.jpg)
Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
COVID-19 ‘LU KALP YETMEZLİĞİ HASTALARINA
KLİNİK ECZACILIK BAKIŞ AÇISIYLA YAKLAŞIM
2. Bölüm
Sıvı dengesi ve diüretikler
COVID-19’a bağlı pnömonisi olan hastalarda intravasküler hacim, sıvıların ekstravasküler alana ve akciğer eksudasına kayması ile azalabilir. Artan solunum hızı da sıvı kaybını artıran bir faktörken, iştahsızlık ve buna bağlı açlık da sıvı alımını azaltacaktır. Düşük kalp debisine ek olarak COVID-19’un komplikasyonlarından olan septik şok ve gastrointestinal kanama da meydana geldiği takdirde hipoperfüzyona sebep olur.
Diüretik dozları; dehidratasyon, hipovolemi ya da hipotansiyon, COVID-19 ile ilişkili olsun ya da olmasın hemodinamik bozulma ve akciğer tıkanıklığı gelişme olasılığı dikkate alınarak titiz bir şekilde ayarlanmalıdır.
COVID-19’lu bir hastanın ateş ve baş ağrısı gibi yapısal hastalık semptomlarını ortadan kaldırmak için NSAID'lerin kullanımına başvurması olasıdır. Bu grup ilaçlar vücutta su ve tuz tutulumuna yol açarak pulmoner ödem ve buna bağlı olarak hipoksi dahil olmak üzere solunum yolu komplikasyonlarını kötüleştirebilir. Böbrek yetmezliği de ortaya çıkarsa -ki kalp yetmezliği hastaları bu riski daha ciddi manada taşırlar- su ve tuz dengesizliği ile başa çıkmak daha da zorlaşabilir.
COVID-19 yönetiminde, ateş ve baş ağrısı gibi yapısal hastalık semptomlarını ortadan kaldırmak için uygulanan NSAİD’ler ve akut hastalık stresinde sıklıkla artan glisemiyi kontrol altına almak için kullanılan insülin ve diğer ajanlar vücut sıvı dengesinin yanı sıra böbrek fonksiyonlarını da etkileyebilir. Yaşlı hastalarda enfeksiyon durumunda dehidratasyondan korunmak ne kadar mühim ise aşırı sıvı tüketiminden kaçınmak da aynı ölçüde önem taşımaktadır. NSAID'ler gibi tuz ve su dengesini değiştirebilecek ilaçların kullanımından mümkün olduğunca kaçınmak doğru bir strateji olacaktır.
COVID-19’lu kalp yetmezliği hastalarında intravenöz sıvıların aşırı kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır. Ayrıca COVID-19 hastalarının %15 ila 29'unda virüsün akut böbrek hasarı durumunda böbrek yetmezliğine neden olduğu ve kronik kalp yetmezliğini şiddetlendirebilecek hacim yüklenmesine yol açabileceği çalışmaların bize sunduğu kanıtlar arasındadır. Kalp yetmezliği hastalarında yükleme koşullarının optimize edilmesi kritik önem taşır. İntravenöz sıvıların ve vazopressörlerden ziyade inotropların minimal miktarlarda ve çok dikkatli kullanımı önerilmektedir.
Beta blokör ajanlar
COVID-19 vakalarında genellikle enfeksiyon ve ateşe bağlı taşikardi ve hipoksi ortaya çıkar. Beta-blokör ajanların dozunda bir artışa ihtiyaç olup olmadığı hususunda kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Özellikle atriyal fibrilasyon gibi taşiaritmileri olan hastalar, akut koroner sendrom veya stres kardiyomiyopatisinin eşlik ettiği kalp yetmezliği hastaları beta-blokör ilaçların kullanımının uygun olduğu hasta gruplarıdır ancak hemodinamik instabilite durumunda dikkatli kullanılmalıdır.
Enfeksiyon yönetiminde ampirik olarak uygulanan antiviral ajanların kalp hızını düşürebileceği ve hipotansiyona yol açabileceği dikkate alınarak beta-blokör dozunun geçici olarak azaltılması düşünülebilir. Bununla birlikte COVID-19 tedavisinde rutin olarak kullanılan ilaçların, kalp yetmezliği yönetiminde yaygın olarak kullanılan ilaçlarla etkileşim potansiyeli taşıdıkları da unutulmamalıdır.
Aritmi riski
Kalp yetmezliği hastalarında, COVID-19 pozitif-negatif olup olmamasına bakılmaksızın EKG her zaman gereklidir. EKG, yatan hastalarda klorokin-hidroksiklorokin ve buna eşlik eden ya da etmeyen azitromisin gibi COVID-19 tedavisinde uygulanan ve proaritmik özellikleri olan ilaçların yol açtığı kardiyovasküler risk artışını troponin seviyelerindeki artışla ilişkili olarak ortaya koyabilir.
Antiviral ilaçlar; antitrombositler, eplerenon, ivabradin, kalsiyum kanal blokörleri, digoksin, valsartan ve amiodaron başta olmak üzere kardiyovasküler hastalıklarda kullanılan pek çok ilacın farmakokinetiği üzerinde etkili olarak toksisite ve aritmi riskini artırır. Yakın zamanda Çin’de influenza için onaylanmış olan ve ülkemizde COVID-19 yönetiminde baş rol oynayan Favipiravir, diğer antiviral ajanlardan daha az yan etki potansiyeline sahip olmasıyla avantajlı ve doğru bir seçenek olarak görünmektedir ve bu durum klinik çalışmaların sonuçları ile de örtüşmektedir.
QT izlemi ve serum elektrolit düzeylerinin takibi hastayı ilaçların sebebiyet verebileceği aritmilerden korumak açısından önemlidir. COVID-19 enfeksiyonunu yönetmek için kurumsal protokollerin bir parçası olarak yaygın bir şekilde benimsenmiş olan klorokin ve hidroksiklorokin QT uzamasına yol açar, Torsades de pointes ve ani ölüm vakalarında da rol oynadıkları bilinmektedir. Azitromisin ve lopinavir / ritonavir, QT uzamasına yol açan ilaçlar listesinde bulunmaktadır. Bu ilaçların kombinasyon halinde kullanıldığı düşünüldüğünde tehlikenin boyutu biraz daha açıklık kazanmaktadır. Favipiravir, COVID-19 yönetiminde kullanılan mevcut dozlarla değil, sadece Ebola virüsünü tedavi etmek için kullanılan yüksek dozlarda QT uzaması ile ilişkilendirilmiş olsa da bu ajanla nispeten yetersiz klinik deneyim göz önüne alındığında, dikkatli izlem gerektiğini söylemek gerekir.
Pıhtılaşma bozuklukları riski
Kalp yetmezliği, sinüs ritmine sahip olan hastalarda dahi artmış tromboembolik olay riski ile ilişkilidir. Protrombin zamanının uzaması ve D-dimer artışının da ortaya koyduğu üzere COVID-19’lu hastalarda pıhtılaşma kaskadında belirgin bir aktivasyon meydana gelebilir. Enfeksiyon aynı zamanda endotel hasarı, enflamasyon ve tromboza neden olabilir. Sürekli pozitif hava yolu basınçlı ventilasyon da tromboembolik olayları tetikleyebilir
COVID-19 tedavisi alan hastalar şayet yeni oral antikoagülanlardan herhangi birini kullanıyorsa potansiyel ilaç etkileşimleri ile antikoagülan etkide artış meydana gelme riski sebebiyle standart heparin ya da düşük molekül ağırlıklı heparin ile bu ilaçlarının değiştirilmesi doğru olacaktır. Hemorajik risk taşımasa bile tüm COVID-19 hastalarında proflaktik olarak düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı önerilmektedir. Atriyal fibrilasyonlu, yüksek D-dimer seviyeleri olan veya sepsisin indüklediği koagülopati belirtilerine sahip artmış tromboembolik risk altındaki hastalarda da düşük molekül ağırlıklı heparin ile antikoagülasyon düşünülebilir.
Akut enfeksiyonlar, proinflamatuar sitokinlerin salınmasına, proinflamatuvar makrofajların ve granülositlerin toplanmasına yol açarak şiddetli bir inflamatuar yanıt meydana getirir. Artan metabolik talep kardiyak depresyon ve akut kalp yetmezliği gelişimine neden olabilir ya da kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonuna yol açabilir. Sepsis tarafından indüklenen pıhtılaşma disfonksiyonu da kardiyak depresyona katkı sağlayan bir başka unsur olacaktır. Avrupa merkezli pek çok çalışma yoğun bakım ünitesinde yatan COVID-19 hastalarında yüksek oranda pıhtılaşma anormallikleri ve trombotik olay geliştiğini kanıtlar niteliktedir.
Kalp cihazı olan ya da kalp nakli geçirmiş olan hastalar
Sol ventriküler destek cihazı (LVAD) olan hastalar enfeksiyonlara karşı özellikle savunmasız bir popülasyon olduğundan, COVID-19'a yönelik kapsamlı güvenlik önlemleri alınmalıdır. Halihazırda genellikle varfarin gibi bir vitamin K antagonisti ile antikoagülasyon tedavisi gören bu hastaların, eşlik eden COVID-19 sebebiyle INR’lerinde dalgalanmalar gözlenmesi muhtemel olduğu için pıhtılaşmaya dair bilgi veren tüm parametreler dikkatlice takip edilmelidir. LVAD'nin işlevini kontrol etmek için, uzaktan izleme düşünülebilir. Kalp nakli geçirmiş kişilerin koronavirüs ile enfekte olmasını engellemek için sosyal mesafe, maske kullanımı ve genel hijyen kurallarına uyulması hayati önem taşır.
Organ nakli sonrası reddi önlemek ve greft fonksiyonunu korumak için immünosupresan ajan kullanma ihtiyacı göz önüne alındığında, enfeksiyonların tümü kalp nakli sonrası her zaman bir endişe kaynağı olmuştur. Kalp nakli gerçekleştirilmiş hastalar, uygulanan immünosupresif tedavinin etkileri nedeniyle zaten hematolojik lenfopeni değişikliklerine sahiptir ve COVID-19 enfeksiyonu ile bu değişiklikler daha belirgin hale gelir. Ayrıca antiviral tedavi siklosporin ile önemli ilaç etkileşimlerine yol açabilir.
Psikolojik destek
Pandemi döneminde kalp yetmezliği hastaları anksiyete gibi duygusal bozukluklar geliştirme riski ile karşı karşıya kalabilir, psikolojik ve duygusal değerlendirme ve danışmanlık hastaların ruh sağlığını koruyabilmesi açısından fayda sağlayabilir, şiddetli duygu durum bozuklukları yaşayan hastalar ilaç tedavisi almak zorunda kalabilirler.
COVID-19’a karşı hedeflenen farmakoterapi, hastalığın erken dönemlerinde büyük ümit vaat ederken, ileri aşamalarda yararlılığı şüphelidir. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda uygulanan kalp yetmezliği tedavisi ile hastanın prognozu iyileşme yönünde seyrediyorsa temel tedaviyi değiştirmek ya da askıya almak yanlış olacaktır.
Yazının 1. Bölümünü okumak için linki tıklayınız.
http://eczacininsesi.com/index.php?yon=dosya&id=969
KAYNAKLAR
Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
