Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
Akut ve kronik ağrı, hastaların hayat kalitesini bozan ve hastalıklara en çok eşlik eden semptomdur. Kanser ağrıları gibi non-steroid antiinflamatuvar ilaçlarla dindirilemeyen durumlarda ve ameliyatlarda ağrının ortadan kaldırılması için narkotik (opioid) analjezikler kullanılır.
Çoğunlukla orta yaşın üzerinde olan bu hastalar, opioidlerle birlikte hastalığın asıl tedavisine yönelik birçok ilacı da beraberinde kullanırlar. Opioidlerin diğer ilaçlarla eşzamanlı kullanımı farmakokinetik ve farmakodinamik etkileşimler nedeniyle ciddi klinik problemlere neden olabilmektedir.
İlaç etkileşmeleri nedeniyle opioidlerin etkilerinde azalma (çekilme sendromu) ya da artma (opioid intoksikasyonu) gibi hayatı tehdit edebilecek durumlar gözlenebilir. Opioid analjeziklerle etkileşime giren gruplar arasında antibiyotikler, antidepresanlar, antikoagülanlar, antipsikotikler ve dopaminerjikler gibi sık kullanılan ilaç grupları yer alır.
Ana ilaç grupları şu şekildedir;
Oksimorfon Meperidin
Kodein Fentanil
Oksikodon Metadon
Hidrokodon Propoksifen
Eroin (diamorfin) Butorfanol
Nalorfin Pentazosin
Loperamid
Farmakokinetik Parametreler
Farmakodinamik Parametreler
*Çeşitli sinir sistemi bölgelerinde ve diğer dokularda üç ana opioid reseptör tanımlanmıştır. Bunlar mu (μ), delta (δ), ve kappa (κ).'dır.
*Her bir ana opioid reseptörü, beyinde, omurilikte ve çevresinde anatomik dağılıma sahiptir.
Opioidlerin çoğu, μ reseptörleri için nispeten seçicidir. Standart dozlarda nispeten seçici olan opioidler, yeterince yüksek dozlarda verildiğinde ilave reseptör alt tipleri ile etkileşime girerek farmakolojik profillerinde değişikliklere yol açabilir.
*Opioidlerin fizyolojik etkileri tek tek ilaç ve çoklu reseptörler arasındaki etkileşimin sonucudur. Bu etkileşimler, birincil etkilerini merkezi sinir sistemi ve solunum sistemi üzerinde gösterir; ancak diğer organlar, özellikle kardiyovasküler sistem ve gastrointestinal sistem de etkilenebilir
Opioidlerin Santral Sinir Sistemine Etkileri
Opiatlar ve opioidler, birçok ilaç sınıfı ile geniş bir farmakolojik ve toksikolojik etkileşime sahiptir. Farmakolojik etkileşimler, farmakokinetik ve farmakodinamik etkileşimler olarak ikiye ayrılabilir.
Farmakokinetik Etkileşimler
Yüksek yağlı yemekle oksikodonun hemen salınan formunu aldıktan sonra biyoyararlanım ve Cmax önemli ölçüde değişir.
Ameliyat sonrası ağrı çeken hastalarda morfin sülfat ve dekstrometorfan kombinasyonunun gıda ile Cmax'ı düşer, ancak emilim boyutu değişmez.
Metoklopramid, oral morfinin emilim oranını arttırır ve yatıştırıcı etkilerini şiddetlendirir.
Metoklopramid, mide boşalmasının hızını artırır, böylece ince bağırsaktan morfin emilim hızı artar.
Oral morfinin biyoyararlanımı ve analjezi derecesi, klomipramin, desipramin ve muhtemelen amitriptilinin eşzamanlı kullanımı ile artar. Morfinin yarılanma ömrü uzar.
Metadon, zidovudinin serum konsantrasyonunu yükselterek yan etki riskini artırır.
Metadon didanozinin eğri altında kalan alanını (Farmakokinetikte EAA) %63 düşürdüğünden, hastalar için daha yüksek dozlarda didanozin gerekli olacaktır.
Fenitoin, karbamazepin ve fenobarbital gibi klasik antikonvülsan ilaçlar, metadon seviyesinde yoksunluk sendromunu tetikleyebilecek azalmalar meydana getirir; valproik asit ve yeni antikonvülsan ilaçlar bu riskleri taşımazlar.
Salisilat içeren tıbbi bitkiler bazı alkaloidleri çökeltebilirler, bu tıbbi bitkilerin yüksek dozları kodein emilimini bozabilir.
İlaç metabolizması üzerinde bildirilen opioid etkileşimi çoğunlukla in vitro veya deneysel çalışmalardadır. Etkileşimler, ilaç metabolizmasının indüksiyonu veya inhibisyonu yoluyla meydana gelebilir.
Rifampin, maksimum plazma morfin konsantrasyonunu ve eğri altında kalan alanını (Farmakokinetikte EAA) ve morfinin analjezik etkisini önemli ölçüde azaltabilir.
Morfin veya afyon ve metadon ile simetidin alan hastalarda potansiyel olarak ölümcül olan solunum depresyonu meydana gelebilir. Morfinin metabolizmasının azalması olası mekanizmadır.
Morfinin solunum depresan etkisi alkol ile önemli ölçüde artar. Alkol kanda yüksek konsantrasyonda olduğunda morfin küçük dozlarda bile ölümcül olabilir. Tolerans kaybı, alkol ve diğer santral sistem depresanlarının eş zamanlı kullanımı, özellikle morfin ve türevleri, ölümde açıkça önemli bir rol oynamaktadır.
Hem etanol hem de opioidler, birlikte kullanıldığında, daha yavaş eliminasyon oranları ve muhtemelen daha yüksek toksisite ortaya çıkabilir.
Desipramin plazma seviyeleri, metadon ile artar.
Fluvoksamin (ve daha az ölçüde fluoksetin) serum metadon konsantrasyonlarında önemli bir artışa neden olabilir.
Fluvoksamin, opioid yoksunluk semptomlarını hafifletmeye yardımcı olabilir.
Siprofloksasin, sitokrom P450 3A4'ü %65'e kadar inhibe ederek metadon seviyelerini önemli ölçüde yükseltir.
Propoksifen, karbamazepinin hepatik metabolizmasını inhibe ettiğinden, karbamazepinin klirensinin azalmasına, serum konsantrasyonunun ve toksisitesinin artmasına neden olabilir.
Morfinin klirensi, oral kontraseptiflerin eşzamanlı kullanımı ile yaklaşık iki katına çıkar. Bu, morfin dozajının aynı derecede analjezi elde etmek için neredeyse iki katına çıkarılması gerekeceği anlamına gelir.
Morfin uygulaması, kritik ölümcül plazma düzeyine ulaşmak için gereken gentamisin dozunu önemli ölçüde azaltır.
Farmakodinamik Etkileşimler
Sekobarbital morfinin solunum depresan etkilerini artırır.
Kuinalbarbiton ve morfin tek başına verildiğinde ventilasyonu baskılar kombinasyon halindeykense, çok daha büyük ve daha uzun süreli bir depresyonla sonuçlanır.
Fenotiyazinler, morfinin özellikle solunum açısından merkezi sinir sistemi üzerindeki baskılayıcı etkilerini güçlendirir. Ayrıca, morfin ve fenotiyazinlerin aynı anda uygulanması, önemli hipotansiyona neden olabilir.
Morfinin solunum üzerindeki depresan etkileri, hasta aynı anda benzodiazepin alıyorsa önemli ölçüde daha yüksektir.
Psikoaktif ilaçlar, opiat bağımlılarında eşlik eden ruhsal bozuklukları (depresyon, anksiyete, şizofreni) tedavi etmek için metadon tedavi programlarında sıklıkla kullanılmaktadır.
Sertalin, metadon kullanan depresyonlu hastalarda plazma metadon konsantrasyonunu önemli ölçüde artırır.
Benzodiazepinlerin ve metadonun sinerjik etkileşimlere sahip olabileceği ve opiat sedasyonunun veya solunum depresyonunun artabileceği bilinmektedir.
Merkezi Sinir Sistemi Stimülanları
Kas Gevşeticiler
Kas gevşetici ve morfinin kombinasyonu, hızla ilerleyen bir solunum depresyonuna neden olabilir.
ADVERS ETKİLER
Tolerans ve Bağımlılık
KAYNAKLAR
