)
KÖKSAL AYDIN
Yıllardır IMF ve Dünya Bankası Türkiye’de yapısal uyum programları yürütüyor. “Kamu Yönetimi Temel Kanunu”, “Personel Rejimi Yasası”, “Sosyal Güvenlik Reformu” ve “Sağlıkta Dönüşüm Programı” bu programların belli başlılarıdır. Bilindiği üzere “Kamu Yönetimi Temel Kanunu” AKP hükümetinin ilk yıllarında yasalaştırıldı. Fakat Cumhurbaşkanı tarafından veto edildi, geri gönderildi. Daha sonra bu konuda herhangi bir yasal çalışma yapılmadı. “Personel Rejimi Yasası” da benzer biçimde hazırlandı ama yasalaştırılmadı. Burada dikkat çeken nokta, her iki kanunun da TBMM’den geçip yasalaştırılmamasına rağmen fiilen uygulanıyor olmasıdır.
Bunu nereden anlıyoruz? Bunu TEKEL işçilerinin durumundan anlıyoruz. Sağlık alanındaki güvencesizlerin sayısının 200 bine ulaşmasından anlıyoruz. Özelleştirmelerin alabildiğine hızlanmasından anlıyoruz. Aslında yaşanan neoliberal politikaların fiili dayatması, kural tanımaz saldırısıdır. “Sosyal Güvenlik Reformu” ile kastedilen Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası (SS ve GSS Yasası)’dır. Hatırlanacağı üzere ilk kez 2005 yılında TBMM’nde gündem oldu. Bu yasaya karşı SES olarak yoğun birçok mücadele yürüttük. İş bırakmalar, yürüyüş kolları gibi eylemliliklerle 3 yıl boyunca mücadele ettik. Zamanla diğer sendikalar, kitle örgütleri, siyasi partiler de sürece dahil oldu ve böylece ciddi bir toplumsal muhalefet oluştu. Özellikle 14 Mart 2008’de mücadele kısmi genel grev aşamasına dönüştü. Eylemin etkisiyle Başbakan “yasayı geri çektiklerini, sosyal taraflarla yeniden görüşeceklerini” açıkladı.
Ancak, birçok maddesinde önemli değişiklikler yapılmasına rağmen sağlığımızı ve sosyal güvenliğimizi tamamen piyasaya terk eden, emeklilik hakkını fiilen kullanılmaz hale getiren yasa 2008 yılı 1 Ekim tarihinde yürürlüğe girdi. Emeklilik yaşının yükselmesi, prim gün sayısının artması, malullük dahil her türlü hizmetlerin alabildiğine kısıtlandığı bir yasa olarak tarih sahnesinde yerini aldı.
“SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI” NELERİ İÇERİYOR?
a- “Sağlıkta dönüşüm programı”ndan ne anlıyoruz? Öncelikli olarak sağlık hizmetlerinin finansman yapısının değiştirilmesini anlıyoruz. Dönüşüm programının en önemli hedeflerinden birisi buydu. Zira küresel sermayeye daha fazla kaynak aktarılması gerekiyordu. Bizim daha önceki sağlık sistemimiz kamusal/yarı kamusal bir sistemdi. Sağlık hizmetleri büyük ölçüde toplanan vergilerden finanse ediliyordu. Bilindiği üzere dünyada 3 çeşit finansman modeli vardır. Bunlardan en önemlisi ve en bilineni vergilerle finansmandır. Bu modelde toplanan vergilerden sağlık alanına bir bütçe ayrılır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı bu bütçeden karşılanır. Kapitalist bir sistemde olabilecek en adaletli, en eşitlikçi sağlık finansman modeli budur. Bir başka model, ardında herhangi bir devlet aygıtının, kamusal aygıtın olmadığı, tamamen bu sürecin piyasaya bırakıldığı, yani parası olanın hastalandığında, sağlık hizmetine ihtiyaç duyduğunda kendi parasıyla hizmet aldığı modeldir.
Bu daha çok Amerika’da görülen bir modeldir ve bu haliyle model olup olmadığı dahi tartışmalıdır. Bir başka sağlık finansman modeli de Genel Sağlık Sigortası (GSS) gibi prim esaslı modeldir. Prim esaslı modeller vergiyle finansman modellerine göre daha adaletsizdir. Eşitsizlikleri artırır. Çünkü bu modelde yurttaş vergi ödemeye devam eder. Üzerine bir de GSS’ye prim ödemek zorunda bırakılır. Hatta prim de yetmiyor, katılım payı ödüyor, gittiği hastanenin özelliğine göre ilave ücret ödüyor. Yani sağlık hizmetlerine ulaşmak için 2-3 aşamada ödeme yapmak durumunda kalıyor. Primli sistem gelir dağılımı adaletsizliğinin yoğun olduğu -Türkiye gibi- ülkelerde sağlık alanında eşitsizlikleri katbekat artırmaya aday bir finansman modelidir. 1 Ekim 2008’de uygulamaya giren GSS ile sağlık hizmetlerinin finansman yükü tamamen yurttaşın sırtına yıkılmış oldu.
Devlet vergilerde herhangi bir indirim yapmadı. Yani, vergi toplamaya devam ediyor ama topladığı vergiden sağlık hizmeti vermiyor. Yakında eğitim hizmeti de vermeyecek, başka kamu hizmetlerini de vermeyecek. Topladığı vergiyi türlü yollarla sermayeye aktaracak. Ama bizim ihtiyaçlarımızı, bizim ihtiyaçlarımızın karşılanmasını da yine bizim sırtımıza yıkacak. Aslında neoliberal politikaların esası da budur.
b- Pilot uygulama adıyla şu an Türkiye’de 36 ilde aile hekimliği uygulaması yürütülmektedir. 2004 yılında DB kendi raporunda aile hekimliğinin 1. basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirme uygulaması olduğunu bizzat kendisi yazdı. Yani itiraf etti. Şu an sağlık ocaklarında, sağlık evlerinde, verem savaş dispanserlerinde ücretsiz sunulan, çeşitli meslek gruplarının bir arada ekip halinde çalıştığı ve temel amacı hastayla değil, insanların hastalanmasını önleyecek koruyucu sağlık hizmeti sunmak olan kamusal sistem tamamen değiştirilmektedir. Onun yerine muayenehanecilik modeli olan aile hekimliği uygulaması getiriliyor. Aile hekimliğinin uygulandığı illerde bir doktor ve bir hemşireden/ebeden oluşan iki kişilik ekip var ve bu iki kişi ne doğru dürüst aşılama hizmeti yapabiliyor, ne çevre sağlığı, ne de gebe, bebek izlemi yapabiliyor. Yapabildiği aile hekimliğine başvuran hastaların muayenesiyle sınırlı.
Diğer görevlerini yapamıyor. Diğer görevlerin yapılamaması demek, sağlık alanında çok kritik bir tartışmayı da beraberinde getiriyor. Eğer siz vatandaşa koruyucu sağlık hizmetleri veremezseniz karşınıza salgın hastalıklar çıkar, hasta sayısı alabildiğine artar. Hasta sayısının artması ölüm ve sakat kalmaların yanı sıra sağlık hizmetlerinin maliyetinin ve bu alanda kullanılacak teknolojinin de artışı anlamına gelir. İşte IMF ve DB’nı bu tarz politikalara yönlendiren küresel sermayenin de istemi bu. Daha çok hasta, daha çok teknoloji tüketimi, daha çok sağlık harcaması ve tabii ki daha çok kâr.
c- Dönüşüm programının çalışanlar açısından yarattığı tablo iş güvencesiz, kadrosuz sözleşmeli istihdamdır. Şu anda sağlık ve sosyal hizmet işkolunda yaklaşık 450 bin çalışan var. Bunların 200 bine yakını güvencesiz. Sırf 110 bin kişi sağlık işkolunda taşeron işçi olarak istihdam ediliyor. Yani yıllar önce tamamen kamu hizmeti olarak sunulan, kamu görevlileri eliyle sunulan hizmetler dönüşüm programıyla bir bir taşeronlaştırıldı ve taşeronlaştırılıyor.
Taşeronlaştırma önce güvenlik, temizlik hizmetleriyle başladı. Zamanla yemekhane, giderek laboratuvar ve röntgen olarak devam ettiriliyor. Şayet Kamu Hastaneleri Birliği Yasası yasalaşırsa ameliyathane, dahiliye servisi gibi tüm sağlık ünitelerinde taşeronlaştırma alabildiğine devam edecek. 110 bin tane taşeron işçinin çalıştığı bir işkolu olarak sağlık işkolu ve Sağlık Bakanlığı rekorunu kimseye bırakma niyetinde gözükmüyor. Her an işten atılma tehlikesiyle düşük ücretle kölelik koşullarında istihdam ediliyor insanlarımız. İki yıl önce, yani 2008 yılında emeklilik yaşını 65 yaşına çıkaran hükümet; örneğin Mersin’de Toros Devlet Hastanesi’nde yaşı 40’ı geçti diye taşeron işçilerin işten çıkarılmasına seyirci kalıyor. Yine Mersin’den bir örnek; bir taşeron işçisi hamile kaldı diye işten atılabiliyor.
Nerede oluyor bu? Bir kamu hastanesinde, bir devlet kurumunda oluyor. Sağlık alanındaki özellikle taşeron çalıştırma, 4/B, 4/C, çakılı sözleşme ve vekil ebelik gibi uygulamalarla istihdam biçimi büyük ölçüde sözleşmeli güvencesiz istihdam biçimine dönüşüyor.
d- Dönüşüm programının 4. unsuru hastanelerle ve özellikle 2. ve 3. basamak sağlık hizmetleriyle ilgilidir ve özetle kamu hastanelerini ticari işletmeler haline getirmeyi hedeflemektedir. Özetlersek; 1. basamak sağlık hizmetleri 2010 yılı içerisinde tüm ülkede aile hekimliğine geçirilecek. Böylece 1. basamak sağlık hizmetleri tamamen piyasalaşmış olacak. Sosyal güvenlik kurumuyla hekim arasında sözleşme imzalanacak. Sağlık Bakanlığı 1. basamak sağlık hizmetlerinden çekilmiş olacak. Zaten GSS ile sağlık hizmetlerinin finansmanı da prim, katılım payı ve ilave ücretlerle vatandaşın sırtına yıkılmış durumda. Güvencesiz çalışma hızlanacak ve neredeyse kadrolu istihdam kalmayacak. Sağlıkta dönüşümün son hamlesi de kamu hastaneleri birlikleri adı altında hastanelerin parça parça özelleştirilmesi olarak karşımıza çıkıyor. Kamuoyunda sağlıkta özelleştirme kanıksanıp, sağlıktaki özelleştirme karşısındaki toplumsal muhalefetin direnci azaldığı bir konjonktürde de hastaneler mülk devriyle satılacak.
‘SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM’ÜN ÖN ADIMLARI
“Sağlıkta dönüşüm programı” 24 Ocak Kararlarına kadar gitmektedir. Hükümetler sağlıkta dönüşüm programının uygulanacağı zemini hazırladılar. Zira iyi işleyen bir sağlık sisteminin, iyi işleyen bir kamu sağlık sisteminin durup dururken hiçbir hükümet tarafından değiştirilme şansı yoktu. Yapılması gereken; önce mevcut işleyişi yozlaştırmak, mevcut işleyişi bozmaktır. Bir yetmezlik, bir memnuniyetsizlik tablosu yaratmaktır.
AKP hükümetiyle adımı atılan “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın aslında ön hazırlıkları diğer hükümetlerce yapıldı. Nasıl yaptılar? Nüfus artı, ihtiyaçlar çeşitlendi ama Sağlık Bakanlığı’na ayrılan bütçe hep düşük tutuldu. Normalde Avrupa Birliği ülkelerinin sağlık hizmetlerine ayırdığı bütçeler ortalama yüzde 12’ler düzeyindedir. Ama Türkiye’de sağlık bütçesi yıllarca yüzde 2-4 aralığında tutulmuştur.
Sosyalizasyonun başlatıldığı 1960’lı yıllarda kır nüfusu yüzde 60’lardayken günümüzde yüzde 20’lere kadar gerilemiştir. Bu durumun sistem açısından izahı; yüzde 80’lere çıkan kent nüfusunun büyük ölçüde ihmal edilmesi, buralarda yeterli sağlık yatırımlarının yapılmamasıdır.
Özelikle SSK hastanelerinde belirgin olmak üzere personel açığı giderilmemiştir. 35 milyona hizmet veren SSK bu hizmeti yalnızca 50 bin kişilik bir personelle yürütüyordu. Geriye kalan 35 milyona Sağlık Bakanlığı hizmet veriyordu ama Sağlık Bakanlığı personel sayısı yaklaşık 300 bin kişiydi. Peki, kaynağı yok muydu SSK’nın? Hatırlanırsa Özal’lı yıllarda SSK kaynakları büyük ölçüde işadamlarına sıfır vadeli kredi olarak aktarılmıştı. Yani SSK kaynakları bilerek ve isteyerek çarçur edilmiş, sermayeye aktarılmıştır.
Özel sektör Türkiye’de sürekli teşvik edilmektedir. Kamu bir yandan çökertilirken özel sektöre teşvikler yoluyla kaynaklar aktarıldı. Bunun sonucudur ki Türkiye’de çoğunluğu küresel sermayeye entegre edilmek üzere 400’ün üzerinde özel hastane açılmış durumdadır.
AKP HÜKÜMETİ DÖNEMİ ‘SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM’
AKP hükümeti döneminde başlayan “dönüşüm programı”nın en kritik eşiklerinden birisi SSK sağlık kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı’na devredilmesidir. Hatırlarsanız o süreci, ne demişlerdi? İşte, “sağlık hizmetleri tek çatı altında toplanacak”. Sağlık kurumlarının tek çatı altında toplanmasını ilke olarak bizim de kabul ettiğimiz doğru.
Ama biz bu devire karşı çıkmıştık. Çünkü burada temel amaç tek çatı altında toplamak değildi. Öyle olsaydı bugün Türkiye’deki kamu hastanelerini 90 ayrı parçaya bölen Kamu Hastane Birliği Yasası ile karşılaşmazdık. Aradan 4-5 yıl geçti. Şimdi sağlık kurumları 90 ayrı parçaya bölünüyor. Yani temel amaç tek çatı altında toplamak falan değildi. Temel amaç, piyasaya ve sömürüye büyük ölçüde kapalı SSK yapılanmasını ve SSK’li nüfusu alabildiğine piyasanın sömürüsüne açmaktı.
Örneğin bir ilaç veya medikal firmasını düşünelim; Türkiye’de ticaret yapmak istiyor, ilaç satmak istiyor, teknoloji satmak istiyor. 35 milyona, elmanın yarısına istediği fiyattan satıyor ilacını. Ama geriye kalan 35 milyona sıra gelince, işte orada duruyor, istediği miktarda, istediği fiyata satamıyor. Niye? Çünkü o 35 milyon nüfus SSK’li. SSK’nin özelliği ne? Hizmeti kendisi üretiyor. Dışarıdan hizmet alımı -son yılarda bir kaç pilot uygulama yapılmasına rağmen- yok denecek kadar azdı. İlacı büyük ölçüde yine kendisi üretiyor, üretemediği ilaçları da piyasadan kırım yoluyla alıyor. Nasıl alıyor? Çünkü SSK’li nüfus çok fazla ve o ilaç eğer alınmazsa bir süre sonra miadı geçtiği için zaten çöpe atılacak. Böylece SSK ilaca ve teknolojiye çok az para harcıyor. SSK sağlık kuruluşlarının devriyle birlikte kurum eczaneleri kapatıldı, piyasa eczanelerinden ilaç alımı serbestleşti. Birinci basamakta aile hekimliği yaygınlaştı. Bilgi işlem, otomasyon sistemleri değişti.
SS ve GSS Yasası çıkarıldı ve 1 Ekim 2008 tarihinden itibaren uygulanıyor.
Bütün bu tablonun sonucu olarak da Türkiye’de sağlık harcamaları arttı. Yaklaşık 7 yılı aşkın süre içerisinde sağlık harcamaları 4 kat arttı. Bu artış ilk etapta olumlu bir yanılsama yaratabilir. Zira bizler yıllardır sağlığa ayrılan bütçenin yetersizliğinden şikâyet ediyorduk. Ama bir ülke düşünün; sağlık harcamaları 4 kat artmış ama sağlık düzeyi göstergelerinde bir iyileşme yok.
AKP hükümeti döneminde sağlık çalışanları açısından en zararlı uygulamalardan biri tartışmasız performansa dayalı döner sermaye uygulamasıdır. Bu uygulama sağlık çalışanlarında çok ciddi davranış değişikliklerine yol açmakta; ekip anlayışı yerine rekabeti, etik değerlerde aşınmayı ve ücret adaletsizliğini derinleştirmektedir. Temel ücret son derece düşük tutulurken belli alanlarda döner sermaye üzerinden temel ücretin çok üzerinde ödemeler yapılmaktadır.
(Örneğin bir cerrah 1500-2000 lira maaş alırken, 10 bin liraya yakın döner sermaye alabilmektedir). Yani ek ödeme dediğimiz şey, ek ücret dediğimiz şey asıl ücretin 5 katına kadar çıkmış ve şu an bir kamu hastanesinde en yüksek ücret alanla en düşük ücret alan birey arasında 20-30 kat fark oluşmuş durumdadır.
Her ne kadar “sağlık hizmetleri ücretsiz olacak” söylemleriyle yapısal dönüşüm hamleleri yapılmış olsa da artık sağlık hizmetleri hiç kimseden gizlenemeyecek biçimde paralı hale gelmiş durumda. Sendikamızın açtığı davayla -şimdilik- durdurulmuş olsa da sağlık ocakları, aile hekimlikleri 2 TL, devlet hastaneleri 8 TL ve özel hastaneler 15 TL olmak üzere katılım payı alınmaktadır. Artık sağlık hizmetleri ödediğiniz prim ve katılım payı, aynı zamanda ilave ücretlerle birlikte alabildiğince paralı hale gelmiş durumdadır.
Tüm tepkilerimize rağmen “Tam Gün Yasası” çıkarıldı. Sağlık çalışanları açısından ciddi bir yozlaşma yaratacak bir yasa olarak yürürlüğe konuldu. Oysa bizler kamuda tam günü hep savunmuştuk. Ama onların çıkardığı tam gün yasası kamuda tam gün değil, özelleşmiş, piyasalaşmış sağlık kurumlarında bir tam gün yasasıdır ve bu haliyle en fazla tam gün kölelik olarak yorumlayabiliriz.
