Doktorda, ameliyatta, tedavide, ilaçta, tıp uygulamalarında sorunlar diz boyu!
Bütün dünyanın ortak sorunu: Hastalara önerilen ilaçların ve uygulanan cerrahi işlemlerin, tıbbi inceleme ve testlerin yarısından çoğunun gereksiz olduğu öne sürülüyor. Discovery dergisinden (Kasım 2010) derlediğimiz bu yazı, ülkemiz için de önemli ipuçları içeriyor.
Bir örnek: Boğaz enfeksiyonlarının neredeyse tümü antibiyotiklerin çözüm getiremediği virüslerden kaynaklanmakla birlikte, uygulamada doktorların boğaz ağrısı çeken erişkinlerin %70’den çoğuna antibiyotik verdikleri görülüyor.
Hastalar inanıyor, ama gerçek öyle değil: ABD’de yeni yapılan kamuoyu yoklamasında 800 katılımcının %65 kadarı, kendilerine önerilen ilaç ve tıbbi işlemlerin çoğunun ya da hemen hemen tümünün bilimsel temellere dayandığı inancında olduğunu gösteriyor.
Oysa, 2007 yılında Institute of Medicine tarafından düzenlenen bir toplantıda açıklanan sonuç şöyle: Doktorların uyguladıkları işlemlerin ve ameliyat, ilaç, tetkikler konusunda verdikleri kararların “yarısından çok azının” etkili oldukları kanıtlarla gösterildi. Bu sonuç, geri kalanının, kestirimlere, kuram ve geleneklere, ilaç ve tıbbi gereç üreticilerinin yüksek pazarlama uygulamalarına dayandığını gösteriyor.
Doktorlar hastalarına reçete yazarken, cerrahi bir işlem ya da yeni tıbbi gereçleri uygularken, bunların sonuçları konusunda çoğu zaman hastaları gibi bir belirsizlik duygusuna kapılıyor. Yetkili sağlık kuruluşları da ilaç, tıbbi gereç ve tetkiklerin denetiminden her ne kadar sorumlu olsalar da, doktorların bunları nasıl uyguladıkları ve ameliyatlarda nasıl bir süreç izledikleri konusunda bir bilgiye sahip değil. Güçlü bir gözetimin olmaması, doktorların yıllardır yararlandıkları ürün ve yöntemlerin bile yan etkileri konusunda çoğu zaman çok kısıtlı bir bilgiye sahip oldukları demek.
Kuşkusuz, kimi sağaltım yöntemlerinin araştırılmasına gerek yok. Örneğin, penisilinin zatürree ya da akciğer yangısına karşı etkili olduğu herkesçe bilinir. Ne var ki, sonradan yapılan deneyler, şaşırtıcı sayıda ilacın hiç bir yarar sağlamadığını, hatta zarar verdiğini gösterdi. Geniş bir uygulama alanına sahip cerrahi işlem, aygıt, test ve ilaçların bile bir çoğu, akılalmaz derecede yetersiz bilimsel temellere dayanıyor.
700 bin Amerikalı ölüyor: Amerikan Sağlık Hizmetleri Araştırma ve Kalite Derneği tarafından 2001 yılında yayımlanan bir rapora göre, tıbbi bilgi eksikliği ölümcül etkileri olabiliyor: Her yıl 770 bini aşkın Amerikalı, beklenmedik yan etkiler dahil- yeterince araştırılmış olsa önüne geçilebilecek- ilaca bağlı komplikasyonlardan ötürü yaşamını yitiriyor. Sonuçları kesin olmayan ya da boş yere tetkikler yapılıyor.
Gereksiz işlemlerin uygulanması ve gereksiz ilaçların verilmesi bir ülkenin ekonomisini ciddi biçimde sarsabilir. Çok sayıda politika uzmanı tıpta en işe yarayan yöntemlerin araştırmalar yoluyla saptanması suretiyle hem sağlık hizmetlerinin daha nitelikli duruma getirilebileceğine, hem de sağlık harcamalarını büyük ölçüde azaltabileceğine inanıyor.
Ameliyat sorunu: Tıpta hiç bir konu ameliyat denli sorunlu olmasa gerek. En basit cerrahi işlemlerde bile mikrop kapma, tıbbi yanlış yapma, ya da hastanın narkoza olumsuz tepki vermesi gibi birtakım çekinceler söz konusu. Ancak kimi cerrahi işlemlerin sanıldığı kadar etkili olmaması, ya da uygulanmaması gereken bir hastaya uygulanması durumunda, bu çekinceler daha da ciddi bir boyuta ulaşır.
Boynun her iki yanında bulunan karotis arterleri, ya da şahdamarları temizleme işlemini ele alalım. Kalp krizlerine yol açan koroner atardamar tıkanmaları gibi, karotis arterlerde de yağ dokusuna bağlı tıkanmalar olabilir. Bu yağ dokusunun ateros klerotik plak adı verilen bir parçasının dışarıya sızıp beyne ulaşması felce yol açabilir. Karotis endarterektomi adıyla bilinen cerrahi bir yöntem plakların temizlenmesini ve felç riskinin işlemi izleyen 5 yıl boyunca %1-5 oranında azaltılmasını sağlayabilir.
Ancak işlemin kendisi de felce, kalp krizine, hatta ölüme yol açabildiğinden bunun yalnızca felç geçirme riski en yüksek hastalara uygulanması daha yararlı olabilir. Gelgelelim, Oxford Üniversitesi felç uzmanlarından Peter Rothwell, bu tür işlemlerin %80’inin söz konusu belirtileri taşımayan düşük riskli hastalara uygulandığına tanık oldu.
İlaç sorunu: İlaçlar piyasaya sürülmeden önce her ne kadar yetkili kurumların onayını almak zorundaysalar da, bu kurumların değerlendirme sırasında temel aldıkları ölçütler kimi zaman ilaçların yaratabileceği olası yan etkileri ve verebileceği zararları tam tamına belirlemeye yeterli olmuyor. İlaçların birçoğu piyasaya sürüldükten sonra da güvenlik açısından yeterince denetlenmiyor.
Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) ilaçların güvenliğiyle ilgili veriler toplamasına karşın, yapılan incelemeler, kısmen rapor verme zorunluluğu olmadığından, muhtemelen ilaca bağlı hasar ve ölümlerin yalnızca %10-50’lik bir bölümünün kurumun veritabanına yansıdığını ortaya koyuyor. Dahası, FDA’ya iletilen raporlardaki bilgilerin bölük pörçük olması yüzünden de bir ilacın ya da aygıtın kusurlu olup olmadığının belirlenmesi mümkün olmuyor. FDA her ilaç ya da aygıtla ilgili raporları düzenli olarak incelemediğinden, ciddi yan etkiler yıllarca gözden kaçabiliyor.
İlaç endüstrisinin devlerinden GlaxoSmithKline tarafından üretilen Avandia adlı şeker hastalığı ilacının böylesine yoğun ilgi uyandırması da bu yüzden. Cleveland Clinic kardiyoloji uzmanlarından Steven Nissen, 2007 yılında, 42 araştırmanın gözden geçirildiği çalışmanın sonucunda Avandia’nın kalp krizi ve ölüm riskini arttırdığını yayımladı. Senato Finans Komitesi, GlaxoSmithKline şirketinin Nissen’in raporunun yıllar öncesinden ilacın olası yan etkilerinden haberdar olduğu yönünde birtakım belge ve kanıtlar sundu. Komitenin raporunda GlaxoSmithKline yöneticilerinin, hastaları ve hükümet yetkililerini uyarmak yerine, bağımsız doktorlara gözdağı vermeye çalıştıkları ve ilacın kardiyovasküler riski arttırabileceği yönündeki bulguları önemsiz gösterecek ya da saptıracak stratejilere odaklandıklarına parmak basılmaktaydı.
İlaç ya da tıbbi aygıt şirketleri, satışları olumsuz yönde etkileyebilecek raporlar karşısında saldırgan pazarlama yöntemlerine başvurdukları sürece, doktorların birtakım verileri gözden kaçırmaları ya da göz ardı etmeleri de işten değil.
Doktor sorunu Sorun yalnızca yanıltıcı pazarlamadan ibaret değil. Doktorlar kimi zaman somut kanıtlarla desteklenmemiş cerrahi işlemler yapıyor, reçete yazıyor ve testler uyguluyor, çünkü bilimsel verileri çözümleme konusunda herhangi bir eğitimden geçmiyorlar. Tıp öğrencileri- anatomiden tutun da insan bedenindeki her bir yapının fizyolojisine, binlerce test, tanı ve sağaltım yöntemiyle ilgili en ince ayrıntılara dek- her türlü bilgiyi ezberlemek zorunda olduklarından, kafalarına doldurdukları bu bilgileri incelemeye genellikle vakit bulamazlar.
MESELA KOLESTEROL İLAÇLARI
Dünyanın her yanından 5000 kadar acil servis doktorunun katıldığı bir toplantıda söz alan Mount Sinai Hastanesi uzmanlarından David Newman, “Doktorların çoğunun gündelik uygulamalarının, somut kanıtlara dayanmadığını ancak yıllar sonra fark edebildim,” diyordu.
Newman “tedavi edilmesi gerekenlerin sayısı” ve “zarar görmesi gerekenlerin sayısı” diye tanımladığı iki kavrama değinerek, doktorların genellikle bu iki kavram yerine yalnızca belli bir tedavinin hastalık belirtilerinde sağlayabileceği göreli azalma konusunda eğitildiklerine dikkat çekiyordu. Oysa, doktorlar ancak belli bir tedaviden kaç hastanın yarar sağlayacağını-ve kaç hastanın zarar göreceğini- bildikleri zaman hastalara iyilik yapıp yapmadıklarını tam olarak anlayabilirlerdi.
Newman kalp hastalıkları ya da felç riskini üçte bir oranında azalttığı öne sürülen kolesterol düşürücü Lipitor ve benzeri ilaçları örnek gösteriyor ve bu ilacı kullanan 100 erkekten 98’inin ilaçtan hiç bir yarar sağlamazken, tümünün de ilacın olası ölümcül yan etkileri tehlikesiyle yüz yüze gelmek zorunda kalacağına dikkat çekiyor.
Boğaz Ağrısına Antibiyotik: Newman’ın verdiği bir başka örnek de, streptokok enfeksiyonunun akut romatizma ateşine yol açarak kalbe zarar vermesini önlemek amacıyla, olası streptokok boğaz ağrısı hastalarına doktorların düzenli olarak antibiyotik vermeleri. Boğaz enfeksiyonlarının neredeyse tümü antibiyotiklerin çözüm getiremediği virüslerden kaynaklanmakla birlikte, uygulamada doktorların boğaz ağrısı çeken erişkinlerin %70’den çoğuna antibiyotik verdikleri görülüyor.
Peki, doktorlar böylesine büyük bir rahatlıkla antibiyotik vererek hastalarını koruyorlar mı? Yoksa, yarar sağlayacakken zarar mı veriyorlar? Newman istatistiklerden yola çıktığında doktorların tek bir akut romatizma ateşi olayının önüne geçilmesi için streptokok boğaz ağrısı çeken 40,000 hastayı tedavi etmek zorunda kaldıklarına tanık oldu. Ardından antibiyotiklerin yol açtığı ölümcül ya da ölümcüle yakın alerjik tepkileri inceleyen Newman, tek bir akut romatizma ateşi olayının önlenmesi için sekiz hastanın ölümcül ya da ölümcüle yakın alerjik tepkilerden zarar görmesi gerektiğini fark etti.
Antibiyotiklerle ilgili sağlam istatistiklere ulaşmak oldukça kolay olmakla birlikte, veriler kimi zaman kamuya tam tamına yansıtılmıyor. Kaliforniya Üniversitesi’nden Lisa Bero olumlu sonuçlar doğuran klinik deneylerin olumsuz sonuçlar doğuran deneylerden beş kat daha fazla yayımlandığını, bu yüzden ilaçların olumsuz yönlerinden çok olumlu özelliklerinin öne çıkmasına neden olduğunu belirtiyor.
Tıpta onarım: Günümüzde tıp dünyasında yaşanan sorunların çözümü için gerekli esas unsurlardan birini bağımsız araştırmalara dayalı daha somut tıbbi kanıtların elde edilmesi ve bu kanıtların olabildiğince çoğaltılması oluşturuyor. Bugüne dek bütçelerinde işe yarayan cerrahi işlem, ilaç ve tıbbi aygıtlarla, işe yaramayanlar arasında bir ayıklama yapılmasına olanak tanıyan “karşılaştırmalı etkinlik araştırmalarına” genellikle çok küçük bir pay ayıran hükümetlerin, bu tür araştırmalara ağırlık vermesi gerekiyor.
Daha somut ve daha çok kanıt elde etmenin yanı sıra, hastaların kendilerine uygulanmasını kabul ettikleri her türlü cerrahi işlem ya da testler konusunda bilgilendirilmelerini isteyen doktorların sayısı da giderek artıyor.
Çok sayıda araştırma, özellikle ameliyat söz konusu olduğunda, kanıtların yetersizliği ve verilecek olası ödünler konusunda bilgilendirildiklerinde hastaların çok farklı yönde kararlar verdiklerini ortaya koyuyor. Uzmanlar hastalarla hekimlerin ortaklaşa karar vermeleri durumunda çok sayıda hastanın bilinçsiz uygulamalar nedeniyle yıllar boyu acı çekmek ya da sakat kalmaktan kurtulabileceğine inanıyor.
Rita Urgan özetledi.
Cumhuriyet Bilim Teknik
