PROTOKOL VE BUNA BAĞLI OLACAK OLAN PROVİZYON SİSTEMİ İLE İLGİLİ GÖRÜŞLERİMİZ;
Tüm geri ödeme kurumlarının birleşmesi durumunda, provizyon sistemi tek olacakmış. Bu nedenle TEB Merkez Heyeti Bölge Eczacı Odalarından, yeni hazırlanacak “ortak provizyon” sistemi için görüş istemiş. Bildiğimiz kadarıyla kurumların tek çatı altında birleşmesi 2007 yılında yürürlüğe girecekmiş. 2007 yılında tek çatı ve tek provizyon sistemi olacak da tek bir “PROTOKOL” olmayacak mı? Evet, tek bir protokol olacak. Bu protokole esas olacak BUT’da 2007’de yenilenecek.
Durum böyleyken, eczacılar ve eczacı odaları BUT’tan ve BUT esas alınarak yapılan PROTOKOL’den ve bunların kurallarını kabul ettiğimizi beyan eden sözleşmelerden memnunlar mı?
Ortak provizyon için görüş verilirken, o
rtak provizyona esas oluşturacak ortak BUT’a, ortak PROTOKOLE yönelik görüş neden verilmiyor? Ortak provizyona görüş verilirken, TEB’e önce “dur bakalım, önce şu protokolü konuşalım ki, bu protokolün kurallarına göre provizyon sisteminden neler çıkacak, neler girecek onu da sonra konuşalım” demek gerekmez mi?Provizyon için görüş bildirilirken, bu görüşlerin protokolün şu şekilde olması düşünülerek bildirilmiştir gibisinden ŞERH (karşı duruş-karşı görüş) düşülerek gönderilmesi gerekliydi diye düşünüyoruz.
…
Öncelikli olarak provizyon (reçete onay) sisteminin taraflar açısından tanımı yapılmalıdır. Yani elektronik ortamda reçeteye verilen onaydan eczacı ve kurum nereye kadar, ne anlamda sorumlu tutulmalıdır, alınan onayın eczacıyı ne anlamda bağlayıcılığı olacaktır. Bu günkü işlerliği ile onay sistemleri eczanenin ve eczacının işlevselliğini yok sayarak, yani sistemce “verilen reçete onayı, reçete karşılığı ödemeyi garanti altına almaz” anlayışı ile yürütülmektedir.
Provizyon sistemi öncelikle girilen her bil
giyi algılamalıdır. Şu anki sistemlerde bu algılama yoktur ve bu durumda eczacının aleyhine kullanılarak verilen onayın hiçbir geçerliliği olmamaktadır.“Provizyon sistemi tarafından belirtilen uyarılar, yönlendirmeler doğrultusunda girilen reçete bedeli daha sonradan BUT’un, protokolün şu şartına, bu şartına uymuyordu diye kesintiye uğratılamaz” ve, “Eczacı sadece provizyon sayfasına girdiği tarih, protokol no, diploma no, ilaç barkodu, doz, adet gibi konular için girişleri kontrol edilir ve bunlarda hata yapmışsa, bu hata yine provizyon sisteminde eczacıya duyurularak yine sistemden düzeltilmesi yoluna gidilir” şeklinde bir kuralın protokole konulması mutlaka sağlanmalıdır.
A)
Teşhis, endikasyon, tanı yazılmasının (ne derseniz deyin) eczacıyı bağlaması kesinlikle protokolden ve sonuçta provizyon sisteminden kaldırılmalıdır.Gerekçesi :
Eczacı, doktorun yetki ve sorumluluğunda olan ve eğitiminden kaynaklanan bilgi olan Teşhisi, tanıyı okumak, kontrol etmek yani denetlemek düzeyinde eğitim almadığı gibi, hukuken reçete yazma hakkına sahip olmadığından bu hakkı denetleme ve bu haktan sorumlu tutulması düşünülemez.
BUT hükümlerinde “Tüm reçetelere mutlaka teşhis yazılacaktır”, “Teşhisi yazılmayan reçeteler resmi ve özel eczanelerce kabul edilmeyecektir” denmesine karşın, uygulamada kurumlar reçetede ki ilaçlara uyumlu teşhis ve teşhisler aramaktadır. BUT hükümleri TEB ile Kurumlar arasında yapılan protokolde esas alınarak buna göre eczacı kurumlarla sözleşme yapmaktadır. BUT’ta ki ifade olan “reçeteye teşhis yazılması” şartı, bu teşhisin ilaçlara uyumlu olması ve bu uyumun eczacı tarafından denetlenerek reçetenin kabul edilip edilmeyeceğini belirleme kıstasını getirmediği halde pratikte bilhassa SSK tarafından eczacı aleyhine uygulanmakta ve kurumca reçete kontrolleri bu hukuka uygun olmayan kıstasla yapılmaktadır.
SSK ilaçlarının serbest eczanelerce verilmeye başlamasıyla da diğer kurumlarda yıllardır BUT’taki gibi sadece reçeteye teşhis yazılması kuralını (ilaçla uyumlu olup olmamasına bakılmaksızın) uygulamaktan vazgeçmeye başlayarak bir anlamda SSK’laşarak BUT’a ve hukuka aykırı bir uygulama işlemini gerçekleştirdiler.
Pratikte olan bu uygulama açıkça BUT’ta da yazılsaydı, bu uygulama Danıştay’a açılacak bir dava ile son bulurdu. Danıştay’ın denetiminden kurtulmak için BUT’ta olmayan bir uygulamayı pratikte uygulamak hukuka aykırıdır. Ayrıca dediğimiz gibi eczacının aldığı eğitime, doktora ait reçete yazma hakkına, reçete yazma yetki ve sorumluluğuna da aykırıdır. Almadığı bir eğitimden eczacıyı sorumlu tutmak gibi yasalarda öngörülmeyen bir hakkı, varmış gibi eczacıya uygulatmak düşünülemez bile ama ülkemizde yaklaşık 1,5 yıldır kurumlar bunu uygulamaktadır. Uyguladıklarını da eczacılara açık toplantılarda İl müdürlüğü yetkili görevlileri açıkça beyan etmişlerdir.
Bu uygulama, eczaneler arasında haksız rekabete neden olarak haksız kazançların elde edilmesine ve yasa dışı çıkar sağlayıcı eczacı-doktor ilişkileri kurularak reçetelerin azınlıkta kalan belli eczanelerde toplanmasına neden olmuş ve yolsuzluk uygulamalarını artırmıştır. Eczaneler arasında gelir uçurumunun şiddetlenerek artmasına büyük bir katkısı olmuştur. Yine aynı şekilde bazı ilaçların belirlenen teşhislerle verilmesi kuralı da aynı şekilde yolsuzluk uygulamalarını şiddetlendirmiştir.
Kurumlar ve B
UT kurallarını belirleyenler, bazı ilaçların belirlenen ve/veya ilaçlara uyumlu teşhislerle verilmesinden ne fayda umuyorlarsa, reçeteleri tek tek inceleyerek reçeteye istenen teşhisi veya ilaçla uyumlu teşhisi yazmayan doktorları, doktorların aldıkları eğitime uygun kriterlere göre denetlerler ve gereğini doktorlar nezdinde yaparlar.Bu yapılmayınca yani doktora has, doktorun bilgi ve eğitimine has bir kuralı eczacıya kontrol ettirmek ve bunu da en azından sözleşmenin ekinde olması gereken bir kriter olmadan yaptırmak pratikte bazı eczanelerin bol reçete yapmak uğruna tüm reçetelerde istenen teşhislerin doktorlarla ilişkiye geçilerek eksiksiz olmasını sağlıyor.
Bu durum bir açıdan eczaneler arasında haksız rekabetle haksız kazanca neden oluyor ve doktor-eczacı ilişkileriyle ilk önce doktorlarca reçeteye teşhis eksik yazılıyor sonra eksiklik yasa dışı işbirliği içindeki eczanece doktora tamamlatılıyor.
Bir açıdan da diyelim ki tasarruf amacıyla yani olur olmaz rastgele ilaç yazılmasının önüne geçmek için veya bilimsel amaçla konan bu kural hiçbir şekilde kurumların faydalanmasına olanak vermiyor. Bırakın faydalanmayı doktor-eczacı ikilisine ilaç firmalarının mümessilleri de katılarak oluşan bu üçlü kumpasla kutu bazında ilaç tüketimi hızla artıyor. Doğası gereği bu kuralları koyup, bu kuralların yolsuzluklar getireceğini uyarılara rağmen bilemeyecekleri düşünülemez olan bürokratların, siyasilerin bu işlerde ki rolü birincil derecededir. Yerli ve/veya yabancı sermayeli ilaç tekellerinin bu kutu bazında ilaç tüketimini pompalamakta ki isteklerini içeren kulisleri tabi ki sistemin gereği olarak bürokratlar ve siyasi kadrolar tarafından yerine getirilmektedir.
Özetlenen bu gerekçeler doğrultusunda, reçetede teşhis yazılması şartının sadece bir reçete tarihi gibi, reçete protokol numarası gibi algılanarak; Teşhisin ne olduğu, ilaçla uyumlu olup olmadığı, ilaç için aranan teşhis olup olmadığı özelliğinin eczacıyı ilgilendirmeyeceği, doktorun yetki ve sorumluluğunda olduğu esas kabul edilerek, provizyon sisteminde teşhisin yazılması şartının kaldırılması ve sadece “TEŞHİS VAR” ve “TEŞHİS YOK” şeklinde iki adet yan yana pencerenin olması ve eczacının da reçetede teşhis var ise “VAR” penceresini işaretlemesi, teşhis yok ise “YOK” penceresini işaretlemesi ve de bu işaretlerin sistem tarafından algılanması mutlaka ama mutlaka gereklidir. Teşhis olmasa bile eczacı reçeteyi karşılamalıdır. Kurum reçeteye doktor tarafından teşhisin yazılmasını istemekle neyi amaçlıyorsa, o amaç için gider doktora yaptırım uygular ya da uygulamaz kurumun sorunudur, teşhisin olup olmaması eczacıyı hiç ama hiç ilgilendirmez. Eğer bu örneklerdeki gibi bir takım uygulamalar şart olarak onay sistemlerine konulacak ise, reçeteyi karşılayan gibi reçeteyi yazanında elektronik ortamlarda kontrolü gerekir. Belgeyi hazırlayanın kontrol edilmeden, belgenin uygulamasında yapılan kontrolün ne oranda sağlıklı olacağı bu güne kadar yaşadıklarımızın içindedir.
B)
Ay sonlandırma denen uygulamaya son verilmesi, isteyen eczacının Emekli Sandığında olduğu gibi istediği zaman karşıladığı reçetelerin dökümünü alıp, faturasını keserek kuruma teslim etmesi gereklidir. Bu uygulama da Emekli Sandığı uygulamasında olduğu tek bir reçete dökümü ve tek bir fatura ile yapılmalıdır.SSK’nın korkunç kırtasiyeci tavrı yıllardır her uygulamasında vardır. Bu kırtasiyeye rağmen sektörde en fazla yolsuzluğa uğrayan kurum da SSK’dır. Demek ki kırtasiyeyle, fotokopilerle, ayrı ayrı faturalarla yolsuzluk yıllardır önlenememiş ve sanki yolsuzlukları örtücü bir uygulama gibi gösterilmek istenmiş ve işin içinden çıkılamaz hale getirilen bu bol kırtasiyeli uygulamalar haline getirilmiştir.
C)
İlaçların günlük kullanım dozu ve adetleri reçetede belirtilmemişse, eczacının provizyon sistemine en alt limitleri yani günde 1x1 ve 1 adet şeklinde girmesi sistem tarafından algılanarak kabul görmelidir ve protokolde de bu durum açık ve net bir şekilde belirtilmelidir.D)
Raporlu olan hastaların, raporları provizyon sistemine girildikten sonra 2.,3.,4., gibi ilaç alımlarında artık rapor fotokopisi istenmemelidir. Provizyon sistemine girilmiş raporlarda ilave ve değişiklik yapılmasına izin verilmelidir. Daha önceki rapor bilgileri gözükmelidir. Rapor fotokopisi ilk defa rapor girildiğinde ve değişikliklerin yapıldığı zaman bir kereye mahsus olmak üzere istenmelidir. Bu rapor fotokopisini de raporun sahte olmadığını ve kurallara uygun hazırlandığını onaylamak anlamında reçeteyi yazan doktor tarafından ASLI GİBİDİR-DOĞRULUĞUNU ONAYLARIM şeklinde imzası ve kaşesi ile onaylamalıdır ve bu durum protokolde açık ve net bir şekilde belirtilmelidir. Doktor tarafından onaylanan belgelerin hesabı eczacıya çıkarılmamalıdır.Raporlarda teşhis yerine tüm doktorlarca ve sağlık kurumlarınca uyulması zorunlu, hastalıklara ait teşhis kodlarının kullanılması, bu raporların yazım kuralları standart hale getirilmiş bir şekilde yeniden bastırılarak tüm ülke için tek tip matbu rapor kağıtlarının kullanılması, raporlardaki hastalıklara ait teşhis kodları kitapçığının bastırılarak tüm sağlık kuruluşlarına ve eczanelere dağıtılması, provizyon sistemlerinde ki boşluğa da bu teşhis kodlarının eczacı tarafından yazılması ve bu rapor yazılımlarının sistem tarafından algılanması gereklidir. Bu kuraların protokolde belirtilmesi ve “rapor teşhis kodları” kitapçığının sözleşme eki olarak belirtilerek eczacıya verilmesi sağlanmalıdır.
E)
Tüm kurallar açısından eksik gelen reçetelerin, tekrar doktora gönderilmesi yolsuzluklara sebebiyet verdiğini yaşayarak öğrendiğimize göre, tarihi, protokol no.su olmayan, doktorun diploma no.su okunmayan, dozu, adeti okunmayan veya yazılmayan reçetelerin doktora gönderilmeden eczacı tarafından doktorla veya sağlık kuruluşu ile telefon bağlantısı yoluyla öğrenilip, yine eczacı tarafından reçeteye yazılması kuralı Protokolde mutlaka belirtilmelidir. Eğer reçeteyi kabul eden gibi reçeteyi yazan kurumda elektronik ortamda tanımlanır ise, veya tüm doktor diploma no.ları elektronik kayıt altına alınabilinirse bu yapılan iş karşılığında eczacınında sorumluluk alanı tam olarak saptanabilinir.F)
Yine reçeteye, hasta sicilinin yazılması olayına son verilmesi, tüm hastaların T.C kimlik numarasıyla provizyona girilmesi ve bu T.C. kimlik numarasının reçeteye yazılması kuralının istenmemesi protokolde belirtilmesi gereklidir. Sağlık karnesi veya kurum sağlık belgesi verilen vatandaşın bilgileri kurumca kayıt altında tutulmaktadır. Kurumların kendi bünyelerinde kayıt altında tuttukları belgeden ayrıca tekrar eczacıyı sorumlu tutmak yanlış ve haksız bir uygulamadır.G)
Provizyon sistemine hastanın adresi, telefonu yazılması, doktorun adının soyadının yazılması, özel durumu, kaç adet ilaç gibi zaman alıcı kırtasiye kokan uygulamalara son verilmesi gereklidir. Sadece doktorun “UZMAN-PRATİSYEN-İLGİLİ UZMAN” olup olmadığını belirtecek pencerelerin olması ve gerektiğinde bu pencerelerin ikisinin birden işaretlenmesine sistem izin vermeli ve de tabi ki algılamalıdır. Asistan doktorların konumunun kesin olarak protokolde belirlenerek uzman olarak provizyon sisteminde belirtilmesi kuralının getirilmesi gereklidir. Reçetenin yazıldığı kurumların SSK’da olduğu gibi belirtilmesi (E.Sandığının sistemi çok karışık ve zor) gereklidir. Yine hastanın ayakta veya yatarak tedavi olup olmadığını belirteceğimiz bölümün sistemde olması ve bunları da sistemin algılaması sağlanmalıdır.H)
Provizyon sisteminde ilaçlar ile ilgili düzgün anlatımlı, yuvarlak, anlaşılmaz ifadeler içermeyen ve kurumu kesinlikle bağlayan ödeme ile ilgili ilacın tüm bilgilerini tüm kuralları içeren uyarı pencereleri konulmalıdır. SSK’da olduğu gibi merhem, krem,sol. gibi ilaçların günlük dozu 1x1 ile sınırlandırılmamalıdır. İlacın maximum doz ve doz aşımı uyarıları bilimsel verilere göre belirtilmelidir. Bu uyarı pencerelerinin mutlaka girilen doktor bilgileri , rapor bilgileri, ayakta veya yatarak tedavi ve diğer girilen bilgilerin algılanması sonucu bilgi ve uyarı vermesi sağlanmalıdır.İ) Faturalama işlemi yapılmadan önce, sistemin onay verdiği reçeteyi, silmeden reçete üzerinde dip.no., tarih, prt.no. gibi düzeltmeler yapılabilinmeli, ilaç silinebilmeli, eklenebilmelidir. Düzeltmelerin de sistem tarafından algılanması ve geçerli olacak onayının verilmesi gereklidir. Bu şekildeki düzeltmelerin gerçekleşmesi ile sistem reçetenin girildiği tarihi algılayarak reçetenin dört iş gününde karşılanıp karşılanmadığı konusun da da onay vermelidir. Çünkü bu güne kadar dört iş günü içinde reçetenin karşılanması konusuna bir çok eczanenin uyması bir çoğunun da uymaması (ssk'nın sözlü onayı ile) yine haksız rekabete ve haksız kazançlara neden olmaktaydı.
J)
Kabil-i Rücu ile başlayan hukuk dışı uygulama kesinlikle kalkmalı ve protokollere bu gibi hukuk dışı ve anlamsız kurallar konmamalıdır. Katılım payı ve ilaç fiyat farkları (hiçbir fiyat farkı olmaması için çaba göstermek şerhimizi ekliyoruz) ayrı ayrı ve toplam olarak reçete dökümünde belirtilmelidir.K)
Hastanın daha önceki tarihlerde kullandığı ilaçlar görülmeli, hangi ilaçlarla ilgili raporlarının bulunduğu ikazı bulunmalı. Sistem, eğer kullanım süresi dolmamış kontrolünü yapabiliyorsa bunun açıklamsını reçete onayından sonra değil, barkod girişi sırasında bu uyarı ve açıklaması yapılmalıdır. Bu sütunda ilacın alınış ve bitiş tarihi, adedi, dozu, bölgesi belirtilerek ilacın alındığı ECZANE mutlaka görüntülenmelidir.L)
SSK’da ki gibi “ilaç bul” ve “Raporsuz ver” butonları olmalı ama ilaçlar çifter çifter listede yer almamalıdır.M)
Eşdeğer ilaç uygulaması keyfi yapılmamalı (SSK’da olduğu gibi) yeter sayıda ve oranda üretimde olan ilaç fiyatıyla, ambalaj sayısıyla baz alınarak eşdeğer ilaçlar belirlenmeli, eşdeğer ilaç penceresine girenler ile girmeyenler farklı renk zeminlerde gösterilmeli ve daha ucuz ilacın ödemesini kabul ederek daha pahalı ilacın fiyat farkını hastadan alan eczacıya bu hak tanınmalı ve bu uygulama protokolde belirtilerek sözleşme fesih nedeni olmaktan çıkarılmalıdır.N)
Kamu iskontosunun, eczacının üzerinden verilmesi uygulaması hukuka aykırı olduğundan, yeni hazırlanacak protokolden çıkarılmalıdır. Böylece provizyon sistemine hangi firmanın hangi ilaçlarının kaçar adet satıldığı konusundaki verileri depolayıp, belli zaman aralıkları için listeleyecek bir düzenlemenin monte edilmesi, kurumlar için firmalardan tahsil edeceği iskontoları hesaplaması açısından gereklidir diye de uyarmak ve hatırlatmak görevimizdir diyelim.O)
Eczanelere yapılan ödemeleri, fatura tarihlerini, teslim edilen faturaları tarih ve miktarlarıyla, yapılan kesintileri ayrıntı ve gerekçeleriyle, katılım payları alacaklarımızı gösteren düzenlemeler provizyon sisteminde düzenli bir şekilde görülmelidir.P)
İlaca ait tedavi şeması, ilaç bilgisi kısmı kapsamlı ve devamlı güncelleşmiş bir halde sistemde belirtilmelidir. (Bu konuyu bir öz eleştiri olarak kabullenebilirsek; ilaçla ilgili düzgün, kullanılabilir bir veri tabanı oluşturmak biz eczacıların görevidir.)Q)
Sistem, birlikte kullanımı kontrendike olan ilaçları onaylamamalı ve uyarmalıdır.R)
Reçete ekleri için (mor, yeşil, kırmızı reçeteler gibi) sistem uyarı vermeli ve onay kutucukları yer almalıdır. Bazı kurumlardaki mor, yeşil, kırmızı reçetelerin tekrar ayrı bir reçete gibi sisteme girilmesi kaldırılmalı ve tek bir reçete gibi görülmelidir.S)
Provizyon sistemi, eczacının şifresiyle açıldıktan sonra bir daha kapanmamalı (Emekli Sandığı gibi) ve tüm işlemler tek bir ekranda yapılmalı ve her şey çabuk ve basit bir şekilde yapılarak hastanın eczanede onlarca dakika bekletilmemesi sağlanmalıdır. Sistemin ulaşım hacmi çok yüksek hesaplanarak gücü çok fazla artırılmalıdır. SSK’da olduğu gibi bir kere sisteme girince işlemin bir safhasında girilen tüm bilgileri silip en başa dönmemelidir. Sisteme girince arıza bile olsa sistem hemen uyarmalı ve o işlemin bitirilmesi sağlanmalıdır. Arıza ve düzeltme yapıldığı durumlarda bile hastanın elindeki ve kullandığı ilaç bilgilerine mutlaka isteğe bağlı bir pencere ile ulaşılmalıdır. Protokole bu şartlar konulmalıdır. Teknik açıdan kullanılabilirlilik ön planda tutulmalı. Bilgi girişi yapılan pencereler arası geçişler tek ve standart tuşlarla gerçekleştirilmeli. Program açıklamaları ve uyarılar açık ve anlaşılabilir bir dilde olmalıdır.T)
Sisteme güncelleme ve aksaklıkları düzeltme haricinde rastgele, keyfice girilmemesi protokolde kurallara bağlanmalıdır. Bu tip düzeltmeler için mutlaka gece 02.00 ila 06.00 arası gibi, hasta ile eczacıyı zor durumda bırakmıyacak bir zaman dilimi seçilmesi de protokolde kurala bağlanmalıdır. Protokol ve buna bağlı olarak provizyon sistemi birbirinden ayrılması mümkün olmayan bir bütündür. Anlaşmalara taraf olanlardan birisi etken diğeri edilgen görülmeden. Bu nedenle provizyon sisteminde yer almasını istediğimiz konular ve kurallar ve bağlayıcılık ve de uygulanmasında ciddiyetli bir devamlılık için tüm isteklerimizin, bizi kurumlara karşı bağlayan ve imzaladığımız sözleşmeye esas ve ek oluşturan PROTOKOLDE tek tek, madde madde ve açık, net, anlaşılır, yorum yapılmayacak şekilde belirtilmesi şarttır.Bu konular ile ilgili görüş ve önerilerimiz yukarıda açıklamaya çalıştıklarımız dan ibarettir.
İstanbul eczacı odası görüşlerine katkı olması amacı ile hazırlanan bu çalışma siz değerli meslektaşlarımızın görüşlerine, katkılarına ve eleştirilerine sunulur.
Sevgi ve Saygılarımızla.
Ecz. Can YETİŞEN-Ecz. Mustafa Nuri ŞENER
