Uzm.Ecz. Duygu Değirmen KIRBOĞA
BARİATRİK CERRAHİ YÖNTEMLERİ
Obezite cerrahisinde başvurulan yöntemler, midenin alabileceği gıda miktarını kısıtlayarak, besin maddelerinin emilimini engelleyerek veya hem mide kısıtlama hem de malabsorpsiyon kombinasyonuyla kilo kaybına imkan sağlar. Bariatrik cerrahi yöntemleri hormonal değişikliklere de neden olur. Günümüzde çoğu obezite cerrahisi girişimleri minimal invaziv teknikler (laparoskopik cerrahi) kullanılarak yapılmaktadır.
En sık rastlanan bariatrik cerrahi prosedürleri:
1-Roux-en-Y Gastrik Bypass- Mini Gastrik Bypass
2-Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide)
3-Ayarlanabilir Gastrik Bant
4- Duodenal Switch ile Biliopankreatik Diversiyondur.
Her ameliyatın kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır.
ROUX-EN-Y GASTRİK BYPASS
Genellikle Gastrik Bypass olarak adlandırılan bu yöntem bariatrik cerrahinin altın standardı olarak kabul görür.
Prosedürün iki bileşeni vardır. İlk olarak, midenin üst kısmını midenin geri kalanından ayırarak, hacmi yaklaşık olarak 30 mililitre olan küçük bir mide poşu oluşturulur.
Daha sonra, ince bağırsağın ilk kısmı bölünür ve bölünmüş ince bağırsağın alt ucu açılır ve yeni oluşturulan küçük mide kesesine bağlanır. İşlem, bölünmüş ince bağırsağın üst kısmının ince bağırsağa bağlanmasıyla tamamlanır. Midenin büyük bölümü, 12 parmak bağırsağı ve ince bağırsağın başlangıç kısmı devre dışı (bypass) bırakıldığından, yenilen gıdaların emilimi engellenmektedir.
Bu ameliyat sonrası ortalama 18-24 ay içinde hastalar fazla kilolarının %65-80’ ini kaybetmektedir. Diğer taraftan ameliyat sonrası yeni beslenme alışkanlığına daha kolay uyum dönemi geçirilmektedir.
Bu ameliyatın en önemli sıkıntısı, alınan gıdalarda meydana gelen emilim bozukluğu nedeniyle ilerleyen günlerde birtakım vitamin ve mineral eksikliklerinin oluşabilmesidir (B12 vitamini, folik asit, demir eksikliği, kalsiyum ve D vitamini yetmezliği gibi). Bu oluşturulan yeni küçük mide, eski midenin yaklaşık %5-10’luk kısmı kadardır ve dolayısıyla alınan gıda miktarı çok azalmış olur. Gıda alımını takiben, besinler yemek borusundan küçük mideye gelir ve daha sonra doğrudan ince bağırsağa geçer (büyük mide, onikiparmak bağırsağı ve ince bağırsağın ilk kısmına uğramaz). Böylelikle gıdaların tamamı, sindirim sisteminin emilimden sorumlu bu bölgelere uğramadığından, emilemeden doğrudan ince bağırsağa geçiş yapar.
Diğer taraftan devre dışı bırakılan bölgelerden gelen sekresyonlar (mide sıvısı, karaciğer safrası, pankreas sıvısı ve duedonum enzimleri) ince bağırsak ile bağlantı yapılan yerden besinlere karışarak ortak yola geçiş yapmış olur.
AVANTAJLARI:
1-Küçük hacimli mide tüketilen besinlerin sınırlandırılmasını sağlar.
2- Malabsorbsiyon kilo kaybına yardımcıdır. Operasyon sonrası serum ghrelin seviyesindeki azalma ve GLP-1 düzeylerindeki artış kilo kaybına ve metabolik sonuçların iyileştirilmesine ek katkı sağlar. Uzun dönem güvenlik ve etkinlik sonuçları mevcut olup morbid obezite tedavisinde altın standart tedavi seçeneğidir.
• DEZAVANTAJLARI VE KOMPLİKASYONLARI:
Oldukça komplike ve zor bir tekniktir. Tecrübeli bir ekip tarafından uygulanmalı ve takip edilmelidir. Stapler hattından kaçak, stoma obstrüksiyonu, dumping sendromu görülebilir. Malnütrisyon ile vitamin ve mineral eksiklikleri daha sıktır. Hayat boyu vitamin mineral replasmanı gerektirir.
• KİLO KAYBI:
İlk yıl %70, 5. yılda hastaların hala başlangıç kilosunun %60 kadarını kaybetmiş olduğu, geri kilo alımının az olduğu görülmektedir.
SLEEVE GASTREKTOMI (TÜP MIDE) AMELIYATI
Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) ameliyatında midenin büyük kenarı kesilip çıkartılarak 150 ila 200 ml arasındaki hacime sahip bir mide tüpü oluşturulur. Bu uygulamada 2 mekanizma ile kilo kaybı olmaktadır;
1- Restriktif (Kısıtlayıcı) Etki: Mide hacminin küçültülmesiyle mekanik bir kısıtlanma ve mide hareketlerinin azaltılmasına bağlı kilo kaybı.
2- Endokrin Etki: Çıkartılan mide bölümünden salgılanan ve açlık hormonu olarak tanımlanan GHRELİN hormon seviyesinde düşme sağlanarak tokluk hissi oluşumu gerçekleşmektedir. Ghrelin midenin fundus denilen üst parçasındaki hücrelerce salgılanan bir peptid proteindir. Beyindeki iştah artırıcı bölgenin kuvvetli bir uyaranıdır. Tüp mide ameliyatında Ghrelin üretilen midenin fundus bölgesi çıkartıldığından iştah da azalmış olur ve kilo kaybına katkıda bulunur.
AVANTAJLARI
Güvenli ve basit uygulamadır. Restriktif etkinin yanı sıra ghrelin gibi iştah üzerine etkili hormon düzeylerini düşürerek de iştahı azaltmaktadır. Pilor sağlam olduğu için dumping sendromu oluşmaz. Malnütrisyon riski düşüktür. Cerrahi riski yüksek süper obezlerde veya Crohn hastalığı olanlarda tercih edilir.
• DEZAVANTAJ VE KOMPLIKASYONLARI
Stapler hattından (midenin kesilip dikilen kısmı ) kaçaklar görülebilir. Geri dönüşümsüz bir prosedürdür. Uzun dönem verileri sınırlıdır (<5-10 yıl).
• Kilo kaybı: İlk yıl %60-67, 5.yıl %53-65.
Bu uygulama mide hacmini kısıtlayıcı bir işlem olduğu için bağırsaktaki besin emiliminde bir problemle karşılaşılmaz. Ancak bazı vitaminlerin emilimi için mide parietal hücrelerinden salgılanan aside ihtiyaçları vardır. Dolayısıyla hastaların ameliyat sonrasında demir ve B12 vitamini takviyesi almaları gerekmektedir.
TÜP MİDE AMELIYATININ RİSKLERI NELERDİR?
Tüm ameliyatlar için geçerli olan kanama, organ yaralanması, solunum problemleri, emboli gibi çok düşük oranlarda komplikasyonlar burada da geçerlidir. Tüp mide ameliyatına özel komplikasyon ise midenin kesilip dikilen kısmından (stapler hattı) gerçekleşebilen kaçaklardır ve bazen ikinci bir müdahale gerektirebilir.
TÜP MİDE AMELIYATINDAN SONRA BAŞARI GARANTİ MİDİR?
TEKRAR KİLO ALINIR MI?
.jpg)
Ameliyattan sonra mide tüpünün zamanla genişlemesi halinde yeniden kilo alımı görülebilir. Tüp mide ameliyatının esas etkisi kısıtlayıcı etkidir; yani gıda alımının azaltılması temeldir. Ancak sıvı ve yüksek kalorili gıdalarla beslenme durumunda etkisi azalabilir. Normalde fazla kilonun %65-70’nin ilk 1-2 yılda kaybedilmesi mümkündür. Ancak üçüncü yıldan sonra beslenme alışkanlıklarının oturtulamaması durumunda %5-25 oranında tekrar kilo alımı görülebilir. Bu durumda tüp mide ameliyatı Gastrik Bypass gibi bir başka obezite ameliyatına geçiş yapılması mümkündür. Bu ikinci girişim de gene laparoskopik olarak yapılabilir.
BARİATRİK CERRAHİ SONRASI GÖRÜLEN MİKRONUTRİAL
EKSİKLİKLERİ ve TEDAVİSİ
VİTAMİN D
Vitamin D ile kronik hastalıklar ve özellikle obezite arasında,
D vitamini eksikliğinin mi obeziteye neden olduğu, yoksa obezite gelişim süreciyle beraber vitamin metabolizmasındaki farklılıkların mı eksikliğe yol açtığı konusunda bilim insanları halen araştırmlarına devam etmektedir.
D Vitamini Eksikliği Belirtileri:
Operasyon öncesi bireylerde yaygın olan D Vitamini eksikliği, cerrahisi sonrası daha da artış göstermektedir. Malabsorbsiyon sebebi ile preoperatif ve postoperatif destek tedavisi önem taşımaktadır.
Oral vitamin D3 alımı aynı miktardaki D2’ye göre %70 daha yüksek serum düzeyleri yaratır.
D Vitamini Eksikliği Tedavisi
25-OH-D düzeyi 20 ng/ml altında olan obez bireylere ve bariatric cerrahi geçirmiş hastalara D vitamin yüklemesi yapılmalıdır. Bu yükleme günde 6000-10000 ünite/gün ya da haftada bir kez 100.000 ünite olarak 8 hafta sureyle yapılır. Sonrasında 3000-6000 IU/gün idame doz ile devam edilir.
KALSİYUM
· Kalsiyumun absorbe olması için midedeki HCL önemli bir faktördür. Emilim çogunluk ile duodenum ve jejenumdan olur. Oral beslenmedeki yetersizlik, Cerrahi ile oluşan yüzey alan küçülmesi ya da devre dısı bırakılması sebebi ile ciddi kalsiyum eksikligi görülebilir.
· Kalsiyumu, sitrat tuzu olarak vermek biyoyararlanımı artırır. Osteoporoz gelişimi açısından risk grubunda olan hastalar yakın takibe alınmalıdır. Gerekli vakalarda nazal kalsitonin, sentetik paratiroid hormon, raloxifen gibi takviyelere başvurulabilir.
DEMİR
Duodenum demirin emilimi için öncelikli bölgedir. Piyasaya sunulan ilaçlar genelde Fe +3 içeriklidir. Mideden geçerken HCL temasından sonra Fe +2 (ferrous) şekline döner duodenumdan absorbe olur.
Tüp mide ameliyatları sonrası midenin fundus bölümü çıkarıldığı için mide asiti azalır.
BY-pass lı hastada gıda ya da ilaç kaynaklı demir emilimi duodenum devre dısı kaldıgı için yapılamaz durumdadır.
Bu probleme bir çözüm sunmak adına dışarıdan verilen Fe +2 (ferrous) molekülünü C vitamini (askorbik asit) ile kombine kullanıp emilimi artırılabilir.
Ergenler ve yetişkinler günde toplam 50 -100 mg demire ihtiyç duyarlar. Düşük riskli hastalarda günde 80 mg elementel demire eş değer olan 270 mg/gün demir 2 sülfat verilir.
B12 VITAMINI
Midenin paryetal hücrelerine bulunan instrinsic faktör B12 VİTAMİNİ emilimi için elzemdir. Bu protein ile birleşerek mideden barsağa taşınır ve emilim sağlanır.
Sleve gastrektomili (tüp mide) hastada mide yüzeyi azalacağı için intrinsic faktör miktarı düşmektedir.
BY-pass lı hastada besinler midenin instrinsic faktör salgılanan bölümünden geçemeyecegi için b 12 emilimi sekteye ugrar.
B12 vitamini oral olarak 350 microgram/gün uygulanır. Eksikliğe bağlı olarak doz düzenlenir. Haftada 350-2000 microgram arasında uygulama yapılabilir.
Alternatif olarak intramüsküler 1000mcg/ml dozda eksiğe bağlı olarak 15 günde yada ayda bir uygulama da yapılabilir.
B12 eksikligine bağlı gelişebilecek problemler
· Halsizlik ve yorgunluk
· Anemi Ciltte solgunluk
· Algı ve hafıza zayıflaması
· Gerginlik – depresyon
· Kulak çınlaması- görme bozuklukları
· Dilde şişkinlik, kızarıklık, pütürlü dokunun kaybolması
BİOTİN (B7 VİTAMİNİ-H VİTAMİNİ)
Hücre yenilenmesi ve gelişmesinde etkin rol oynamaktadır. Özellikle saç ve tırnaklar için önem teşkil eder. Saçların dökülmesini ve beyazlaşmasını önler. Tırnakların daha sağlıklı bir görünüme kavuşturur ve uzamasını sağlar. Bariatrik cerrahi sonrası karsımıza çıkan en büyük problemlerden biri de operasyonun 3. ayı ile 6. ayında görülen saç dökülmesidir. Erken dönem Biotin takviyesine başlamamız bu noktada önemlidir.
Oral yoldan günde 2500 mikrogramdır.
ÇİNKO
Çinko vücudumuzdaki stratejik minerallerden biridir. Bağışıklık sisteminde görevli olan T hücrelerinin varlıgı için çinko olmazsa olmazdır.
Eksikliginde yeme bozukluğu, saç dökülmesi, pigment kaybı, kaş ve kirpik dökülmesi, ciltte ciddi kuruluk, pul pul görünüm, anksiyete-depresyon, kemik ve eklem rahatsızlıkları görülür.
Önerilen Oral Çinko dozu Pikolinat tuzu şeklinde 15-30 mg/gün dür.
KROM
Obezite cerrahisi sonrası görülen yersiz yeme isteği, kontrolsüz iştah, sürekli bir açlık hali, halsizlik ve anksiyete ve halsizlik krom eksikliginin belirtileridir. Krom duodenumda emildiği için özellikle gastric bypass yöntem ile opere edilen hastalarda eksikliği sıkça görülür. Krom, sağlıklı kilo kaybı için yerine koyulması gereken önemli bir mineraldir.
Krom pikolinate olarak 200 mcg /gün alınmalıdır.
