Ecz. Merve MÜFTÜOĞLU
Merhaba,
2019 yılının son aylarından beri en az COVİD-19 salgını kadar dikkat çeken UYUZ HASTALIĞI salgınıyla karşı karşıyayız. Uyuz hastalığı yeni bir hastalık elbette değil. Fakat salgın ortaya çıkana kadar yaşam şartlarımızın nispeten hijyenik olması ile hastalığın eradikasyonu sağlanmıştı. Göç sonrası mültecilerin ülkemizde zor ve hijyenik olmayan şartlarda yaşamaya çalışıyor olmaları; öncelikle hastalığı kaparak mağdur olmalarına, şartlar iyileştirilemediği için de hastalığın toplumda kontrolsüzce yayılmasına sebep oldu.
Bu yayılma sonrası ekonomik ve sosyal sınıf ayırt etmeksizin uyuz hastalığına birçok kişide rastlıyoruz. Ayrıca ilaçlara karşı direnç gelişimi de tedavinin önünde büyük engel. Hastalığın tedavisinde ilaç kullanımı dışında dikkat edilmesi gereken çok fazla unsur var. Hekimlerin üzerindeki hasta yükü sebebiyle gerekli tüm uyarıları yapamamış olma ihtimaline karşı bu salgınla mücadelede hasta bilgilendirme anlamında biz serbest eczacılara çok iş düşüyor. Bu sebeple hastalığı, tedavi ajanlarını ve ilaç dışı önerileri biraz hatırlayalım istedim. Umarım yazım öncelikle değerli meslektaşlarıma ve dokunabildikleri hastalara faydalı olur.
SEVGİLER…
UYUZ HASTALIĞI
Uyuz hastalığı; artropod sınıfından bir parazit olan Sarcoptes scabiei var. Hominis etkeni ile oluşur. Bu tür insana özgüdür ve sadece insanda hastalık oluşturur. Hayvanlarda uyuz hastalığı etkeni olan türler ise insana bulaşsa dahi hafif kaşıntı dışında uzun süren bir tablo oluşturamaz. Sarcoptes scabei var. Hominis yaşam döngüsünün tamamını insan derisinde tamamlayan insana zorunlu bir parazittir. Deride erkek ve dişi çiftleştikten sonra erkek parazit ölürken; dişi parazitler deride tüneller oluşturup yerleşir. Bu tüneller 1-10 mm boyutunda, deriden hafif kabarık gri renkli S şeklinde bir lezyonlardır. Bu kabartı dikkatle bakıldığında gözle görüleblir. Tünelin tavanında sarkoptun açtığı deliklerin kirle dolması siyah noktaların belirmesine yol açar. Dişi sarkopt yerleştikten sonra bu tünele günde 2-3 yumurta bırakır. Klasik uyuzda tünelde 5-15 dişi sarkopt bulunurken, daha ağır bir tablo olan krutlu uyuzda sarkopt sayısı milyonlara ulaşabilir.
Bu yerleşmeden yaklaşık 3-4 hafta sonra etkenin kendisine ve dışkısına karşı gelişen geç allerjik yanıt sebebiyle belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Tekrarlayan infestasyonlarda ise hafıza nedeni ile alerjik yanıt daha hızlı oluşur (1-3 gün). Başvuran kişide kaşıntı varlığı, aile bireylerinde de kaşıntı olması, spesifik lezyonların saptanması ve lezyonların karakteristik dağılımı tanı koymada yardımcıdır. Deri kazıntılarının ışık mikroskobunda incelenmesi ile sarkoptun kendisi, yumurtaları veya dışkısının gösterilmesi ile kesin tanı konur. (Yapılan bir çalışmaya göre aile bireylerinde de kaşıntı varlığı, olguların sadece yarısında mevcuttur. Bu sebeple tanı koyarken aile bireylerinde kaşıntı olmaması sebebiyle uyuz hastalığı ihtimali göz ardı edilmemelidir.)
Sarkoptun oluşturduğu tüneller sıklıkla parmak aralarında, kadınlarda meme bölgesinde, erkeklerin genital organlarında, bilek, dirsek ve ayaklarda görülürken; alerjik reaksiyon bütün vücutta, özellikle de bacaklarda, göbek çevresinde ve koltuk altlarında görülür ve nadiren tek bir bölgede lokalize kalır. Çocuklarda ve bebeklerde lezyonlar genellikle yetişkinlerden daha enflamatuvardır, sıklıkla veziküler veya büller izlenir.
Uyuz tipik olarak geceleri ve sıcak maruziyetinde artan şiddetli, inatçı, generalize kaşıntı ile seyreder. Çoğu olguda semptomlar sinsi başlayıp zamanla şiddetlenir. Tüm vücut etkilenebilir fakat çoğunlukla yüz ve saçlı deri korunmuştur. Yüz ve saçlı deride tutulma bebekler, çocuklar, yaşlılar, AIDS’li hastalar ve krutlu uyuzlu hastalarda görülebilir.
Uyuzda temel bulaş yolu yakın temastır. Klasik uyuzda bulaştırıcılık 15-20 dakika süren yakın temas ile olmaktadır. Daha nadiren, özellikle de krutlu uyuz olgularında, ortak kullanılan çamaşır, çarşaf veya diğer eşyalar ile de bulaş olabilmektedir. Kişisel hijyenine dikkat eden hastalarda lezyonların dağınık, tünellerin az sayıda olması nedeniyle tanı zor konmaktadır. Ayrıca atopik dermatit, alerjik kontakt dermatit, dermatitis herpetiformis, ilaç reaksiyonları, papüler ürtiker, histiyositozlar ve otoimmün büllü hastalıklara klinik belirtiler anlamında benzemesi sebebi ile sıklıkla kullanılan topikal kortikosteroidler uyuzu maskeleyebilir. Ve tanı konulması zorlaşır.
Ağır bir tablo olan Krutlu uyuz ilk kez bir grup Norveçli lepralı hastada tanımlanmıştır. Krutlu uyuzda konak immün yanıtlarının yetersiz olması nedeniyle deride akar sayısı kontrolsüzce artar ve bununla beraber inflamatuvar hipekeratotik bir reaksiyon gelişir. HIV infeksiyonu, organ transplantasyonu, diyabet, romatolojik hastalıklar, malnutrisyon, Down Sendromu ve çeşitli nöropatiler krutlu uyuza yatkınlık oluşturabilen durumlar arasındadır. Hücresel aracılı immünitenin bozukluğu ve kognitif bozukluklar veya fiziksel yetersizlik nedeniyle kaşıntıya kaşıma yanıtının yeterli olarak verilememesi sarkopt sayısının aşırı artmasında suçlanan faktörlerdir. Bulaştırıcılığı yüksek olan bu tablo hastanelerde, bakım evlerinde ve cezaevi gibi toplu yaşam alanlarında uyuz salgınlarına neden olabilir.
Uyuz olgularında sekonder bakteriyel deri infeksiyonları en önemli komplikasyonlar arasındadır. Grup A streptokoklar ve Staphylococcus aureus en sık patojenlerdir. İmpetigo, selülit, bakteriyemi gibi lokal ve sistemik infeksiyöz komplikasyonların yanında poststreptokokal akut glomerulonefrit gelişebilir. Özellikle atopik kişilerde olmak üzere sekonder ekzematizasyon hem aktif infestasyon döneminde hem de tedavi sonrasında görülebilir. Egzema ile komplike olan olgularda yanlış tanı konma olasılığı artar. Yine, kaşıntıya bağlı uyku bozuklukları hastaların %90’ına varan oranlarda mevcuttur.
Tedavideki asıl amaç akarların ve yumurtalarının ortadan kaldırılmasıdır. Tedavideki ikincil amaç ise semptomların (kaşıntı, inflamatuar belirtiler ve sekonder infeksiyonlar) tedavisidir. Tedavide lokal ya da sistemik uygulanabilen ilaçlar bulunmaktadır. Zaman içerisinde tedavi seçimleri direnç gelişmelerine ve yan etkilere göre farklılık göstermiştir. Tedavide esas olan hızlı izolasyon, tedavi, temasta olunan kişilerin tespiti ve çevresel dezinfeksiyondur
TOPİKAL TEDAVİ
Topikal tedavinin doğru uygulanması çok önemlidir. Vücudun tüm bölgelerine ulaşması açısından ilaç, başka bir birey tarafından eldiven kullanarak uygulanmalı ve tırnakların iç kısımlarına da etkili olması için hastanın tırnakları kısa kesilmedir. Yapılan banyonun ardından vücut tam kuruduktan sonra ilaç kulak arkalarından ve enseden başlanarak ayak tabanları dahil bütün vücuda sürülmelidir. Özellikle gece yapılması gereken bu işlemde parmak araları, göbek, kasık, intergluteal bölge gibi tüm kıvrım yerlerine sürmeye de özen gösterilmelidir. Şüpheli lezyonlarda kafa derisi ve yüz de (perioral ve periorbital bölge korunarak) tedavi edilebilir. Özellikle yaşlılarda ve üç yaşına kadar olan çocuklarda kafa derisi ve yüz tedaviye dahil edilmelidir. Sürüldükten sonra ellere pamuk eldiven giyilmeli ve her el yıkamadan sonra ellere tekrar ilaç sürülmelidir. Kullanılan tedaviye uygun sürenin sonunda banyo yapılarak ilaç vücuttan arındırılmalıdır. Tedaviden sonra; kullanılan giysiler, çarşaflar, havlular en az 60 derecede çamaşır makinasında yıkanmalıdır. Yıkanamayan materyaller için insektisid pudra ve aerosoller kullanılabilir. Gerekirse kuru temizleme yapılabilir veya hastanın çamaşırları 72 saat 21 derecede ya da 1 hafta süreyle ağzı kapalı plastik torba içinde bekletilebilir. Tedavinin başarılı olabilmesi için uyuzlu kişiyle birlikte aynı evde yaşayan herkesin tedavi olması şarttır. Her ne kadar topikal skabisitler akarların larvalarına ediyor olsa da; önlem olarak 7. Günde 2. bir uygulama önerilmelidir.
Permetrin: Günümüzde klasik uyuz tedavisinde ilk seçenek olarak %5’lik konsantrasyonda kullanılır. Uyuzdaki tedavi başarısı oldukça yüksek olup, etkinliği %90 üzerinde bulunuştur. Akarda respiratuar paralizi yapar ve akarın ölümü gerçekleşir. Tek uygulama ile hem akarı hem de yumurtalarını öldürebilmektedir. Toksik etkisi az olup, iyi tolere edilmektedir. Permetrin %5’lik kremin 8-14 saat uygulanması önerilmektedir. 7-14 gün ara ile ikinci bir uygulama önerilir. Gebelerde kullanılabilir fakat 2 aylıktan küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Permetrin yan etki olarak var olan kaşıntıda artışa yol açabilir. Bazen de kaşıntının yanı sıra yanma, hafif batma hissi, geçici parestezi ve hatta alerjik kontakt dermatit yapabilir. Bu istenmeyen etkiler hafif, şiddetli ya da geçici olabilirler.
Benzil benzoat: Peru balsamında bulunan bu madde günümüzde sentetik olarak elde edilmektedir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber; akarı ve yumurtalarını öldürür. Günde iki kez 2-3 gün süre ile kullanılır. On gün sonra tekrarı önerilir. Piyasada %10 ve %25’lik formları bulunur. Çocuklarda %10’luk form 1 yaşından sonra kullanılabilir. Ayrıca %10 peru balsamı içeren majistral formüller de hazırlanabilir. %25’lik form ise 12 yaşından büyük hastalara uygulanır.
Kükürt: Ucuz ve etkili olan kükürt preparatları genelde vazelin içerisinde hazırlanır. Çocuklarda %2,5, erişkinlerde %10’luk konsantrasyonlar tercih edilmektedir. Üç gün üst üste sürülüp dördüncü gün banyo yapılması önerilmektedir. Bebek ve gebelerde %6 sülfür kremi tavsiye edilmektedir, bu gruplardaki hastalarda güvenli olduğu kabul edilir.
Uyuz hastalığı tedavi edildikten sonra bile kaşıntı oldukça uzun sürer. Bunun için hastalara hem alerjiyi baskılamak hem de sedatif etkisinden faydalanmak için tedaviye ilave olarak antihistaminik ilaçlar ve topikal kortikosteroid önerilebilir. Ekzematizasyon ya da sekonder infeksiyon yaygın ise sistemik kortikosteroid ya da antibiyotik tedavileri gerekebilir.
SİSTEMİK TEDAVİ
İvermektin: Uyuz tedavisinde sistemik olarak kullanılan tek ilaçtır. Özellikle tekrarlayıcı, zor tedavi edilen, infekte ya da ekzematize deri lezyonları bulunduğunda ve ayrıca Norveç uyuzunda kullanılmaktadır. Bununla beraber kullanımı yaygın değildir. Dünyada Fransa başta olmak üzere yaklaşık 10 ülkede uyuz tedavisi için 200 mikrogram/kg dozunda ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. İvermektin akarın intervertebral sinirlerinde ve kaslarında paraliziye yol açar ve akarın ölümüne neden olur. Yumurtalara ve çok genç akarlara etki etmez, olgun akarlar üzerinde etkilidir. Bu nedenle tek doz uygulama tedavide yeterli değildir ve 7 gün-14 gün sonra ikinci bir doz uygulanması önerilmektedir. Endemik bölgelerde ve uyuz epidemilerinde, çok sayıda kişi infekte olduğunda oral ivermektin kullanımı topikal tedavilere göre daha iyi sonuç verir.
NORVEÇ UYUZU tedavisinde tam bir fikir birliği bulunmamakla beraber, topikal uyuz ilaçlarının yanında ivermektinin multipl dozlarda uygulanması önerilir.
TEDAVİDE DİRENÇ
Son zamanlarda uyuz ilaçlarına karşı direnç gittikçe artmaktadır. Özellikle, en sık kullanılan tedaviler olan permetrin ve ivermektin tedavilerine karşı direnç gelişimi klinik pratikte hekimleri zorlayan uyuz vakaları olarak karşımıza çıkmaktadır. İngiltere’de yayınlanan bir çalışmada ivermektin tedavisine dirençli iki olgu incelenmiştir. Birinci olgu dört yıl içerisinde otuz kür, ikinci olgu ise dört buçuk yıl içerisinde elli sekiz kür ivermektin tedavisi almış olmalarına rağmen aktif infestasyonları devam etmiştir. Uzun süreli ve tekrarlayan ivermektin tedavileri sonrasında ivermektin tedavisine karşı in vivo direnç gelişimi gözlemlenebilmektedir.
Birinci olguda ivermektin tedavisine dirençli hastada oral ivermektin tedavisine gün aşırı %5’lik yerel permetrin eklenmiştir. Otuz günlük tedavinin sonunda hastadan alınan kazıntıda sarkopta rastlanmamıştır ve iki aylık tedavi sonrasında hasta asemptomatik hale gelmiştir. Ancak yan etki olarak el ve ayaklarda depigmentasyon gözlenmiştir.
İkinci olguda oral ivermektin tedavisine %25’lik benzil benzoat ve %5’lik çay ağacı yağı topikal olarak eklenmiştir. Hasta dört haftalık tedavi süresi içerisinde 18 mg/doz olacak şekilde yedi doz ivermektin tedavisi ve on bir doz topikal tedavi almıştır. Tedaviden yirmi gün sonra alınan deri kazıntısında sarkopta rastlanmamıştır.
Sonuç olarak, ivermektin tedavisine direnç gösteren olgularda topikal tedaviler ile ivermektin tedavisi kombine edilerek sinerjestik etki ile tedavi başarısı sağlanabilir.
YENİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Moksidektin, afoksolaner ve fluazuron gibi ilaçlar uyuzda kullanmak amacıyla halen değerlendirilmektedir. Antimikrobiyal, antifungal, antiviral ve antiparaziter özelliği olan çay ağacı yağının uyuzda kullanımı ile ilgili in vitro çalışmalar vardır. Bu çalışmalar sonucunda etkin olabileceği gösterilmiştir. Aşı çalışmaları vardır. Aşı ile ikinci infestasyonun daha hafif geçtiği belirtilmiştir.
REFERANSLAR
1. Cardoso AEC, Cardoso AEO, Talhari C, Santos M. Update on parasitic dermatoses. An Bras Dermatol. 2020;95(1):1-14.
2. Chosidow O. Scabies. N Engl j Med. 2006;354(16):1718-27.
3. Arlian LG, Runyan RA, Achar S, Estes SA. Survival and infestivity of Sarcoptes scabiei
var. canis and var. hominis. j Am Acad Dermatol. 1984;11(2):210-5.
4. Karimkhani C, Colombara D V., Drucker AM ,
et al. The global burden of scabies: a crosssectional analysis from the Global Burden of
Disease Study 2015. Lancet ınfect Dis. 2017;17(12):1247-54.
5. Romani L, Steer AC, Whitfeld Mj, Kaldor jM. Prevalence of scabies and impetigo worldwide: A systematic review. Lancet ınfect Dis. 2015;15(8):960-7.
6. Hicks Mı, Elston DM. Scabies. Dermatol Ther. 2009;22(4):279-92.
7. Bhat SA, Mounsey KE, Liu X, Walton Sf. Host immune responses to the itch mite, Sarcoptes scabiei, in humans. Parasit Vectors. 2017;10(1):385.
8. Tüzün Y, Parlak AH. Uyuz, Bitlenme ve Diğer Parazitik Hastalıklar. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL, editör. Dermatoloji. 3.Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri. 2008.p.683-93
9. Boralevi f, Diallo A, Miquel j. Clinical phenotype of scabies by age. Pediatrics. 2014;133(4):910-6.
