Dr. A. Özdemir AKTAN İstanbul Tabip Odası Başk.
Sağlık, toplumsal bir iyilik halidir. Sağlığın kötüleşmesi, yoksulluk, eşitsizlik, sosyal ve politik marjinalizasyon ile direkt olarak ilişkili olduğundan “insan hakları” kavramlarından ayrılamaz. Ancak son yıllarda Sağlıkta Dönüşüm adı altında sağlık özelleştirilmekte, hastaların ödediği katkı payları hızla arttırılmaktadır.
AB sağlık temel ilkelerini hakkaniyet, ulaşılabilirlik, dayanışma, sağlık güvencesi ve sürdürebilirlik üzerine kurmuştur. 2006 Avrupa Birliği Konseyi raporu üye ülkelerin sağlık sistemlerinde herkesi kapsayan, finansmanında dayanışmayı öne çıkaran, sağlığa ulaşımın eşit olduğu, yüksek kalitede hizmet veren bir yapının olması gerektiği ve bunların hedeflenmesini kararlaştırmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa Birliği Ülkelerinde Sağlığın Finansmanı Raporu’nda (2009) öne çıkardığı konu ise sürdürülebilirlik olmuştur. Sürdürülebilirlik ekonomik ve finansal sürdürülebilirlik olarak değerlendirilmelidir.
Ulusal gelirin artması
Ekonomik sürdürülebilirlik ulusal gelirin artmasını gerekli kılmakta, finansal sürdürülebilirlik ise ülkenin sağlık için ayırdığı parayı sağlayabilmesine bağlı kalmaktadır.
Sağlığın finansmanı dendiğinde ise çok seçenek bulunmamaktadır. Finansman ya kamusal olacak ve vergilerden veya kamusal bir sigorta sisteminden sağlanacak ya da özel olacak ve özel sağlık sigortalarından, tıbbi tasarruf fonlarından veya cepten harcamalar ile karşılanacaktır. Türkiye’de sağlığın finansmanı ağırlıklı olarak bir kamu sigorta sistemi olan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) üzerinden sağlanmaktadır. DSÖ 2009 sağlık istatistikleri raporunda Türkiye’nin tüm sağlık harcamalarının yüzde 72’sinin kamudan karşılandığı, yüzde 28’inin ise cepten harcamalarla karşılandığı belirtilmektedir.
Ülkemizde cepten harcamalar katkı payları, özel sigorta primleri ve hastanelere direkt ödemeler gibi kalemlerden oluşmaktadır.
Kamu sağlık harcamaları tüm kamusal harcamaların yüzde 10’unu oluşturmaktadır. Buna karşılık ABD tüm kamu harcamalarının yüzde 19’unu, İngiltere ise yüzde 16’sını sağlığa ayırmaktadır.
Özel sağlık sigortaları daha zengin ve iyi eğitilmiş gruplara hizmet verirken, daha yaşlı ve sağlıksız kesimlere hizmet vermemektedir. Bu da eşitlik ve etkinlik dengesini bozmaktadır. Ayrıca özel sağlık sigortalarının yönetim giderleri çok yüksek olduğundan maliyetleri çok yükseltmektedir.
Dolaylı vergiler
Kamusal finansmanın, özel finansmandan, sağlığa ulaşım ve eşitlik açısından daha iyi olduğu hemen tüm ülkelerde gösterilmiştir. Kamusal finansman çalışanların primlerinden karşılandığında işgücü pahalanmakta, Türkiye gibi kayıtsız ekonominin fazla olduğu ülkelerde ise havuz oluşturulamamaktadır. Kamu finansmanının vergilerden karşılandığı durumlarda ise yükselen vergiler tepki çekmekte, vergi toplama zorlaşmaktadır.
Dolaylı vergilerden elde edilen gelir ise eşitlik ilkesini zedelemektedir. Ülkemizdeki en önemli sorunlardan biri de dolaylı vergilerin oranının çok yüksek olmasıdır (TEPAV 2008 raporunda yüzde 61).
Sağlığa harcanan para ile primlerle toplanan para arasındaki farkı kapatmanın tek yolu eğer devlet bütçesinden karşılanmayacaksa cepten harcamaları arttırmaktan geçmektedir. 2008 SGK harcamalarının ancak yüzde 43’ü primlerden karşılanabilmiş, geri kalan miktar ise bütçeden karşılanmıştır. Bunu göz önüne alan AKP hükümeti birinci basamak dahil ayaktan tedavilerde katkı payları eklemiş, özel hastanelerdeki katkı payları ise yüzde 30’dan yüzde 70’e çıkarılmıştır. Cepten harcamaların artacağı ve ancak parası olanın sağlığa ulaşabileceği bir sisteme hızla gitmekteyiz. Bu arada sağlığın özelleştirilmesinin önünü açacak olan Kamu Hastane Birlikleri Yasası da TBMM’de beklemektedir.
Sağlık harcamalarının yüzde 55’ini cepten ödemelerle karşılayan ABD bu sistemle 60 milyon kişinin sağlığa ulaşamadığını görerek bu sistemden geri dönmeye çalışmaktadır.
Reform yapılmalı
Ülkemizdeki gelişmelerle sağlığa ulaşımın ileriki dönemlerde daha da zorlaşacağı açıktır. Sağlığın finansmanının vergilerle sağlandığı sisteme geri dönme yolunda çalışmalar yapılmalıdır. Bunun için de vergi sistemimizin ciddi bir reforma gereksinimi bulunmaktadır. Asgari ücret vergi dışı tutulmalı, dolaylı vergilerin toplam gelirdeki oranı düşürülmeli, kayıt dışı mutlaka sistem içine çekilmelidir. İlk aşamada asgari ücret sınırında olanların sağlık giderleri bütçeden karşılanmalı, amaç yoksulluk sınırı olmalıdır. Ancak bu şekilde sağlığa ulaşımdaki eşitsizlik azaltılabilir.
Cumhuriyet
