalışıyorsunuz. Ama öte yandan bazı alanlarda hiçbir kamu hizmeti yok ve hükümetler, özellikle de gelişmekte olan ülkelerdeki hükümetler, kamu sektörü hizmetini geliştirmek yerine, özel sektör tedarikçilerine dönmeye çalışıyorlar. Bence bu başlangıç noktasına açıklık kazandırılmalı. Burada bir takas var. Özel sektör tedarikçilerini kullandığınız zaman, ya aynı para için daha az kalite alırsınız çünkü sağlık emekçilerinin vasıflarını birbirine nakleder; doktorların işlerini hemşirelere, hemşirelerinkini asistanlara, vs yaptırır. Hizmetler kötüleşir, aynı miktarda parayla kâr elde etmek için ya da daha fazla para isterler çünkü kamu sektörü referans kadrosuyla çalışmak için para alırlar ve bunların üstüne kârlı olmayı garantileyecek kârları eklerler. Çünkü özel sektör sadece kâr için çalışır.
Bir başka deyişle, özel sektörü getirirseniz, aynı para ile daha az tedavi alırsınız ya da aynı tedavi için daha fazla para ödersiniz ve her iki biçimde de kazanan hasta olmaz. Hastanın bir insan olarak hiçbir çıkarı yoktur. Bence bu nokta önemli, sendikalar bu noktada sürekli buna işaret etmeli, politik partiler bunları bildiğimizin farkında olmalı ve aslında hastalarımızın ve sağlık emekçilerinin çıkarlarına karşı olan bu politikaları uyguladıkları zaman bir bedel ödeyeceklerini politikacılar da bilmeli. Yani özelleştirmelere karşı sadece çalışanlar üzerindeki etkilerine işaret etmek yeterli değildir. Çalışanlarla ilgili konular önemli. Ama çalışanlar özelleştirmelere, taşeronlaştırmaya karşıysa, bunların sadece ücretler için kötü olacağını söylemenin ötesine geçmelisiniz. Bu hizmetleri kullanan insanları, kullanabilecek olan insanları bunun temel hizmetlere yönelik temel bir saldırı olduğu ve hastanelerin temizlik hizmetlerinin özelleştirilmesine izin verilmesi halinde bunun sonucu olacağı konusunda ikna etmelisiniz. Hijyen geriler, ekipler parçalanır, kalite geriler, hastanelerdeki insanlar hastane enfeksiyonları kapmaya başlarlar vs.
İngiltere’deki sendikalar özelleştirmelere karşı kampanyalar yürütürken büyük bir hata yaptı. Hâlâ çalışanların koşulları üzerinde yoğunlaşıyorlar ve hizmet sunumu üzerindeki etkileri hakkında bir şey söylemiyorlar. Halbuki diğer bütün kampanyaları bir araya toplamamız gerek.
(Bu röportaj Tıp Dünyası gazetesinde yayımlanmak üzere yapılmıştır.)
