.jpg)
Doç. Dr Sevgi PEKCAN
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi
Çocuk Göğüs Hastalıkları BD.
Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği İnhalasyon Çalışma Grubu Yönetim Kurulu Üyesi
BÖLÜM 2
Ölçülü doz inhaler (ÖDİ):
Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) en uzun süredir kullanılan ve en fazla “tanınan”, buna rağmen en fazla uygulama hatası yapılan inhalasyon cihazıdır. Halk arasında “hava” ya da “fıs fıs” olarak adlandırılır. Basınçlı bir tüp içindeki ilacın, itici gaz aracılığı ile cihazdan ayrılarak aerosol şeklinde akciğer havayollarına ulaştırılması prensibi ile çalışır. Kullanımı el ve solunum uyumu gerektirir. Özellikle çocuk hastalarda ve kuru toz inhaler cihazları kullanamayan hastalarda, önemli ve maliyeti düşük bir tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Küçük, taşınabilir, kullanımı kolay ve çoklu doz uygulaması için uygun olması nedeniyle, astım ve KOAH hastaları için en sık reçetelenen cihazdır. ÖDİ belirli dozda spesifik ilaç formülasyonunun uygulanması için geliştirilmiş bir ilaç ve cihaz kombinasyonudur. Nebülizatörlerden farklı olarak cihaz ve ilaç ön hazırlığı gerektirmez. Ayrıca ÖDİ içindeki ilacın kontamine olması zordur. Klasik ve solunum ile aktive olan ÖDİ’ler olmak üzere iki ayrı tipi vardır. Üreticiye veya aktif maddesine bağlı olmaksızın ÖDİ içeriği; ilaç tüpü, itici gaz, ilaç formülasyonu, ölçülü valf ve indükleyiciden oluşur.
Ölçülü doz inhaler her kullanım öncesinde SALLANARAK (çalkalanarak), içindeki ilaç ve gazın BİRBİRİNE KARIŞMASI sağlanmalıdır. Bu işlem yapılmaz ise, hava yollarına sadece itici gaz gider ve bronkospazma neden olarak hastanın nefes darlığı şikayetinin artmasına neden olur. Ölçülü doz inhaler uygulanırken yavaş nefes alınmalı ve cihaza nefes almaya başladıktan sonra basılmalıdır. Eğer; - nefes almadan cihaza basılır, sonra derin nefes alınırsa, - nefes alma tamamlandıktan sonra cihaza basılırsa ya da -çok hızlı nefes alınırsa, ilaç akciğer hava yollarına ulaşamaz.
ÖDİ’lerin çoğu her uygulamada 100 μm ilaç dozu salıvermek üzere tasarlanmıştır. Diğer aerosol üretici cihazlarda olduğu gibi, her aktive edilmede ÖDİ’ler ile nominal dozun ortalama %10-20’si taşınır. ÖDİ’ler ile oluşturulan partiküller ince partikül aralığındadır. Yani aerosolün aerodinamik çapı 5 μm’den küçüktür. ÖDİ performansını ve aerosol ilaç tedavisini etkileyen birçok faktör vardır. Bu faktörlerin etkilerinin anlaşılması hava yolu hastalığı olan hastalarda tedavi etkinliğini artıracaktır.
ÖDİ formülasyonundaki ilaçlar genellikle sabit durduğu müddetçe itici gazdan ayrılır. Dolayısıyla beklemiş olan ÖDİ kullanılmadan önce ilaç ve itici gazın karışması için çalkalanmalıdır. Chloroflorocarbon ÖDİ’lerin çok soğuk havalarda dış ortamda kullanımı salınan ilaç miktarını önemli ölçüde azaltır (örnek; 10˚C’de CFC ÖDİ’lerden doz taşınması %70 oranında azalır). HFA ÖDİ’ler ise -20 ile 20˚C aralığında stabildir. İlk kullanıma hazırlamada kullanım öncesinde 1-2 dozun havaya sıkılmasıdır. Uygun dozun alınabilmesi için ÖDİ’lerin ilk kez kullanılırken veya uzun süre kullanılmadan bekletilmişse ilk kullanıma hazırlanması (priming) gerekmektedir.
Kullanımı
Ellerinizi yıkayın, ÖDİ’yi vücut ısısına getirmek için (avucunuzda) ısıtın. Ağızlık parçasının koruyucu kapağını çıkartın ve cihazı iyice çalkalayın. İlk kez kullanılacak ya da uzun süredir kullanılmamış ÖDİ’yi kullanıma hazırlamak için birkaç doz havaya doğru sıkın. Dik olarak oturun veya ayakta durun. Nefesinizi boşaltın (cihazın içine üflemeyin). ÖDİ’yi dudaklarınızdan 2 parmak kadar uzakta tutun. Ağzınızı iyice açın, dilinizin ucunu alt ön dişlerinize değdirerek düzleşmesini sağlayın, ÖDİ’yi ağızlık parçası tam ağzınızın karşısına gelecek şekilde tutun. Nefes almaya baslarken ÖDİ’ye basın. Ağzınızdan yavaş ve uzun bir nefes almaya devam edin, sonra nefesinizi 10 saniye kadar tutun (nefesinizi 10 saniye tutamıyorsanız tutabildiğiniz kadar tutmaya çalışın). İkinci bir doz uygulamanız gerekiyorsa 1 dakika bekleyin. Hekiminizin önerdiği doza kadar, 2’den 10’a kadar basamakları tekrar ederek uygulayın. Kortikosteroid içeren bir ÖDİ kullandıysanız, son dozdan sonra ağzınızı su ile çalkalayın, suyu yutmayın. Her kullanım sonrasında ağızlık parçasının koruyucu kapağını kapatın.
Respimat:
Basınçla çalışan ancak itici gaz içermeyen bir inhalasyon cihazıdır. Uygulanacak olan ilaç cihazın içinde sıvı halindedir. Doz salıverme düğmesine basılınca, bir doz ilaç ince bir buhar şeklinde cihazdan ayrılır ve nefes alma işlemi ile akciğer hava yollarına iletilir. At parçayı kilidine bastırarak çıkartın, ilaç kartuşunu yerleştirin. Cihazı sert bir zemine bastırarak kartuşu tamamen yerine oturtun (klik sesi). Alt parçayı kapatın. Respimatı’nızı BİR hafta süreyle kullanmadıysanız BİR doz, ÜÇ hafta süreyle kullanmadıysanız DÖRT-BEŞ doz havaya doğru sıkarak cihazın doz ayarını yapmanız gerekir.
Kullanımı: Ellerinizi yıkayın ve iyice kurulayın. Respimat’ı dik pozisyonda tutun. Koruyucu kapağı AÇMADAN alt parçayı (saydam kısım) ok yönünde “klik” sesi duyuncaya kadar çevirin. Koruyucu kapağı açın. Öncelikle nefesinizi boşaltın (cihazın içine üflemeyin) Dudaklarınız arasında boşluk kalmayacak şekilde cihazı ağzınıza yerleştirin. Yavaş ve uzun bir nefes almaya başlayın ve bu sırada doz salıverme düğmesine bir kez basın ve bastıktan sonra NEFES ALMAYA DEVAM EDİN. Nefes alma işlemini tamamladıktan sonra cihazı ağzınızdan ayırın ve 8 -10 saniye kadar nefesinizi tutun.
Avantaj
Hafif taşınabilir bir cihazdır, çoklu doza uygundur, tedavi süresi kısadır, her uygulamada aynı doz salınır, ilaç hazırlığı gerektirmez ve kontaminasyon nispeten daha zordur.
Dezavantaj: El- nefes koordinasyonu gerektirir, Hastanın aktif olmasını, uygun nefes alma ve nefes tutmayı gerektirir, ilaç konsantrasyon ve dozları sınırlıdır, Bazı hastalarda itici gaza karsı reaksiyon gelişebilir, ağızlık kısmına biriken artıklar aspire edilebilir, doz sayacı olmadan kalan doz miktarını belirlemek zordur, orofaringeal tutulum belirgindir.
Doz bitip bitmediğini anlamak için bizim ülkemizde doz sayacı olmadığı için, ÖDİ ilk alındığında (tam dolu) içindeki toplam doz sayısı kaydedilmelidir. ÖDİ içindeki toplam doz sayısı, günlük kullanılacak doz sayısına bölünerek ne kadar süreyle kullanılacağı hesaplanmalıdır (günlük 8 doz kullanılıyorsa, içinde 200 doz olan ÖDİ 25 gün süreyle kullanılabilir [200/8=25 gün]). Ama planlanandan daha sık kullanılırsa ilacın daha çabuk biteceği unutulmamalıdır. İlacın biteceği tarihi saptamalı ve takvime veya ilacın kutusu üzerine işaretlemelidir. Günlük kayıt tutarken kaç kere ilaç uygulandığı takip edilerek ÖDİ içinde kalan ilaç miktarını saptamak için hesaptan düşülmelidir. Günlük kayıtlar kolay görülebilen bir yere yerleştirilmelidir.
ÖDİ+ Spacer:
ÖDİ' nin en önemli dezavantajı, çoğu hasta için bir problem olan el-ağız koordinasyonu zorluğudur. Çeşitli çalışmalarda bu oran %14-74 arasında bulunmuştur Bu problemi aşmak amaçlı hazne adı verilen cihazlar geliştirilmiştir. haznelerin bu kolaylıklarına ek olarak, hızlı solunumu önlemeleri, partiküllerin buharlaşmalarına zaman tanımaları, ilacın ağızda birikimini azaltmaları gibi faydaları da vardır. Ayrıca, büyük partiküllerin oral, gastrointestinal emilimini ve sistemik yan etkilerini azaltır. Haznenin bir tarafına ÖDİ yerleştirilir, diğer tarafı ise solunum yoluna (ağız ve burun) birleştirilir. Haznelerin değişik modelleri vardır. Maskeli formu daha çok çocuklarda tercih edilir.
Büyük ya da küçük hacimli hazneler çocuklarda ölçülü doz inhalerlerin kullanılmasını kolaylaştırdığı gibi, tedavi etkinliğinin artmasına ve yan etkilerin en aza inmesine yol açmıştır. Bu cihazlar sayesinde partiküllerin hızı azalır, soğuk freon etki ortaya çıkmaz ve küçük çaplı partiküllerin intrapulmoner depolanması artar. Özellikle inhaler steroidlerin sistemik dolaşıma karışımı bu yolla azalmaktadır. Orofaringeal depolanmanın azalması oral moniliasis riskini de azaltır. Bu cihazlar çocuklarda ölçülü doz inhaler kullanımında karşılaşılan koordinasyon sorununu da ortadan kaldırmıştır.
Büyük hacimli cihazlar (volumatik, nebuhaler) valv sistemi ile çalışır. Valv inspirasyonda açılıp, ekspirasyonda kapanır. Beş yaşından büyükler rahatlıkla kullanır. Bu cihazların avantajı inhalere bastığınız anda soluk alma zorunluluğunu ortadan kaldırarak ölçülü doz inhalerlerin kullanımım kolaylaştırmasıdır. Böylece çocuk tedaviye daha çabuk koopere olmaktadır. Genelde volüm ne kadar büyükse yarılanma ömrü de o kadar uzun olur. Cihazın çeperi ve aerosol partikülü arasındaki elektrostatik etkileşim de yarılanma ömrünü etkilemektedir. Cihazın içinde antistatik bir tabaka oluşturulması solunan partiküllerin çıkışını düzeltir. Günlük ilaç kullanımı ile zamanla içerde böyle bir tabaka oluşur. Dezavantajı cep ya da çantada taşınamayacak kadar büyük olmasıdır. Daha küçük çocuklar büyük hacimli cihazların valvini açıp kapatamazlar. Bunlarda tidal volüm de düşük olduğundan ucunda maske olan küçük hacimli cihazlar kullanılır.
Maske çocuğun yüzüne iyice yerleştirilmeli, ilaç verildikten sonra 30 saniye kadar bu pozisyonda sıkıca tutulmalıdır.
Bazı hazne türleri yüz maskesi boyutlarına göre kodlanmıştır. Turuncu infant, sarı çocuk, mavide yetişkinler için uygun kullanım boyutlarını göstermektedir. Bu nedenle kullanım sırasında buna dikkat edilmelidir.
Ölçülü doz inhaler ile birlikte kullanılan bir inhalasyon cihazıdır. ÖDİ kullanımını kolaylaştırmak ve bir kerede akciğerlere daha fazla ilaç ulaştırılmasını sağlamak amacıyla geliştirilmiş bir ara bağlantı parçasıdır.
ÖDİ kullanımı el ve solunum hareketleri arasında koordinasyonu gerektirir. Yani doğru bir inspirasyon yaparken, doğru zamanda cihaz akitive edilmelidir. Ancak her hasta bu şartları sağlayamaz. Özellikle çocuklarda ve yaşlılarda ÖDİ cihazının doğru uygulanması neredeyse imkansızdır. Haznenin bir tarafına ÖDİ yerleştirilir, diğer tarafı ise solunum yoluna (ağız ve burun) birleştirilir. Maskeli formu daha çok çocuklarda tercih edilir. Erişkin hastalarda maske kullanmadan doğrudan ağız ile birleştirilebilir. Haznelerin çok değişik modelleri vardır. Hatta hastanın yanında taşımasını kolaylaştırmak için katlanabilir hazneler bile geliştirilmiştir. ÖDİ reçete edilen bir hastanın cihazı uygulamakta sorun yaşayacağına inanılıyor ise, beraberinde bir haznenin de reçete edilmesi uygun bir yaklaşım olacaktır. Hazne içine her seferinde sadece 1 DOZ ilaç uygulanmalıdır. Birden fazla dozun uygulanması halinde, hazne içinde ilaç molekülleri birleşir ve akciğer hava yollarına iletilmesi güç parçacıklar oluşur. İlacın önemli bir kısmı orofaringeal bölgeye takılır. İki doz ilaç uygulamak gerekiyorsa önce birinci dozun, sonra aynı işlemler tekrar edilerek ikinci dozu uygulanması gereklidir. Haznenin hem hijyen hem de ağız kısmındaki valflerin düzgün olarak çalışması için temiz olması gereklidir. Bu nedenle düzenli olarak sadece su ile yıkamak gerekir. Hazne yıkadıktan sonra bezle kurulanmaz, sadece kurumaya bırakılır. Ancak, haznenin her kullanımdan sonra yıkanması uygun değildir. Çünkü hazneye içine uygulanan ilacın bir kısmı, statik yüklenme nedeniyle haznenin iç yüzeyine yapışır. Birkaç kullanım sonra haznenin iç yüzeyi ilaç tabakasıyla kaplanır ve akciğer hava yollarına iletilen ilaç miktarı artar.
Haznenin her kullanım sonrası yıkanması iç yüzeye yapışacak ilaç miktarını tekrar artıracaktır. Üç yaş üstü çocuklarda, ağızlık parçası ve maske aerosol ilaç alımında sıkça kullanılmaktadır. Araştırmalar standart pediyatrik bir aerosol maskeden ziyade ağızlık parçasının kullanımıyla akciğerlere daha çok doz gittiğini100,106 ve bu sayede ağızlık parçasının çocukların klinik tedavisinde etkili olduğunu göstermektedir.100, 107, 108 Sonuç olarak, ağızlık parçası kullanımı özendirilmeli fakat sürekli kullanımda maske kullanımı tercih edilmelidir. En iyi sonucu almak ve aerosolün göze kaçmasını önlemek için maskenin yüze oturması çok önemli bir faktördür. Maskenin yüzden 0.5 cm’lik uzaklaşması bile, çocuklarda ve bebeklerde inhale edilen ilacın oranını %50’den fazla bir oranda düşürür.109-113 Başlangıçta, küçük bir çocuk kendini rahatsız edilmiş hissettiğinde maske kullanmayı reddedebilir. Buna karşın, ebeveynlerin bilinçlendirilmesi, oyunlar ve cesaretlendirme gibi faktörler çocuğun yüzüne maskeyi sıkıca yerleştirmek için gereklidir ve yakından gözetim, maskede oluşabilecek hata payını azaltacak ve aerosol ilaç alımını artıracaktır.
.jpg)
Kuru Toz İnhaler:
Ön işlemlerden geçirilerek hazırlanmış mikro partiküllerden oluşan toz şeklindeki ilaçların özel cihazlar aracılığıyla sabit dozlarda verilmesi amacıyla tasarlanmış cihazlardır. ÖDİ’lerin aksine cihaz tarafından püskürtülmezler, hasta tarafından ağızdan nefes almak suretiyle inhale edilirler. İtici gaz ya da sıvı içermediklerinden doz istikrarının uzun süre korunması, kullanımlarının ve hasta koordinasyonunun ÖDİ’lere göre kolay olması, etken maddenin cihaz içerisinde bozulmadan uzun süre korunabilmesi avantaj sağlayan yönleridir.
Hastanın nefes alma eylemi sırasında oluşan hava akımının değişkenliğine bağlı olarak üst solunum yollarında çökme olasılığının yüksek olması, dozların standardizasyonunun güçlüğü, kullanılan cihazların karmaşık mekanizmaları ve yüksek ekonomik maliyet ise bu uygulamanın dezavantajlarıdır. Nefes alma (inspirasyon) sırasında oluşan hava akımı bu uygulamada en önemli faktördür. Yetersiz bir hava akımı toz içerisindeki mikropartiküllerin tam ayrışmadan hava yollarına girmesine ve alveollere ulaşamadan üst solunum yollarında çökmesine neden olur.
Kuru toz inhalerler (KTİ), inspiratuar akım ile akciğerlere kuru toz bileşenlerin iletildiği, küçük ve taşınabilir cihazlardır. KTİ itici gaz içermez ve nefes ile aktive olurlar. Hastanın inspiratuar gücü, ilacın hem inspiratuar akış oranı hem de inhale edilen ilaç oranı, büyük hacimli ilaç parçalarının küçük parçacıklara dönüşmesi ve bu parçacıkların aerosol olarak cihazdan salınması için gereken enerjiyi yaratır.
El ve solunum koordinasyonu gerektirmediği için, hastanın nefes akımının cihazdaki ilacı harekete geçirecek kadar yeterli olması gerekir. Hastanın KTİ cihazının nasıl çalıştığını ve nasıl kullanılacağını iyi bilmesi gerekmektedir. Örneğin, hasta, nefesini KTİ cihazının içine vermemesi gerektiğini bilmelidir. Bu şekilde, ağızlık parçası içinde nem oluşumu ve tedavinin olumsuz yönde etkilenmesi engellenir.
Günümüzde, KTİ’ler, doz içerikleri bakımından üç kategoriye ayrılır: Tek dozlu KTİ, çoklu doz birimli KTİ ve çok doz KTİ.
Tek doz KTİ’ler, tek dozluk ilaç içeren kapsüller teker teker ambalajlanırken, çoklu doz birimli KTİ’lerde üretici tarafından önceden ölçülerek ayarlanmış blisterlerden tek kullanımlık ilaç dozları yayılmaktadır. Üçüncü çeşit olan çok doz KTİ’ler, ya doz haznesindeki dozu ölçer ya da tekrarlanan dozu salıvermek için üretici tarafından hazırlanmış olan blister şeritler kullanır. Hepsinde ilaç haznesi, hava girişi, yığılma bölümü ve de ağızlık parçası bulunmaktadır. Bu parçaların tasarımı, KTİ’nin gerekli türbülansı başlatmasını ve parçaları taşıyıcı yüzeylerinden ayırıp büyük parçaları küçük parçacıklara dönüştüren, parça çarpışma olayının gerçekleşmesini sağlar.
Tek doz KTİ’ler, delikli bir kapsülün içindeki toz ilacı boşaltma suretiyle çalışırlar. Aerolizer® (Schering-Plough, Kenilworth, NJ) ve HandiHaler® (Boehringer Ingelheim) tek doz KTİ’lere örnektir (Şekil 22). Aerolizer®, formoterol inhalasyonu için kullanılırken, HandiHaler®’den tiotropium uygulanmasında faydalanılır. Aerolizer®’in ve HandiHaler®’in şekilleri farklı olsa da, çalışma yöntemleri benzerdir. Tek doz KTİ kullanırken, kullanıcı her bir kapsülü ilaç haznesine yerleştirir.
.jpg)
Ardından, tek dozluk kapsülü delerek cihazı kullanıma hazırlar. Tek doz KTİ’nin tek dezavantajı, her kullanım için doz yüklemekte harcanan vakittir. Hastalar, ayrıca, kapsüllerin ağızdan hap şeklinde içilmemesi gerektiği hususunda uyarılmalıdır. Diskhaler® (GlaxoSmithKline), çoklu doz birimli KTİ’lere bir örnektir. Bu cihazlar, 4 ile 8 ilaç blisteri içeren, döner çark aracılığıyla zanamivir uygulamasında kullanılır. Her bir blister, koruyucu kapak açıldığında otomatik olarak delinir ve bu da ilacın inhale edilmesine olanak sağlar. Diskhaleri®’in kullanım sırasında akciğerlere yeterli ilaç depolanmasını sağlamak için inspiratuar akım hızı oranı 60L/dakika’dan fazla olmalıdır. Çok doz KTİ’ler, toz haznesindeki dozu ölçer veya blister şeritler aracılığıyla tek kullanımlık doz salarlar. Çok doz KTİ’lerin arasında en çok kullanılanlar Twisthaler® (Schering-Plough), Flexhaler® (Astra Zeneca, Wilmington, DE) ve Diskus®’dur (GlaxoSmithKline). Twisthaler®, mometazon furoat inhalasyonunda kullanılan bir tür çok doz KTİ’dir. Flexhaler® budesonid için ve Diskus® salmeterol, flutikazon ya da ikisinin kombinasyonu için kullanılan cihazlardır. Twisthaler® ve Flexhaler®’de KTİ cihazındaki ağızlık iki bölümden oluşur: alt kısımda türbülans bölmesi ve üst kısımda ise ağızlık başlığı vardır. Oluklu olan bu ağızlık başlığının tasarımı, borunun içerisinde, parçacıkların yığıntı oluşturmaması için onların çarpışmasını sağlayan güçlü bir girdap oluşturur. Yeni bir Flexhaler®’i kullanırken, dik tutularak kullanılması ve iki kez çevrilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Twisthaler®’in ise ilk kullanımdan önce hazırlanmasına gerek yoktur.
Diskus®, tek tek blisterler halinde hazırlanmış 60 dozluk kuru toz ilaç içeren bir tür çok doz KTİ’dir. Blisterin ambalajlı olması ilacı, neme ve diğer çevresel faktörlere karşı korumaktadır.
Dozu salan kolu kaydırınca folyo ambalajlı blister delinir ve doz inhalasyona hazır hale gelir.
Diskus®’un kapağını kapatınca dozu salan kol otomatik olarak başlangıç pozisyonuna geri döner.
Twisthaler®’de olduğu gibi Diskus® için de herhangi bir hazırlığa gerek yoktur.
Avantajları: Küçük ve taşınabilir cihazlardır, üzerlerinde doz sayacı bulunur, Itici gaz içermezler, el ve solunum koordinasyon gerektirmez, solunum ile aktive olurlar,hazırlık ve uygulama süreleri kısadır.
Dezavantajları: Hastanın inspiratuar kapasitesine bağımlı cihazlardır, Hasta aldığı dozu tam olarak bilemez, orofarengeal birikim nispeten yüksektir, neme duyarlıdır (çevresel nem ve ağızlık içine üfleme ile verilen nem, ilaç çeşitliliği sınırlıdır, farklı ilaçlar için farklı KTI vardır, hastanın diğer cihazların uygulama şekilleriyle karıştırması olasıdır.
Devam edecek...
