MENOPOZ’DA HORMONAL TEDAVİLER VE YÖNETİMİ
Menopozal dönem, 3 ana evreye ayrılmıştır; premenopoz, menopoz ve postmenopoz. Premenopozal dönem, ilk semptomların görüldüğü dönem; menopozal dönem, en son âdet kanamasının görüldüğü dönem ve postmenopozal dönem, menopozdan bir yıl sonra başlayıp yaşlılık dönemi başlangıcına kadar süren dönemdir.
Son adet döneminden ortalama 4 yıl önce başlayan perimenopozal dönemde bir kadının yaşam kalitesini etkileyebilecek bir dizi fizyolojik değişiklik ortaya çıkmaya başlar. Yıllar süren adet düzensizliğinden sonra kadınlarda adet kalıcı olarak kesilir. Doğal menopozda ortalama yaş 51,4 olarak belirlenmiş olmasına rağmen menopozun zamanlaması genetik yapı ve sigara kullanımı başta olmak üzere bir dizi faktörden etkilenir.
Menopoz dönemi sıklıkla sıcak basmaları, uyku bozuklukları, duygu durum semptomları ve vajinal kuruluğun eşlik ettiği belirgin hormonal dalgalanmalarla karakterizedir. Ek olarak, uzun vadede lipidlerde ve kemik yapısında değişiklikler meydana gelmeye başlar.
Menopozal dönemde hemen hemen bütün kültürden kadınlarda en yaygın semptom %80’e varan oranlarda ortaya çıkan sıcak basmalardır. Özellikle geceleri yaygın olduğundan kadınlar bunu ‘gece terlemeleri’ olarak ifade ederler. Tipik olarak göğsün üst kısmında ve yüzde ani sıcaklık hissi artışı ile başlar. Genellikle 2 ila 4 dakika kadar sürer, aşırı çarpıntı ve aşırı terleme eşlik edebilir, bazen de ardından titreme ve endişe hissi ortaya çıkar. Günde birkaç kez meydana gelebilir.
Sıcak basmaları, çoğunlukla gece deneyimlenmelerine bağlı olarak kadınların uyku bozukluklarıyla ilişkilendirilir oysa sıcak basmaları olmasa bile menopozla ilişkili anksiyete ve depresyon semptomları uyku bozukluklarına yol açar. Menopozal dönemde kadınlarda menopoz öncesi yıllara kıyasla yeni başlangıçlı depresyon riskinin önemli ölçüde arttığı kanıtlanmıştır.
Östrojen eksikliği vajinal epitelin incelmesine neden olur. Bu vajinal atrofi (atrofik vajinit) ile sonuçlanarak vajinal kuruluk, kaşıntı ve sıklıkla disparoni (ağrılı cinsel ilişki) semptomlarına yol açar. Vajinal atrofi semptomları genellikle ilerleyicidir, zaman geçtikçe ve hipoöstrojenizm devam ettikçe kötüleşir. Östrojen düzeylerindeki düşüş, vajina ve vulvaya kan akışında bir azalmaya yol açar. Bu azalma, menopozdaki kadınlarda azalmış vajinal yağlanma ve cinsel işlev bozukluğunun başlıca nedenidir. Vajina duvarının esnekliği azalabilir ve vajinanın tamamı kısalabilir veya daralabilir. Genitoüriner atrofi ile ilgili semptomlar östrojen terapisine, özellikle vajinal östrojen terapisine mükemmel bir şekilde yanıt verir.
Kadınlar genellikle premenopozal dönem ve menopozal dönemde hafıza kaybı ve konsantrasyon güçlüğü ile ilgili şikayetlerde bulunurlar. Östrojenin bilişsel işlev için önemini destekleyen kanıtlar, bu tür semptomların da ortaya çıkabileceğini destekler niteliktedir.
Eklem ağrıları, orta yaştaki kadınlarda yaygın olarak bildirilen bir şikayettir. Ağrının östrojen eksikliğinden mi yoksa romatolojik bir bozukluktan mı kaynaklandığı belirsiz olmasına rağmen eklem ağrısı veya sertliği olan kadınların kombine östrojen-progestin tedavisi ile rahatlama olasılığı plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur.
Meme ağrısı ve hassasiyeti premenopozal dönemde yaygındır, ancak menopozal dönemde ve postmenopozal dönemde oldukça azalır. Bu durum, muhtemelen serum estradiol konsantrasyonlarındaki dalgalanmalardan kaynaklanmaktadır.
Adet migrenleri, her adet döneminin başlangıcında kümelenen migren baş ağrılarıdır. Pek çok kadında, baş ağrıları perimenopozal dönemde sıklık ve yoğunluğunu artırır.
Yumurtalıktaki estradiol üretimi ve sekresyonu, menopozdan sonra tamamen durur ancak yumurtalıklar testosteron salgılamaya devam ederler, bunun bir sonucu olarak osteoporoz, kardiyovasküler hastalık ve demans dahil bir dizi uzun vadeli sonuç kadınları bekleyen riskler arasındadır. Ayrıca perimenopozal dönemde değişmeye başlayan lipid profili ve kardiyovasküler risk faktörleri de kardiyovasküler hastalık gelişimine zemin hazırlar. Cildin kolajen içeriği östrojen eksikliği ile azalır, azalan kutanöz kollajen, cildin yaşlanma ve kırışma sürecini hızlandırır. Kadınlar menopoz döneminde sıklıkla deri kuruluğundan şikâyet ederler.
Araştırmalar sonucunda elde edilen veriler, jinekologlar ve kadın doğum uzmanları da dahil olmak üzere sağlıkçıların menopoz döneminin yönetimi konusunda çok az eğitim aldığını ve yeterince bilinçli olmadığını göstermektedir. Eğitimin son yılında her iki uzmanlık dalında asistanlarla yapılan bir ankette, %30 ila 50'si menopozdaki kadınları yönetmeye "hiç" hazır olmadıklarını belirtmişlerdir. Buna ek olarak, %50 ila 60'ı şiddetli semptomları olan, östrojen için kontrendikasyonu bulunmayan 52 yaşındaki menopozal bir kadın için optimal tedaviyi belirleyememişlerdir. Bu veriler, öğrencilerin, asistanların ve doktorların menopoza yaklaşıma dair daha iyi eğitilmesi için acil ihtiyacı vurgulamaktadır.
Östrojen, sıcak basmaları ve diğer menopoz semptomları için mevcut en etkili tedavi yöntemidir. Sıcak basması gibi menopoz semptomları için tedavi edilen kadınlar sistemik östrojen gerektirir.
Östrojen; oral, transdermal, topikal jeller, losyonlar ve vajinal halkalar gibi pek çok farmasötik şekilde mevcuttur. Bazı ülkelerde östrojen deri altı implant olarak da kullanılmaktadır. Östrojen preparatlarının dozları ve dolayısıyla etkinliği farklıdır, ancak sıcak basmalarını kontrol yeteneklerinde çok az farklılık gösterirler, tüm östrojen türleri sıcak basmalarını gidermek için etkilidir. Nihayetinde ilaç/doz seçimi hasta tercihine, ilaç mevcudiyetine ve maliyete bağlıdır.
Çoğunlukla transdermal veya oral preparatla tedaviye başlanması tercih edilir. 17-beta estradiol içeren preparatlar, yumurtalık tarafından salgılanan ana östrojene yapısal olarak özdeş olduğu için, diğer östrojenlere tercih edilmelidir. Hipertrigliseridemi, aktif safra kesesi hastalığı, trombofili, venöz tromboembolizm öyküsü olan ya da riski taşıyan kadınlarda oral östrojenlerden kaçınılmalıdır. Transdermal östrojen, auralı migren baş ağrısı olan kadınlarda da tercih edilmektedir. Oral östrojen, lipid profilleri üzerinde daha olumlu etkilere sahiptir.
Bununla birlikte, sağlıklı, genç, postmenopozal kadınlarda hem venöz tromboembolizm hem de inme için temel risk çok düşüktür. Bu nedenle, bir hasta herhangi bir nedenle transdermal bir preparat yerine oral bir preparatı tercih ederse oral östrojen güvenlidir.
Oral 1 mg / gün veya transdermal 0,05 mg/gün 17-beta estradiol dozları, kadınların çoğunda semptomların giderilmesi için yeterlidir. Doğru yaklaşım, 0,025 mg/gün transdermal veya 0,5 mg/gün oral gibi daha düşük dozlarla başlamak ve semptomları hafifletmek için titrasyon yapmaktır. Çünkü daha düşük dozlar, standart doz tedavisine göre daha az vajinal kanama, daha az meme hassasiyeti, daha düşük olası inme ve venöz tromboembolizm riski, pıhtılaşma ve inflamatuvar belirteçler üzerinde daha az etki ile ilişkilidir.
Uterusunda herhangi bir problem olmayan kadınlarda 6 aylık bir östrojen kullanımının ardından, ortaya çıkabilecek endometriyal hiperplaziyi önlemek için tedaviye bir progestin eklenmesine ihtiyaç vardır. İlk progestin tercihi oral doğal mikronize progesterondur. Bir ay içinde 12 gün boyunca günde 200 mg dozlarında periyodik şekilde kullanılabileceği gibi, günde 100 mg sürekli rejim de tercih edilebilir. Progestinin bazı metabolitleri uyku hali ile ilişkili olduğundan yatmadan önce alınması tavsiye edilir. Doğal progesteronun lipid profili üzerine olumsuz etkisi yoktur bu yüzden kardiyovasküler sistem ve meme sağlığı için daha güvenli olduğuna inanılmaktadır. Düşük dozlarda östrojen alan kadınlar için ise çok düşük dozlarda progestin (her 6 ila 12 ayda bir 12 günlük rejim) yeterli olacaktır.
Östrojenin yaygın yan etkileri, genellikle daha düşük dozlar kullanılarak en aza indirilebilen meme hassasiyetini içerir. Bazı kadınlar progestin tedavisi ile duygu durum belirtileri ve şişkinlik yaşarlar. Vajinal kanama, periyodik östrojen-progestin rejimleri alan hemen hemen her kadında görülür ve tedavinin ilk aylarında yaygındır. Ek olarak, periyodik progestin tedavisi sıklıkla aylık çekilme kanamasına neden olur, bu da birçok kadın için yaşam kalitesini kısıtlayıcı bir sorundur. Bu yan etkilerden herhangi birini tolere edemeyen kadınlarda, sürekli progestin rejimine geçilmesi önerilmektedir. Bu yaklaşım genellikle duygu durum semptomları ve şişkinlik sorununu çözer. Bununla birlikte, yeni menopoza giren kadınlar için ani kanamalara karşı her zaman hazırlıklı olunmalıdır.
Hormon tedavisine başlamadan önce göz önünde bulundurulması gereken bir dizi faktör vardır; hastanın yaşı, semptomların şiddeti ve hastanın kardiyovasküler hastalık ve meme kanseri için ne kadar risk taşıdığı.
Hormonal tedavi, tek başına veya seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) gibi bir antidepresan ile kombine halde, ruh hali değişkenliği veya depresyon yaşayan kadınlar için etkilidir.
Östrojen ve diğer cinsiyet hormonlarında azalma sonucu labia majör/minor, klitoris, vestibul, vajina, üretra ve mesane değişikliklerini içeren belirti ve bulgular genitoüriner menopoz sendromu olarak tanımlanmaktadır. Sadece genitoüriner menopoz sendromu olan kadınlar için sistemik östrojen yerine düşük doz vajinal östrojen preparatları önerilmektedir. Düşük doz vajinal östrojen, genitoüriner menopoz sendromu semptomlarını tedavi etmenin yanı sıra cinsel işlevi iyileştirmektedir. Sıcak basmaları için sistemik östrojen kullanan kadınlarda, genitoüriner menopoz sendromu semptomları gelişirse düşük doz vajinal östrojen tedaviye eklenebilir. Sistemik östrojen durdurulduktan sonra vajinal östrojen süresiz olarak devam ettirilebilir.
Hormonal tedavi artık koroner kalp hastalığı, osteoporoz, bilişsel işlev kaybı veya demansın önlenmesi gibi kronik hastalıklardan korunma için önerilmemektedir.
Hormonal tedavinin kontrendikasyonları arasında meme kanseri öyküsü, koroner kalp hastalığı, geçirilmiş venöz tromboembolizm veya inme, geçici iskemik atak, aktif karaciğer hastalığı, açıklanamayan vajinal kanama ve yüksek riskli endometriyal kanser yer alır.
Tedavi yaklaşımı, kadındaki baskın semptoma göre başlangıç tedavisini seçmektir. Ana problem depresyonsa ve sıcak basmaları şiddetli değilse bir SSRI ile başlamak doğru olacaktır. Öte yandan, vazomotor semptomlar majör semptomsa ve depresyon veya duygu durum semptomları hafifse hormonal tedaviye öncelik verilmelidir. Depresyon ve vazomotor semptomların her ikisinin de şiddetli olduğu kadınlar için hem östrojen hem de bir SSRI ile tedaviye başlamak uygun olacaktır.
Kadınlar menopoza girene kadar (yaklaşık olarak adet görmeden geçirilen 12 ay) gebelik yaşamayacaklarından emin olamayacağı için, perimenopozal dönemde doğum kontrolü önemini korumaktadır. Düşük doz östrojen içeren oral kontraseptifler, çoğu 40 ile 50 yaş arası menopoz semptomlarından kurtulmak isteyen, aynı zamanda kontrasepsiyon düşünen ve kanama kontrolüne ihtiyaç duyan perimenopozal kadınlar için makul bir seçenektir. 20 mcg etinil estradiol içeren bir oral kontraseptif semptomatik rahatlama sağlamanın yanı sıra, geleneksel hormonal tedaviden daha iyi kanama kontrolü sağlar. Perimenopozal dönemde düşük dozda oral kontraseptif kullanan kadınlar 50’li yaşlara geldiğinde menopozal dönemde tedavinin tamamen kesilmesi ve semptomlar için gerekirse bir östrojen rejimine geçilmesi önerilir. Bu yaştaki kadınlar, östrojen aniden kesildiğinde sıcak basmaları yaşama eğiliminde olduklarından, oral kontraseptif tedavisi doz azaltılarak sonlandırılmalıdır.
Obez perimenopozal kadınlar, tromboembolizm için daha yüksek risk altında olduklarından oral kontraseptif kullanımı bu kadınlarda uygun değildir. Aynı zamanda oral kontraseptif kullanımında kontrendikasyonlar arasında sigara kullanımı, hipertansiyon ve migren hastası olmak bulunur.
Perimenopozal veya menopoz sonrası erken dönemdeki kadınlar için, transdermal veya oral sürekli 17-beta-estradiol uygulaması ve oral mikronize progesteronun periyodik uygulaması ile tedaviye başlanır. Orta şiddette semptomları olan kadınlar için genellikle haftada iki kez 0,025 mg transdermal estradiol veya günde 0,5 mg oral estradiol ile tedavi başlatılır. Şiddetli semptomlardan yakınanlar için haftada iki kez 0,05 mg transdermal estradiol veya günde 1 mg oral estradiol gibi yüksek östrojen dozları ile başlangıç uygundur. Sıcak basmaları tamamen kontrol altına alınmışsa ve hasta hormonal tedaviyi iyi tolere ederse aynı rejime birkaç yıl devam edilir. Muhtemelen 3 ila 5 yıl sonrasında ilk doz değişikliğine ihtiyaç duyulur.
Östrojenlerin ve diğer steroid hormonların hepatik klirensini artıran fenitoin, karbamazepin gibi antikonvülsan ilaçları alan kadınlarda östrojen dozunun artırılması gerekebilir. Bu durumda, transdermal östrojen preparatları, ilk geçiş etkisine uğramadıkları için oral östrojenden daha avantajlıdır.
Oral östrojenler, tiroksin bağlayıcı globülini transdermal preparatlardan daha fazla artırır, tiroksin (T4)’in biyoyararlanımı düşer, bu nedenle, tiroid hormon replasman tedavisi alan kadınlarda oral östrojen ilavesi, tiroid hormonu dozunda artışı gerektirir.
Oral östrojen ile eşzamanlı akut alkol alımının, estradiol metabolizmasını yavaşlatarak, serum estradiol konsantrasyonlarında üç kat artışa neden olduğu gösterilmiştir. Bu bulgulara dayanarak alkol alımının sınırlandırılması teşvik edilmelidir çünkü östrojen dozu ile sürekli oynamak mümkün olmayacaktır.
Son dönem böbrek hastalığı olan kadınlar, normal kadınlara göre oral östrojen kullanırken daha yüksek serum estrodiol konsantrasyonlarına sahip olmaktadır. Böbrek yetmezliğinde doz azaltılması gerektiği gözden kaçırılmamalıdır.
Hormonal tedaviye başlamadan önce düzensiz kanaması olan postmenopozal kadınlarda, atipik endometriyal hiperplazi veya karsinomu dışlamak için bir endometriyal biyopsi yapılmalıdır. Perimenopozal kadınlarda zaten kanamaların aralıkları ve şiddetinde düzensizlik yaygındır. Kanama çok ağır olmadıkça hormonal tedavi öncesi rutin endometriyal biyopsi gerekli değildir. Sürekli kombine tedaviye başladıktan sonraki 2 ila 6 ay vajinal kanama izlenmelidir. Kanama bu noktanının ötesinde devam ederse endometrial biyopsi düşünülmelidir. Kısa süreli olsa bile hormonal tedavi alan kadınlarda rutin mamografi ve meme muayenesi önerilir.
Hormonal tedavide tavsiye edilen süre daha az olabilmekle birlikte 5 yıldır. Bununla birlikte çoğu kadın için sıcak basmaları son adet döneminden sonra 10 ila 20 yıl kadar devam eder. Buna rağmen çoğu sağlık uzmanı, 4 ila 5 yıllık kullanımdan sonra hormonal tedavinin kesilmesini tercih etmeye devam etmektedir. Çok şiddetli ve kalıcı semptomlara sahip olan kadınlarda ömür boyu hormonal tedavi gereksinimi ortaya çıkabilir. Östrojen tedavisini durdurduktan sonra tekrarlayan, rahatsız edici sıcak basmaları yaşayan kadınlar için, östrojene devam etmeyi düşünmeden önce başlangıçta hormonal olmayan seçenekler önerilmelidir. Hormonal olmayan tedavilerle yeterli rahatlama sağlayamayanlar için, hormon tedavinin uzun süreli kullanımı son seçenek olarak bir kenarda tutulmalıdır.
Meme kanseri olan kadınlar, adjuvan kemoterapi nedeniyle sıklıkla erken menopoz yaşarlar ve tamoksifen tedavisine bağlı olarak vazomotor semptomlara sıklıkla sahiptirler. Epidemiyolojik veriler ve klinik çalışma verileri tutarsızdır, östrojen uygulamasıyla meme kanserinin nüksetme riski büyük bir endişe kaynağıdır. Bu gruptaki kadınlarda hormonal tedavi güvenli değildir, tercih edilmez.
Auralı veya aurasız migren baş ağrıları hormonal tedavi için bir kontrendikasyon olarak kabul edilmez. Sıcak basmaları ve östrojen azalmasına bağlı migreni tetiklenen kadınlar için, östrojen tedavisi genellikle her iki semptomu da iyileştirir. Östrojen yoksunluğuna bağlı migren ataklarının önüne geçmek için periyodik tedavi rejimlerinden ziyade sürekli tedavi rejimleri daha uygun bir seçim olacaktır.
Bir sonraki yazımızda menopozal dönemdeki kadınlarda hormonal olmayan tedavi seçenekleri, beslenme ve diğer yardımcı terapi yöntemlerinden bahsedeceğiz.
Sağlıklı günler dilerim.
Dr. Ecz. Dyt. NedaTANER
neda.taner@gmail.com
Kaynaklar
