.jpg)
Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
COVID-19 ‘LU KALP YETMEZLİĞİ HASTALARINA KLİNİK ECZACILIK BAKIŞ AÇISIYLA YAKLAŞIM
1. Bölüm
Bundan yıllar önce tüm dünya bir influenza salgını sırasında, kardiyovasküler hastalığı olan yaşlı hastaların daha yüksek akut koroner sendrom, kardiyak aritmi ve kalp yetmezliği ile ilişkili olay oranlarına sahip olduğunu öğrendi. Bunun altında yatan nedenlerin, ateşli hastalıklar sırasında artan viskozite, pıhtılaşma sistemlerinde aktivasyon, proinflamatuar etkiler ve endotel hücre disfonksiyonu ile ilgili olabileceğine dair bulgular elde edildi. Günümüze geldiğimizde, karşı karşıya kaldığımız COVID-19 enfeksiyonunun çok da farklı bir sonuç yaratmadığına hep birlikte şahit olmaktayız.
COVID-19 enfeksiyonu, pandeminin başında solunum semptomları ile ilişkilendirilmiş olsa da kalp dahil pek çok organı etkileyebileceği bugünkü veriler ışığında hemen hemen netlik kazanmıştır. Yapılan ilk çalışmalar yüksek bir komorbidite prevalansının artan enfeksiyon şiddeti ve mortalite ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar sunmaktadır. Komorbiditeler açısından bir inceleme yapıldığında kardiyovasküler hastalıkların rolü diğerlerine nazaran daha önemli gözükmektedir. Çin’de 72314 vaka üzerinde yapılan araştırmada genel ölüm oranı %2,3 bulunmuşken; diyabet için %7,3, KOAH için %6,3 ve hipertansiyon için %6,0 bulunmuş; kardiyovasküler hastalık eşlik edenler için ise %10,5 gibi yüksek bir oran saptanmıştır. Öyleyse kardiyovasküler hastalıklara sahip hastaların COVID-19’a daha duyarlı olduğunu ve enfekte olmaları durumunda daha şiddetli bir klinik seyir gözlendiğini söylemek yanlış olmaz.
Kalp yetmezliği hastalarında komplikasyon riski daha yüksektir çünkü bu hasta grubu daha ileri yaşlıdır ve daha fazla komorbiditeye sahiptir, en önemlisi de kalp yetmezliğinin spesifik özelliklerine bağlı olarak COVID-19 ile enfekte hastalarda bu risk daha ciddi seviyelere çıkar. Miyakardiyal hasar, tüm ciddi enfeksiyonlarda ortaya çıkma olasılığı olan bir durum olmakla beraber, patogenezinde pek çok mekanizma rol oynamaktadır. Aşırı enflamatuvar yanıt ve adrenerjik stimülasyondan kaynaklanan ateş, taşikardi gibi semptomlarla kendini gösterebilir; tıpkı endotelit ve bazı durumlarda miyokarditin COVID-19 hastalarında sebep olduğu gibi. Üstelik COVID-19’un miyokardiyal hasara yol açabileceği-hızlandırabileceği ve sitokin fırtınasıyla ilişkili hiperinflamasyon sendromu nedeniyle kalp yetmezliğini kötüleştirebileceği öne sürülmüştür.
Kalp yetmezliği hastaları zayıflamış bağışıklık sistemleri, genel kırılganlıkları ve şiddetli enfeksiyonlarla başa çıkma konusunda hemodinamik yeteneklerinin azalmış olmasıyla beraber özellikle tehlike altındadır. Kalp yetmezliği hastalarında monositlerin sağlıklı bireylere göre daha fazla TNF-α ve daha az IL-10 ürettikleri bilinen bir durumdur. Artmış enflamatuvar yanıta bir cevap olarak kardiyak performansta ve kardiyak debide artış gereksinimi ortaya çıkar. Kalp yetmezliği hastaları için tam da bu noktada büyük problemlerle karşı karşıya kalırız. Bu hastalar, COVID-19’dan etkilendikleri takdirde şiddetli hipotansiyon, akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) ve ölüm gibi majör komplikasyon riskleri ile yüz yüze gelir. Son çalışmalar COVID-19 ile enfekte hastalarda meydana gelen miyokardiyal hasarın, kalp yetmezliği hastaları için hem daha ciddi bir klinik seyre yol açtığını hem de mortalite artışı için bir risk faktörü olduğunu ortaya koymaktadır.
Koronavirüs’e Maruziyetten Korunma
Ayaktan tedavi alan kalp yetmezliği hastalarında COVID-19’un önlenmesi için gerekli adımların atılması hayati öneme sahiptir. Aciliyeti olmayan hastalar pandemi döneminde hastane ya da kliniklere rutin poliklinik ziyaretlerden kaçınmalıdır. Bunun yerine hekimler hasta takiplerini sanal ziyaretler olarak gerçekleştirmeli, klinik randevularından önce hastayla telefon aracılığıyla iletişime geçmeye çalışmalıdırlar. Bu görüşmeler ayrıca hastalara güven vermek ve şu zor süreçte endişelerini azaltmak için yararlı olabilir.
Basit cihazlar veya kalp pilleri / implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörler tarafından alınan verilerin kullanılması yoluyla hayati organların uzaktan izlenmesi teşvik edilmelidir. Sanal vizitlerle tam fizik muayene yapılamasa da daha önce invaziv izleme ile ilişkili olduğu bildirilen alt ekstremite ödemi ve hatta juguler venöz distansiyon gibi aşırı hacim yükü belirtilerini incelemek mümkündür. Kalp atış hızı, kan basıncı ve oksijen satürasyonu dahil olmak üzere hayati değerlerin günlük olarak çizelgesinin çıkarılması da bu sanal vizitlere eşlik ettiğinde, tüm bu verilerin sağladığı bilgilerle semptomların değerlendirilmesi ve ilaç dozu ayarlanması gereksinimi açısından klinisyenlere rehberlik edebilir. Hatta mekanik dolaşım desteğinin ve kalp naklinin düzgün ve güvenli bir şekilde takip edilmesini sağlamak için video görüşmeleri yoluyla sanal ziyaretler düzenlemek dahi mümkündür.
İlacı biten hastalar için özel kuryeler görevlendirilerek hastaların ev adreslerine ilaçları ulaştırılabilir. Pandemi sırasında hastaların evlerinden dışarıya çıkma ve eczaneye gitme konusundaki isteksizliklerini de dikkate alırsak bu yaklaşımın oldukça faydalı olabileceği söylenebilir. Hastaların bu yöntemlerle takibi, pandemi döneminde hem doktorlar hem de hastalar için bir kazan-kazan durumunu temsil eder ve daha iyi hasta uyuncu ile ilişkili görünmektedir.
İlaç Tedavisinin Düzenlenmesi
COVID-19 tedavisi alan kalp yetmezliği hastalarının ilaç rejimlerinin, kalp atış hızı ve kan basıncı değerleri dikkate alınarak düzenlenmesi gerekir. COVID-19 tanısı almış kalp yetmezliği hastaları için, ilaç kullanımına ilişkin birtakım değerlendirmeler yapılmıştır. Yoğun bakım ünitesinde tedavi almış hastalar taburcu edilmeden önce kalp yetmezliği tedavisine yönelik kullandıkları ilaçlar tekrar başlanmalıdır.
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEİ) ve Anjiyotensin reseptör blokörleri (ARB) kullanımına ilişkin endişeler
Renin-anjiyotensin-aldesteron sisteminin COVID-19 enfeksiyonu sürecinde anahtar bir rol oynadığı düşünülmektedir. Koronavirüs, Anjiyotensin dönüştürücü enzim II (ACEII)’nin bağlandığı insan hücrelerini tutar ki ACEII, Anjiyotensin II’nin vazodilatör ve antienflamatuvar etkileri olan Anjiyotensin I-VII’ye bölünmesinden sorumludur. Kalpte ACEII, koroner endotel hücrelerin, kardiyomiyositlerin ve kardiyak fibroblastların yüzeyinde lokalizedir. ACEII’nin, COVID-19 enfeksiyonunun seyri üzerinde birbirine ters 2 etki yaratabileceği ihtimali üzerinde durulmaktadır.
Bunlardan birincisi, özellikle de diyabetin eşlik ettiği kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde kullanılan ACEİ ve ARB’ler vasıtasıyla yukarı yönlü regülasyondur. ACEII’nin yukarı yönlü regülasyonunun COVID-19'a duyarlılığı artırabileceği ve daha büyük bir viral yüke sebebiyet verebileceği bununla beraber daha şiddetli bir hastalık sürecinin yaşanabileceği şeklinde yorumlanmıştır, buna bağlı olarak ACEII’nin yukarı yönlü regülasyonunda rol oynayan ACEİ ve ARB’lerin kullanımına ilişkin endişeler gündeme gelmiştir. Ancak bu hipotez günümüze kadar kanıtlanmış değildir. Üstelik bu yukarı yönlü regülasyon vazokonstruksiyon ve inflamatuvar aktivasyona karşı koruyucu bile olabilir. RAAS inhibitörlerinin ACII seviyelerini yukarı yönlü düzenlediğini varsaysak bile, bunun insanları virüse daha fazla maruziyete yatkın hale getireceği sonucuna varacak veriye sahip değiliz.
İkinci varsayım COVID-19 enfeksiyonu sırasında ACEII’nin aşağı yönlü regülasyonu ile ilişkilidir, buna bağlı olarak Anjiyotensin II salınımı artış gösterebilir. Bu artış kardiyak ve akciğer hasarı, ARDS ve hiperenflamatuvar reaksiyonlar gibi COVID-19 ile ilişkili komplikasyonlara yol açan önemli bir mekanizma olarak gösterilebilir. Bu görüş dikkate alındığında ARB’lerin koronavirüsle enfeksiyona karşı koruyucu etkileri olduğu düşünülebilir.
ACEİ /ARB’ler ile tedavi alan kardiyovasküler sistem hastalarında COVID-19’un seyrinin şiddeti arasındaki ilişkiyi ele alan çalışmalar da mevcuttur. COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatışı yapılan 362 hipertansiyon hastasını içeren tek merkezli bir vaka serisinde ACEİ / ARB tedavisi alan hastalar arasında enfeksiyon şiddeti ve mortalite açısından bir fark bulunamamıştır. Çin’in Hubei kentindeki 9 hastanede gerçekleştirilen 1128 hipertansiyon hastasını içeren retrospektif çalışmadan elde edilen kanıtlar ACEİ / ARB kullanan hastalarda ölüm oranının daha düşük olduğunu bizlere göstermektedir. 8910 COVID-19 hastası üzerinde yapılan incelemelerde ACEİ ve ARB alan hastalarda ölümlerde bir artış gözlenmesinin aksine ACEİ kullananlarda enfeksiyonun seyrinin daha az ciddiyet gösterdiğine dair veriler elde edilmiştir. Daha küçük gruplar üzerine yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular da benzer şekildedir. Bu ilaç gruplarını kullanan hastalarda artan bir duyarlılık veya COVID-19 un şiddetinin artmış olduğuna dair herhangi bir kanıt yoktur. Bu sebeple ACEİ / ARB kullanımına COVID-19 enfeksiyonu ile mücadele esnasında da devam edilmelidir.
Ancak COVID-19 ile enfekte hastalarda, enfeksiyonun kendisi ya da uygulanan antiviral tedaviye bağlı olarak kan basıncında düşüş meydana gelebilir. Hipotansiyon gelişme olasılığının önüne geçebilmek için söz konusu ilaçlarda tedavinin kesilmesi düşünülmese de doz azaltılması gerekebilir. Pulmoner enflamasyon gelişmesi durumunda ise ACEİ ve hatta ARB’lerin kullanımından kaçınmak doğru bir tercih olabilir.
Sıvı dengesi ve diüretikler
Devam edecek…
