Sağlık Ekonomisi Perspektifinden
Farmakoekonomi*
Aylin Acar**/Selen Yeğenoğlu**
Giriş
Dünyadaki diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de sağlık için ayrılan
bütçe sınırlıdır. Mevcut kaynaklar sınırlı olduğundan, bunların
mümkün olan en iyi şekilde kullanılması gereklidir. Bu nedenle, ilaçların
akılcı bir biçimde kullanılabilmesi için, etkinlik ve güvenirliliğin
genel değerlendirmesinin yanı sıra ilaçla ilgili ekonomik değerlendirmelerin
de yapılması gerekmektedir1. Sonuç olarak, sağlık bütçesi ve paralelindeki
ilaç bütçesine, toplam bütçeden ayrılacak olan pay, son yıllarda
yöneticilerin ellerinde olan kaynakları daha maliyet-etkili seçeneklere
yöneltmektedir. Dolayısıyla farmakoekonomik incelemelere olan ihtiyaç
da gün geçtikçe artmaktadır2.
Sağlık Ekonomisi Kavramı
Sağlık ekonomisi, ekonomi bilimi kurallarının sağlık hizmetleri alanına,
yani sağlık sektörüne uygulanmasıyla ortaya çıkmış olan ve sağlık
sektörüne ayrılan kaynakların hızla artışına paralel olarak gelişmiş bir
bilim dalıdır. Bu genel yaklaşım ışığında, sağlık ekonomisi, “sağlık sektörüne
ayrılmış olan tüm kaynakların –sağlık işgücü, sermaye, bina, tıbbi
ekipman vs. - maksimum düzeyde sağlık hizmeti üretmek amacıyla, en
etkili ve verimli şekilde nasıl kullanılacağını ve üretilen bu hizmetin topluma
en iyi şekilde nasıl bölüştürülebileceğini bulmayı amaçlayan bilim
dalı” olarak tanımlanabilir3.
Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Dergisi
Cilt 26 / Sayı 1 / Ocak 2006 / ss. 39-55
* Bu makale Ecz. Aylin ACAR’ın yüksek lisans tez çalışmasının bir kısmıdır.
** Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Eczacılık İşletmeciliği Anabilim Dalı, 06100,
Sıhhiye-Ankara, Türkiye.
Geliş Tarihi : 04.01.2006
Düzeltme Tarihi : 07.04.2006
Kabul Tarihi : 10.04.2006
Ülkelerin sağlık politikalarında, sağlık ekonomisi son yıllarda üzerinde
en fazla konuşulan ve tartışılan konulardan biri olmuştur. Bu durumun
temelinde, tüm dünya ülkelerinin bütçelerinden sağlık hizmetleri
için ayrılan payın gittikçe artması ve toplumların bunu karşılayamayacak
hale gelmesi yatmaktadır4. Dünyanın kaynaklarının sınırlı olması
ve bu sınırlı kaynaklara da ancak belirli popülasyonların erişebiliyor
olması tedavi maliyetinin irdelenmesi gereğini ortaya çıkarmaktadır5.
Sağlık için ayrılan sınırlı kaynakların en ideal şekilde kullanılmasını
sağlamak üzere; sağlık güvencesi kapsamında pozitif ve negatif
ilaç listelerinin oluşturulması ve ilaçların geri ödeme koşullarına karar
verilmesi aşamalarında ekonomik değerlendirmenin rolü gün geçtikçe
artmaktadır. Bu bağlamda, pek çok ülkede, hangi ilaçların geri ödeme
kapsamına alınacağına karar verirken, farmakoekonomik kılavuzların
rehber alınması, ulusal sağlık otoritesi konumundaki kuruluşlardan farmakoekonomi
departmanına sahip olanların sayısının gün geçtikçe artması,
bu gelişmelere paralel olarak, ilaç endüstrisinde çalışmakta olan
sağlık ekonomisti sayısının hızla artması, ekonomik değerlendirmelerin
rolündeki artışın en önemli göstergeleridir6.
Türkiye Sağlık Harcamaları
T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı
Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi
Yüksek Okulu tarafından, Ekim 2004 tarihinde hazırlanan Türkiye
Ulusal Sağlık Hesapları 2000 raporuna göre, Türkiye’deki toplam sağlık
harcaması 1999 ve 2000 yıllarında sırasıyla 4.985 trilyon TL (26.000
milyon ABD$ Satınalma Gücü Paritesi (SGP)) ve 8.248 trilyon TL (30.057
milyon ABD$ SGP)’dır. Cari sağlık harcaması 1999 ve 2000 yıllarında
sırasıyla 4.785 trilyon TL (24.958 milyon ABD$ SGP) ve 7.888 trilyon
TL (28.746 milyon ABD$ SGP)’dır. Böylece, 1999 ve 2000 yılında toplam
sağlık harcaması, Türkiye Gayri Safi Yurt İçi Hasılası (GSYİH)’nın %6,4
ve %6,6’sını oluşturmaktadır. Cari sağlık harcaması ise, genel sağlık
harcamasının 1999 yılında %96’sını ve 2000 yılında %95,6’sını oluşturmaktadır7.
1999 yılında, kişi başı genel sağlık harcaması 75 milyon TL (392
ABD$ SGP) ve kişi başı cari sağlık harcaması 72 milyon TL (376 ABD$
SGP) olarak tahmin edilmiştir. 2000 yılında ise, kişi başı genel sağlık
harcaması 122 milyon TL (443 ABD$ SGP) ve kişi başı cari sağlık harcaması
116 milyon TL (424 ABD$ SGP) olarak tahmin edilmiştir7.
Sağlık Ekonom İsİ Perspekt İfİnden Farmakoekonom İ 41
Öte yandan OECD verilerine göre, Türkiye’de 2000 yılında sağlık
harcamalarının GSYİH’nın içindeki payı %6,6 olup, toplam sağlık harcaması
içinde ilaç giderlerinin oranı %24,8 olmuştur8. 2000-2005 yıllarında
kamu sağlık harcamaları eğilimleri ise, geri ödeme kurumları
(SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Yeşil Kart uygulaması) bazında artış
olduğuna işaret etmektedir9. Bununla birlikte, ülke genelinde parasal
bağlamda ilacın çoğu (yaklaşık %66) Emekli Sandığı ve SSK gibi kamu
kurumları aracılığıyla geri ödenmekte iken, kalan %34’lük kısım bireyler
tarafından; ya katkı payı şeklinde veya hizmet sunucusundan doğrudan
satın alma yoluyla karşılanmaktadır10.
İlaç Fiyatlarının Artış Nedenleri
Tüm ülkelerde ilaç fiyatlarının artış nedenleri ortak olup, araştırma
ve geliştirme (Ar-Ge) maliyetlerinin oldukça yüksek olması, daha önce
ilaçla tedavisi mümkün olmayan hastalıklar için ilaçlar geliştirilmesi,
hastalık olarak tanımlanmamış durumlar için ilaçların reçetelenmesindeki
artış, birbirine oldukça benzer yapıdaki ilaçların aralarında küçük
farklılıklarla piyasaya yeni bir ilaç gibi (“me too” drugs) sunulması ve
reklamının yapılması, piyasada mevcut ilaçların farklı endikasyonları
için yapılan klinik araştırma maliyetlerinin oldukça yüksek olması, patent
hakkı nedeniyle patent sahibine ödenmesi gereken lisans ücreti,
ilacın patent süresinin uzatılması için, yeni tuzların, kimyasal taşıyıcıların
ve yeni dozaj formlarının geliştirilmesi gibi etkenler artış nedenleri
olarak sıralanabilir11, 12.
Farmakoekonomi Kavramı
Farmakoekonomi, maliyet-etkililik (cost-effectiveness), maliyet-minimizasyon
(cost-minimization), maliyet-fayda (cost-benefit), maliyet-yararlanım
(cost-utility) analizlerine başvurarak, aynı terapötik sınıftan
değişik farmasötik ürünleri kıyaslayan veya bir tedavi yöntemini, cerrahi
girişimi alternatifleri ile karşılaştıran, hatta bazen bazı eczacılık
hizmetlerinin kurulmasının yararlarını ortaya koymak veya bu servisleri
birbirleriyle kıyaslamak için kullanılan, sağlık ekonomisinin alt dalı
olarak ortaya çıkmış bir disiplindir. Bazen, bu kavram, sonuçların araştırılması
(outcomes research) olarak da tanımlanır13-16. Farmakoekonomik
analizlerin kullanıldığı iki temel alan vardır: Bunlardan birincisi,
ekonomik değerlendirme (maliyet-etkililik, maliyet-fayda, maliyet-yararlanım
analizleri), ikincisi ise, ilaç pazarının düzenlenmesi (örneğin; fiyat
kontrolü, paralel ticaret, Ar-Ge ve patentler gibi) dir15. Aynı zamanda,
farmakoekonomik incelemelerin, yine ilaç pazarının düzenlenmesinde
önemli bir öge olan, geri ödemelerin gerçekleştirilmesinde kullanımı da
gün geçtikçe artmaktadır2, 15.
Farmakoekonomik araştırma, tıbbi/eczacılık programlarının, hizmetlerinin
veya tedavi yöntemlerinin, maliyetlerini, risklerini ve faydalarını
tanımlamak, ölçmek ve karşılaştırmak için yapılır ve eldeki kaynaklar
kullanıldığında hangi alternatifin en iyi sağlık sonucu sağladığını
ortaya koyar17, 18. Farmakoekonomik çalışmanın yapılmasında temel
neden, daha önce de üzerinde durulduğu gibi, yeni bir ilaç veya tedavi
yönteminin etkisini değerlendirmek, anlamak ve mevcut tedavi yöntemleriyle
karşılaştırmak da olabilir19. Farmakoekonomik çalışmalar, ilacın,
alternatifleriyle maliyetleri ve etkileri açısından karşılaştırılması suretiyle
etkililiğinin ölçülmesi çalışmalarında da kullanılır20.
Farmakoekonomik analizlerin içerdiği araştırma aktivitelerinin çeşitliliği
nedeniyle, bu tür analizler takım çalışması şeklinde yürütülebilecek
çalışmalardır. Ekonomistler, hekimler, eczacılar, farmakologlar,
epidemiyoloji uzmanları, sosyologlar ve bazen de psikologlar bu takımda
yer alabilecek kişilerdir21.
Özetle, farmakoekonomik analizler; “Hastane formülerinde hangi
ilaçlar yer almalıdır?”, “Hasta için en uygun ilaç hangisidir?”, “İlaç üreticisi
açısından, geliştirilmeye en uygun ilaç hangisidir?”, “Hastane için
en iyi ilaç dağıtım sistemi nedir?”, “Farklı klinik eczacılık hizmetleri nasıl
karşılaştırılabilir?”, “Bir ilaçla artırılan yaşam kalitesinin maliyeti
nedir?”, “Farklı tedavi modellerinin hastalardaki sonuçları nelerdir?”,
“Geri ödeme kurumları hangi ilaçlar için ödeme yapmalıdır?” sorularının
cevaplanmasına yardımcı olmaktadır14.
Farmakoekonominin Tarihsel Gelişimi
1960’ların başında, eczacılık klinik bir disiplin haline gelmiştir.
1970’lerde farmakoekonominin temelleri atılmıştır. Eczacılık literatüründe
ilk farmakoekonomi makalesi 1978 yılında yayınlanmıştır ve maliyet-
fayda, maliyet-etkililik analizlerinin yapısını tanımlar niteliktedir.
1979’da yayınlanan ilk farmakoekonomik araştırma makalesi, ciddi şekilde
yanmış ve bunun sonucu olarak Gram (-) septisemi gelişmiş hastalarda,
farmakokinetik özellikleri kullanarak, aminoglikozit dozlarının
bireyselleştirilmesinin sonuçlarını değerlendirmeye yönelik yapılmış maliyet-
fayda analizini anlatmaktadır22.
Sağlık Ekonom İsİ Perspekt İfİnden Farmakoekonom İ 43
Farmakoekonomik analiz, özellikle 1980’li yıllardan beri hem uygulama
alanlarındaki çeşitlilik hem de sağlanan tıbbi, farmasötik ve
ekonomik kazanımlar açısından dikkati çeken bir gelişim çizgisi sergilemektedir23.
Farmakoekonomi ile İlgili Terimler
Maliyet
Maliyetle sık sık karıştırılan fiyat kavramı, bir mal veya hizmeti satın
almak için ödenen paranın miktarını belirtmektedir. Oysa, maliyet
bir mal veya hizmetin üretiminde veya tesliminde kullanılan veya tüketilen
kaynakların ölçüsüdür24.
Hastaneler için sağlık hizmetleri maliyetleri ise; her hastanenin kendi
faaliyet konusunu oluşturan sağlık hizmetini üretebilmesi için harcadığı
üretim faktörlerinin para ile ölçülebilen değeri şeklinde tanımlanmaktadır25.
Doğrudan Maliyetler
Doğrudan maliyetler, analizin konusu olan müdahale veya alternatiflerin
uygulanması için hasta, kurum, kamu veya özel geri ödeme
sistemi tarafından ödenmesi gereken, ilaç harcamaları, doktor muayene
ücretleri, laboratuvar testleri, teşhis işlemleri, advers etkilerin tedavi
maliyetleri ve hastalığın tedavisi için hastanın, doktora veya hastaneye
ulaşabilmek için cebinden yaptığı ödemeler ve buna benzer işlemler için
harcanan kaynakları ifade etmektedir26.
Dolaylı Maliyetler
Genellikle, farmakoekonomik çalışmanın toplumsal perspektiften
bakılarak yapılması durumunda, dolaylı maliyetlerden bahsedilir. Bu
maliyetler, hastalığın morbidite ve mortalitesiyle ilgilidir. Örneğin, hastanın
verimliliğinin azalması, morbiditeler, hastanın erken ölümü nedeniyle
kazanılan paranın azalması, hastanın iyileşmesine paralel olarak
daha uzun yaşaması sonucu ortaya çıkacak gelecekteki maliyetler dolaylı
maliyetlerdir26.
Soyut Maliyetler
Hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan stres, ağrı gibi psikolojik faktörler,
yaşam kalitesi ve tedavinin yan etkileri için harcanan kaynakların
ölçüsüdür26. Soyut maliyetlerin hesaplanması zordur. Maliyet-etkililik
analizinde, soyut maliyetler, “Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı (Quality-
Adjusted Life Years-QALYs)” gibi bir birim kullanılarak analize dahil edilebilir27.
Farmakoekonomide Sonuç Birimleri
Farmakoekonomide sonuçlar ‘klinik, ekonomik ve insani sonuçlar’
olarak sınıflandırılırlar. Klinik sonuçlar, hastalık veya tedaviye bağlı
olarak ortaya çıkan tıbbi durumlarken, insani sonuçlar, hastalık veya
tedavi sonuçlarının hastanın fonksiyonel durumuna etkileri olarak ifade
edilirler28. Bu fonksiyonel etkiler sağlığa bağlı yaşam kalitesi ve hasta
memnuniyetidir29.
Sonuçlar ayrıca pozitif ve negatif birimlerle de ifade edilebilirler; ilacın
istenen bir etkisi ve etkinliği pozitif bir sonuçken, istenmeyen etki
veya yan etkilere bağlı tedavi yetmezliği ise negatif sonuçlar olarak kabul
edilir14.
Farmakoekonomik analiz yapılırken, dikkat edilmesi gereken en
önemli noktalardan birisi, tedaviden elde edilen yararları ortaya koymak
için seçilen sonuç biriminin, tedaviye bağlı bütün olası sonuç birimlerini
ortak bir paydada toplayabilecek bir birim olarak seçilmesidir30.
Farmakoekonomik Analizde “Perspektif”
Farmakoekonomik değerlendirme yapılırken, değerlendirmenin kimin
perspektifinden yapıldığı son derece önemlidir. Bu perspektif, toplumsal,
kurumsal, hastayla ilgili veya tüm bunların bileşimi şeklinde
olabilir31.
Çeşitli perspektiflere bağlı maliyet ve sonuçlar Tablo I’de verilmiştir26.
Temel Farmakoekonomik Analiz Yöntemleri
1. Maliyet-Fayda Analizi (Cost-Benefit Analysis)
Maliyet-fayda analizinde, müdahalenin sonucu parasal birimlerle
ölçülür ve böylece farklı konularda veya farklı alanlarda yapılan farklı
müdahalelerin birbirleriyle karşılaştırılması olanaklı kılınır21.
Terapötik sonuçlara ve daha da önemlisi bir yaşama, parasal birimlerle
değer biçilmesinin etik bulunmaması ve verilere ulaşmanın zor
olması nedeniyle farmakoekonomik literatürde yer alan maliyet-fayda
analizi sayısı oldukça azdır32, 33.
Sağlık Ekonom İsİ Perspekt İfİnden Farmakoekonom İ 45
2. Maliyet- Yararlanım Analizi (Cost-Utility Analysis)
Maliyet-yararlanım analizi, analiz edilecek alternatifleri, maliyetlerine
karşılık, sonuç birimi olarak, yaşam kalitesi ölçeğini ve bu ölçek
verilerini kullanarak hesaplanan, kaliteye ayarlanmış yaşam yılı (Quality-
Adjusted Life Years-QALys) sayısını kullanarak karşılaştıran farmakoekonomik
analiz yöntemidir34.
Yaşam kalitesi, kişinin kendi tecrübelerine, yaşamı algılayış şekline
göre değişiklik gösterir, yani kişiye özeldir35. Yaşam Kalitesi Ölçeği kullanılarak
hesaplanan “kullanım değeri” genellikle 0’dan 1’e kadar olan
numerik skalalarla gösterilir. “0” ölüm durumunu gösteriken, “1” mükemmel
sağlık durumunu göstermektedir36.
TABLO I
Çeşitli Perspektiflere Bağlı Maliyetler ve Sonuçlar*
Perspektifler İlgili Maliyetler Sonuçlar
Hasta
• Hastanın kendi cebinden yaptığı
harcamalar
• Gelirde azalma
• Ulaşım maliyetleri
• Terapötik etkinlik
• Advers olaylar
• Yaşam kalitesi
Sağlık
Çalışanları
• Hastane maliyetleri (ayakta tedavi
alan ve yatan hasta için)
• İlaç maliyetleri
• Personel maliyetleri
• Stok maliyetleri
• Terapötik etkinlik
• Advers olaylar
Hastane
• Hastanede kalış süresi boyunca
ortaya çıkan maliyetler
• Advers olayların ve
komplikasyonların tedavi maliyetleri
• Terapötik etkinlik
• Advers olaylar
Sağlık Giderlerini
Karşılayan
Kurumlar (SSK,
Emekli Sandığı,
Özel Sigortalar
vb.)
• Verimliliği de içerecek şekilde
hesaba katılması mümkün olan
bütün maliyetler
• Yaşam kalitesi ve
kazanılan yaşam yıllarını
da içeren bütün olası
sonuçlar
Toplumsal
• Ayakta tedavi alan ve yatan
hastalar için hastane maliyetleri
• İlaç maliyetleri
• Evde bakım maliyetleri
• Hiçbiri
* Ortmeier, B.G., “Economic Outcomes”, Smith, M.C., Wertheimer, A.I. (Eds.), Social and Behavioral
Aspects of Pharmaceutical Care, USA, The Haworth Press, 1996.
3. Maliyet-Minimizasyon Analizi (Cost-Minimization Analysis)
Maliyet-minimizasyon analizi, sonuç birimleri açısından aynı veya
benzer etkileri gösteren müdahaleleri karşılaştırmak için kullanılan farmakoekonomik
yöntemdir. Şöyle ki, eğer karşılaştırılması tasarlanan iki
tedavi yöntemi veya iki ilacın kullanımıyla elde edilen klinik sonuçlar
eşitse, bu iki alternatif için sadece maliyetlerin tartışılması yeterlidir ve
ancak böyle bir durumda bu analiz yönteminden faydalanılabilir37.
4. Maliyet-Etkililik Analizi (Cost-Effectiveness Analysis)
Maliyet-etkililik analizi, maliyet unsurlarının parasal olarak ifade
edilmesine karşılık, sonuçların fiziksel birimlerle ölçüldüğü bir ekonomik
değerlendirme yöntemidir38. Bu farmakoekonomik analiz yöntemi,
“bir hastalığı önlemek ve/veya iyileştirmek için, kullanılan alternatif ilaç
ve/veya tedavi yöntemlerinin kullanılmasıyla, birinin diğer(ler)ine göre
sağladığı ilave yarara karşılık, yine aynı alternatifin diğerlerine göre fazladan
a YTL veya b $ harcanmasına değip değmeyeceği” sorusuna cevap
aramaktadır39.
Maliyet-etkililik analizinde, “sonuç” olarak ifade edilen, tedavinin
yararları ve zararları, bir hastanın kanser tedavisinden sonra beş yıl
daha yaşaması (kazanılan yaşam yılı sayısı), obezite tedavisinden sonra
hastanın kilo kaybı, cerrahi müdahaleye bağlı ölüm oranı, önlenen advers
reaksiyonların sayısı gibi doğal birimler cinsinden ölçülür2, 40, 41.
Maliyet-etkililik analizi özellikle farklı tedavi alternatifleri arasından
en ‘maliyet-etkili’ olanın, bir başka ifadeyle yüksek etkililiğe sahip
en ucuz alternatifin seçilmesinde kullanılmaktadır14.
Maliyet-etkililik analizi, cevap aranan problemin bir modelleme yöntemi
kullanılmak suretiyle daha açık ve anlaşılır bir şekilde ortaya konulması,
seçilen modelleme yöntemi üzerinde, olası durumların ortaya
çıkma ihtimallerinin gösterilmesi, alternatiflere ilişkin sonuçların ortaya
konulması ve değerlendirmenin yapılması gibi basamakların izlendiği
sistematik bir yaklaşımla yapılmalıdır42.
Yukarıda anlatılan dört temel farmakoekonomik analiz yöntemi ve
bu yöntemlere ilişkin maliyet-sonuç birimleri Tablo II’de özetlenmiştir43.
Sağlık Ekonom İsİ Perspekt İfİnden Farmakoekonom İ 47
Diğer Farmakoekonomik Analiz Yöntemleri
Literatürde genellikle temel farmakoekonomik yöntemler olarak, yukarıda
açıklanan dört analizden bahsedilmektedir. Bazı kaynaklarda
bu dört yönteme ek olarak, “yaşam kalitesi analizi” ve tanımlanmış bir
popülasyon için bir hastalığın toplam maliyetinin tanımlanması ve ölçülmesinde
kullanılan bir yöntem olan “hastalık maliyeti analizi” yöntemleri
de farmakoekonomik yöntemler arasında gösterilmektedir14.
Maliyet-Etkililik Analizi Verilerinin Değerlendirilmesi ve Ekonomik Model
Oluşturma (Economic Modelling)
Ekonomik değerlendirme süresince elde edilen bulguları kullanarak,
bir takım sonuçlara ulaşıp, bu sonuçlara göre yorumlar yapılabilmesi
için, bu bulguların ekstrapolasyonu gerekmektedir. Böylece, eldeki veriler
kullanılarak son klinik sonuçların neler olabileceği tahmin edilebilir,
aynı zamanda bu veriler diğer klinik çalışmalara ve en önemlisi klinik
denemeler şeklindeki ekonomik analizler uygulamaya taşınmış olur44.
Bu ekstrapolasyonları yapabilmek için bazı ekonomik modellemeler
yapılması gerekmektedir. En çok kullanılan ekonomik modelleme teknikleri;
Ekstrapolasyon, Karar Analizi, Markov Modelleme ve Monte Carlo
Simülasyon Modeli’dir44.
TABLO II
Temel Farmakoekonomik Analiz Yöntemlerine İlişkin Maliyet ve Sonuç
Birimleri*
Analiz Yöntemi Maliyet Birimi Sonuç Birimi
Maliyet-fayda
(Cost-benefit)
Para birimi Para birimi
Maliyet-etkililik
(Cost-effectiveness)
Para birimi
Doğal birimler (kazanılan yaşam yılları, mg/dL
kan glukozu, mmL/Hg kan basıncı gibi)
Maliyet-minimizasyon
(Cost-minimization)
Para birimi
Karşılaştırılan grupların eşdeğer olduğu
varsayılır.
Maliyet-yararlanım
(Cost-utility)
Para birimi
Kaliteye ayarlanmış yaşam yılları (QALY) veya
diğer sosyal yararlar
* Bootman, J.L., Townsend, R.J., McGhan, W.F., “Introduction to pharmacoeconomics”, Bootman.,
J.L., Townsend, R.J., McGhan, W.F. (Eds.), Principles of Pharmacoeconomics, Cincinnati, Harvey
Whitney Books Company, 1998.
İndirgeme (Discounting)
Maliyet-etkililik analizine konu olan bütün maliyet unsurları ve sonuçlar
nadiren aynı zaman dilimi içerisinde ortaya çıkarlar. Bu nedenle,
gerek maliyetlerin gerekse sonuçların günümüzdeki ve gelecekteki değerleri
bütünleştirilmelidir. Bu ise; hem maliyetlerin hem de sonuçların
gelecekteki değerlerinin bugüne indirgenmesi ile olasıdır38.
Yani, herhangi bir farmakoekonomik çalışmada yer verilen maliyet
ve sonuçlar için bugün biçilen parasal değerin gelecekte ne olacağının
hesaplanmasında bazı indirgeme (discounting) oranlarından yararlanılır.
Ancak morbidite ve mortalite istatistiklerinin kesin olmayıp, tartışmalı
olması indirgeme oranları konusunda uyuşmazlıklara neden olmaktadır45.
Avustralya ve Kanada’da farmakoekonomik çalışmalara yol göstermesi
için kullanılan kılavuzlarda indirgeme oranı %5 olarak belirlenmiştir.
Bu oran, Amerika Birleşik Devletleri, Japonya, Almanya, Fransa,
Kanada, İngiltere ve İtalya’nın içerisinde yer aldığı G-7 ülkelerindeki mali
piyasada son on yıl boyunca egemen olan gerçek uzun dönem oranlarıyla
paralellik göstermektedir46.
Duyarlılık Analizi (Sensitivity Analysis)
Analiz ne kadar dikkatli yapılırsa yapılsın, klinik ve ekonomik analizlerde,
birtakım belirsizlikler ve potansiyel önyargılar ortaya çıkabilmektedir.
Duyarlılık analizi, bu belirsizliklerin, klinik kararların ekonomik
etkisi hakkındaki sonuçları etkileme derecesini ortaya koymaya
yardımcı olmaktadır27.
Maliyet-Etkililik Analizi Sonuçlarının Sunulması
Son yirmi yılda sağlık hizmetleri maliyetlerinin önemli derecede artmasıyla,
sağlık hizmet kalitesinden ödün vermeksizin, bu hizmete ait
maliyetlerin kontrol edilmesi, hatta azaltılması gerekmektedir. Bir başka
deyişle, aynı veya daha iyi sağlık sonuçlarının daha düşük maliyetlerle
sağlanması hedeflenmektedir47.
Maliyet-etkililik analizi yapılarak, elde edilen verilerin analizi sonucunda,
ortaya çıkabilecek olası sonuçlar ve bu sonuçlara dayanılarak
verilebilecek olası kararlar, Tablo III’te özetlenmiştir39.
Sağlık Ekonom İsİ Perspekt İfİnden Farmakoekonom İ 49
Eğer A ilacı, B ilacından daha etkili ise ve aynı zamanda maliyeti de
daha az ise, ilaç seçim kararının A ilacı yönünde olması gerektiği açıktır.
Aynı şekilde, A ilacının, maliyeti B’ye göre daha yüksek olmasına
rağmen daha az etkili ise, ilaç seçim kararının B ilacı yönünde olması
gerekmektedir. Eğer A ilacı, B ilacından daha fazla etkiyi, daha yüksek
maliyette sağlıyorsa, bu durumda hangi alternatifin tercih edilmesi gerektiğine
karar vermek zordur ve böyle bir durumda artımlı maliyet-etkililik
oranı göz önünde bulundurularak karar verilir39.
Maliyet-Etkililik Oranı (Cost-Effectiveness Ratio)
Bir ilacın veya tedaviye yönelik müdahalenin faydasının, birim maliyetini
gösteren orandır. Alternatifleriyle karşılaştırılmakta olan ilaçtan
TABLO III
Maliyet-Etkililik Analizinin Olası Sonuçları ve Olası Kararlar*
ETKİLİLİK
MALİYET
Daha Yüksek Eşit Daha Düşük
Daha Yüksek
???Evet ??? Evet Evet
Eşit
Hayır Nötral Evet
Daha Düşük
Hayır Hayır ???Evet ???
* Lopert, R., Lang, D.L., Hill, S.R., Use of pharmacoeconomics in prescribing research. Part 3:
cost- effectiveness analysis- a tecnique for decision-making at the margin, J. Clin. Pharm. Ther.,
28, 243-249, 2003.
veya müdahaleden elde edilen faydanın bir biriminin elde edilebilmesi
için, kullanılan kaynakların miktarının oranıdır39.
İlaç kullanılmadan önceki veya müdahale yapılmadan önceki maliyete
bağlı olarak hesaplanan orana, ortalama maliyet-etkililik oranı
denilmektedir ve Formül 1’de gösterilmiştir39.
Ortalama Maliyet Etkililik Oranı =
A
A
Etki
Maliyet
Formül 1. Ortalama Maliyet-Etkililik Oranı
Marjinal Maliyet-Etkililik Oranı (Marginal Cost-Effectiveness Ratio)
Bir ilaçtan veya tedaviye yönelik müdahaleden elde edilecek bir birim
fazla fayda için harcanması gereken fazladan maliyetin oranıdır ve
Formül 2’de gösterilmiştir39.
Marjinal Maliyet Etkililik Oranı=
n A n A
n A n A
Etki Etki
Maliyet Maliyet
× − ×
× − ×
−
−
( 1)
( 1)
Formül 2. Marjinal Maliyet-Etkililik Oranı
Artımlı Maliyet-Etkililik Oranı (Incremental Cost-Effectiveness Ratio)
Maliyet-etkililik analizinin başlıca amacı, spesifik bir popülasyona
yönelik olarak seçilen bir sonuç göstergesine ulaşmak için, hangi ajanın
en maliyet-etkili alternatif olduğunun ortaya konulmasıdır. Bununla
birlikte, bir ajan diğerlerine göre hem daha fazla etkili hem de daha pahalı
olduğu zaman, artımlı (incremental) maliyet analizlerinin ve sağlanan
her bir fazladan yaşam yılı başına maliyet gibi sonuç birimi başına
düşen marjinal maliyetlerin hesaplanması gerekmektedir48.
Artımlı maliyet-etkililik oranı, bir müdahale, bu müdahaleye alternatif
olabilecek başka bir müdahaleyle karşılaştırılırken, sağladıkları
faydaların ve maliyetlerinin oranıdır ve Formül III’te gösterilmiştir39.
Artımlı Maliyet Etkililik Oranı =
A B
A B
Etki Etki
Maliyet Maliyet
−
−
Formül 3. Artımlı Maliyet-Etkililik Oranı
Sağlık Ekonom İsİ Perspekt İfİnden Farmakoekonom İ 51
Örneğin, malign bir hastalığın tedavisi için uygulanan, farklı iki ilaç
tedavisi yönteminin (A ve B tedavi yöntemleri) karşılaştırıldığını düşünelim.
A tedavi yönteminin, bugün standart bir tedavi şekli olduğunu ve
bu programın, yıllık ortalama direkt maliyetinin 40 000 Euro olduğunu
varsayalım. B tedavi yönteminin de bu hastalık için yeni bir ilaç tedavi
yöntemi olduğunu ve bu tedavi yöntemi için, yıllık ortalama direkt maliyetin
55 000 Euro olduğunu varsayalım. Ayrıca, yapılan kontrollü klinik
çalışmaların sonuçları, A tedavi yönteminin, bu grup hastalar için
ortalama yaşam beklentisini 3.5 yıl artırdığını, B tedavi yönteminin ise,
4.5 yıl artırdığını göstermiş olsun. Aşağıdaki şekilde bir karşılaştırma
tablosu oluşturabilir ve hesaplama yapabiliriz49.
Tedavi Yöntemi Tedavi Maliyetleri (Euro) Etkililik
A 40 000 3.5 yıl
B 55 000 4.5 yıl
Artımlı Maliyet-Etkililik Oranı =
4.5 3.5
55000 40000
−
−
= 15000 Euro/kazanılan her bir yaşam yılı
Ekonomik analizler, Amerika Birleşik Devletleri, İngiltere, Avusturalya,
İtalya, Hollanda ve Belçika gibi bazı gelişmiş ülkelerde sağlık ve
ilaca ilişkin ulusal politikaların oluşturulmasında oldukça yaygın bir
biçimde kullanılmaktadır. Adı geçen bu ülkelerdeki durumun yakın gelecekte
Türkiye için de geçerli olacağını veya olması gerekeceğini söyleyebiliriz.
Bu nedenle, derlememizin, önümüzdeki yıllarda sayıca artış
göstereceğini düşündüğümüz farmakoekonomi konusundaki ulusal literatüre
katkıda bulunup ışık tutacağını düşünmekteyiz.
Özet
Ülkelerin gittikçe artan sağlık harcamaları karşısında kaynakların
sınırlı olması, sağlık ekonomisinin ve bir alt dalı olarak farmakoekonominin
ortaya çıkmasına neden olmuştur. 1970’lerde temeli atılan farmakoekonomik analizlerin kullanıldığı iki temel alan grubu vardır: Bunlardan
birinci grup, maliyet-etkililik, maliyet-yararlanım, maliyet-minimizasyon,
maliyet-fayda analizlerinin kullanıldığı ekonomik değerlendirmeler, ikinci
grup ise, ilaç pazarının düzenlenmesi (örneğin; fiyat kontrolü, geri ödeme
kararları, paralel ticaret, Ar-Ge ve patentler gibi)’dir. Sağlık alanında
kullanılan farmakoekonomik analizlerde, çalışmanın hangi perspektiften
bakılarak yapıldığı son derece önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Sağlık Ekonomisi, Farmakoekonomi, Sağlık
Harcamaları, İlaç Harcamaları, Maliyet.
Summary
Pharmacoeconomics from the Perspective of Health-Economics
Health-economics and, pharmacoeconomics which is a sub-topic of
health-economics emerged as an outcome of increasing health-care expenditures
compared to limited budgets. Pharmacoeconomics is a discipline
which its roots go back to 1970’s. There are two main groups where
pharmacoeconomics is applied. First group is economic evaluations used
in cost-effectiveness, cost-benefit, cost-utility, cost-minimization analyses.
Second group is drug market regulations (i.e. price controlling, reimbursement
decisions, parallel trading, Research & Development, patents).
In pharmacoeconomic analyses used for healthcare sector, it is
very significant which perspective is considered.
Key Words: Health Economics, Pharmacoeconomics, Health Expenditures,
Drug Expenditures, Cost.
KAYNAKLAR
1. Sacristan, J.A., Soto, J., Galende, I., Evaluation of Pharmacoeconomic Studies: Utilization
of A Checklist, Ann. Pharmacother., 27, 1126-1133, (1993).
2. Postma, M.J., Pharmacoeconomic Research, Pharm. World Sci, 25(6), 245-246,
(2003).
3. Tokat, M., “Sağlık Ekonomisi”, Seçim, H. (Ed.), Anadolu Üniversitesi Yayınları No: 793,
Eskişehir, Etam AŞ Web-Ofset, (1994).
Sağlık Ekonom İsİ Perspekt İfİnden Farmakoekonom İ 53
4. Akalın, H.E., Sağlık Ekonomisi: Genel Tanımlar, Antibiyotik ve Kemoterapi ANKEM
Dergisi, 9(3), 233-235, (1995).
5. Eroğlu, L., Tedavi maliyetinde güncel kavramlar, Antibiyotik ve Kemoterapi ANKEM
Dergisi, 9(3), 232, (1995).
6. Hill, S., Freemantle, N., A role for two-stage pharmacoeconomic appraisal? Is there a
role for interim of a drug for reimbursement based on modelling studies with subsequent
full approval using Phase III data?, Pharmacoeconomics, 21(11), 761-767, (2003).
7. Kartal, M., Özbay, H., Erişti, H. E., Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 2000, (2004).
8. Drug Expenditure as Percentage of Total Health Spending 2003 (Chart 2), http://www.
oecd.org/dataoecd/35/13/34966969.pdf, erişim tarihi: (25-04-2006).
9. Yaunli, L., Çelik Y., Şahin B., Türkiye’de Sağlık ve İlaç Harcamaları, Eylül (2005),
http://www.suvak.org.tr/kitap-1turkce.pdf, erişim tarihi: (25-04-2006).
10. Kanavos, P., Üstel, İ., Costa-Font, J., Türkiye’de İlaç Geri Ödeme Politikası, Sağlıkta
Umut Vakfı, 8-9, Eylül (2005).
11. Çelik, S., Tedavi Maliyeti İçinde İlaç Giderleri, Antibiyotik ve Kemoterapi ANKEM Dergisi,
9(3), 236-240, (1995).
12. Total Expenditure on Health as % of GDP, 2001 [online]. www.who.int, erişim tarihi:
(22-07-2004).
13. Hopefl, A.W., Costs of Pharmaceutical Care: Can The Profession Do Anything?, Ann.
Pharmacother., 26, 1585-1588, (1992).
14. Gerdtham, Ulf-G., Lundin, D., Why did drug spending increase during the 1990s?, A
decomposition based on Swedish Data, Pharmacoeconomics, 22(1), 29-42, (2004).
15. Yeğenoğlu, S., Emre, H., Farmakoekonomi Alanında Temel Kavramlar, Ankara Ecz.
Fak. Derg., 33(1), 41-61, (2004).
16. Sancar, M., H. Pylori Eradikasyonunun Farmakoekonomisi ve NSAİ İlaç Kaynaklı Ülserlerin
Önlenmesi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi,
(2002).
17. Pedersen, K.M., Pharmacoeconomics-survey and status, Ugeskr Laeger, 14, 165(16),
1670-1674, (2003).
18. McGhan, W.F., Rowland, C.R., Bootman, J.L., Cost-benefit and cost-effectiveness:
Methodologies for evaluating innovative pharmaceutical services, Am. J. Hosp. Pharm.,
35, 133-140, (1978).
19. Jolicoeur, L.M., Jones-Grizzle, A.J., Boyer, J.G., Guidelines for Performing A Pharmacoeconomic
Analysis, Am. J. Hosp. Pharm., 49, 1741-1747, (1992).
20. Lee, J.T., Sanchez, L.A., Interpretation of “cost-effective” and soundness of economic
evaluations in the pharmacy in the pharmacy literature, Am. J. Hosp. Pharm., 48,
2622-2627, (1991).
21. Mauskopf, J.A., Why Study Pharmacoeconomics?, Expert Rev. Pharmacoeconomics
Outcomes Res., 1(1), 1-3, (2001).
22. Sacristan, J.A., Soto, J., Drug utilisation studies as tools in health economics, Pharmacoeconomics,
5(4), 299-312, (1994).
23. Dao, T.D., Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of drug therapy, Am. J. Hosp.
Pharm., 42, 791-802, (1985).
24. Bootman, J.L., Pharmacoeconomics and outcomes research, Am. J. Health Syst.
Pharm., 15, 52 (Suppl 3), 16-19, (1995).
25. Üstel, İ., Farmakoekonomik Analizin Temelleri, Antibiyotik ve Kemoterapi ANKEM Dergisi,
, 9(3), 241-242, (1995).
26. Robertson, J., Lang, D., Hill, S., Use of pharmacoeconomics in prescribing research.
Part 1: costs moving beyond the acquisition price for drugs, J. Clin. Pharm. Ther., 28,
73-79, (2003).
27. Yiğit, Ç., Peker, S., Cankul, İ., Kostik, Z., Alkan, M., Özer, M., Demir, C., Aktan, T., Akdeniz,
A., GATA Eğitim Hastanesinde Yatan Hasta Maliyetinin Belirlenmesi, Gülhane
Tıp Dergisi, 45(3), 233-243, (2003).
28. Ortmeier, B.G., “Economic Outcomes”, Smith, M.C., Wertheimer, A.I. (Eds.), Social and
Behavioral Aspects of Pharmaceutical Care, USA, The Haworth Press, (1996), sayfa
385-401.
29. Eisenberg, J.M., Clinical Economics, A Guide to the Economic Analysis of Clinical Practices,
JAMA, 262(20), 2879-2886, (1989).
30. Mountzuris, J., Communicating pharmaceutical outcomes to hospital administration,
Am. J. Health Syst. Pharm., 52( Suppl 4), 9-10, (1995).
31. Coons, S.J., Johnson, J.A., “Humanistic Outcomes”, Smith, M.C., Wertheimer, A.I.
(Eds.), Social and Behavioral Aspects of Pharmaceutical Care, USA, The Haworth Press,
(1996), sayfa: 403-422.
32. Eddy, D.M., Cost-effectiveness Analysis: Is it up to the task?, JAMA, 267(24), 3342-
3348, (1992).
33. Laucapis, A., Feeny, D., Detsky, A. S., Tugwell, P. X., How attractive does a new technology
have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using
clinical and economic evaluations, Can. Med. Assoc. J., 146 (4), 473-481, (1992).
34. Langley, P.C., Pharmacoeconomics and the quality of decision-making by pharmacy
and therapeutics committees, Am. J. Health Syst. Pharm., 15, 52(Suppl 3), 24-26,
(1995).
35. Cohen, B.J., Discounting in cost-utility analysis of healthcare interventions, Pharmacoeconomics,
21(2), 75-87, (2003).
36. Brinsmead, R., Hill, S., Use of pharmacoeconomics in prescribing research. Part 4: is
cost- utility analysis a useful tool?, J. Clin. Pharm. Ther., 28, 339-346, (2003).
37. Burckhardt, C.S., Anderson, K.L., The quality of life scale (QOLS): Reliability, validity
and utilization, Health Qual. Life Outcomes, 1, 60, (2003).
38. “Basic types of economic evaluation”, Drummond, M.F., Stoddart, G.L., Torrance, G.W.,
(Eds.), Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, New York,
Oxford University Press, (1987), sayfa: 5-17.
39. Newby, D., Hill, S., Use of pharmacoeconomics in prescribing research. Part 2: costminimization
analysis- when are two therapies equal?, J. Clin. Pharm. Ther., 28, 145-
150, (2003).
40. Üstel, İ., Sağlık hizmetlerinde maliyet-etkinlik analizi –1, Kavramlar, FABAD, 12(27),
31-37, (1987).
41. Lopert, R., Lang, D.L., Hill, S.R., Use of pharmacoeconomics in prescribing research.
Part 3: cost- effectiveness analysis- a tecnique for decision-making at the margin, J.
Clin. Pharm. Ther., 28, 243-249, (2003).
42. Eddy, D.M., Cost-effectiveness Analysis: A Conversation With My Father, JAMA,
267(12), 1669-1675, (1992).
43. Rodriguez –Monguio, R., Otero, M.J., Rovira, J., Assessing the economic impact of adverse
drug effects, Pharmacoeconomics, 21(9):623-650, (2003).
44. Beck, J.R., How to Evaluate Drugs Cost-Effectiveness Analysis, JAMA, 264(1), 83-84,
(1990).
Sağlık Ekonom İsİ Perspekt İfİnden Farmakoekonom İ 55
45. Bootman, J.L., Townsend, R.J., McGhan, W.F., “Introduction to pharmacoeconomics”,
Bootman., J.L., Townsend, R.J., McGhan, W.F. (Eds.), Principles of Pharmacoeconomics,
Cincinnati, Harvey Whitney Books Company, (1998), sayfa 4-20.
46. Lang, D.L., Lopert, R., Hill, S.R., Use of pharmacoeconomics in prescribing research.
Part 5: modelling-beyond clinical trials, J. Clin. Pharm. Ther., 28, 433-439, (2003).
47. Gross, S.M., Sciarra, J.J., Why it’s important to analyze drugs’ cost-effectiveness,
Pharm. Times, October, 30-35, (1980).
48. Garattini, L., Grilli, R., Scopelliti, D., Mantovani, L., A proposal for Italian guidelines in
pharmacoeconomics, Pharmacoeconomics, 7(1), 1-6, (1995).
49. Reeder, C.E., Overview of pharmacoeconomics and pharmaceutical outcomes evaluations,
Am. J. Health Syst. Pharm., 52(19 Suppl 4), 5-8, (1995).
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ
