Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
KURUYAN GÖZLERE: DRY EYE DİSEASE
Gözyaşı ne gibi işlevlere sahiptir hiç düşündünüz mü? Yalnızca sevinç ya da hüzün duyumsadığımızda yanaklarımızdan süzülen tuzlu su damlacıkları mı? Bunun çok daha ötesinde görevleri olan göz yaşı adeta bir mucizedir; göz yüzeyini nemlendirir, besler hem gözü yıkamak hem de antimikrobiyal etki göstermek suretiyle enfeksiyonlara karşı koruyucudur, korneanın sağlıklı bir şekilde devamlılığını sürdürmesini sağlar, iyi bir görüntü kalitesi için gereklidir.
Nemin az olduğu ortamlar ve hava akımının fazla olduğu ortamlar gözyaşı kaybını artırır, günümüzde maruz kaldığımız pek çok ortam ve durumun gözyaşı kaybına zemin hazırladığını söyleyebiliriz. Gözyaşı kaybı ise belli bir noktadan sonra kuru göz hastalığı dediğimiz sendroma yol açacaktır. Kuru göz hastalığı semptomları, görme kalitesi, günlük aktiviteler, sosyal ve fiziksel işlevsellik ve işyeri üretkenliği üzerinde önemli bir negatif etkiye sahiptir.
Kuru göz hastalığı için risk faktörleri şu şekildedir;
Hastaların yaygın şikayetleri ise şöyledir;
Hastalarda şikayetleri alevlendiren başlıca nedenler arasında rüzgârlı ya da soğuk hava, düşük nemli ortam, uzun süre ekran maruziyeti yer alır.
Gözyaşı filmi, ışınların göze girerken karşılaştığı ilk katman olduğundan, sağlıksız bir gözyaşı, retina tarafından alınan görüntünün kalitesini bozabilir. Görme bozukluğu genellikle geçicidir ve durumun tedavisi ile düzelir ancak kornea skarlaşması veya ülserasyon oluşmuşsa kalıcı hasar meydana gelebilir.
Normal bir gözyaşı dengesi olmadan sağlıklı bir görme söz konusu değildir. Kuru göz hastalığı karmaşık ve çok faktörlü bir etiyolojiye sahiptir. Lakrimal fonksiyonel ünitedeki herhangi bir bileşenin işlev bozukluğu kuru göz hastalığına yol açabilir. Kuru göz hastalığını aslında iki ana başlık altında değerlendirmek doğru olacaktır, birincisi göz yaşı yapımının azalmasına bağlı kuru göz iken ikincisi artan buharlaşmaya bağlı kuru gözdür.
Azalmış gözyaşı üretimi
Gözyaşı üretiminin azalması, gözyaşı bezinin herhangi bir şekilde tahrip olması veya işlev bozukluğundan kaynaklanabilir.
Azalmış göz yaşı üretiminin en sık ilişkili olduğu durum Sjögren sendromudur, lakrimal bez ve tükrük bezlerinin epitel hücrelerinde apoptozis yoluyla hücre ölümleri meydana gelir.
Sjögren sendromu, azalan gözyaşı ve tükürük bezi fonksiyonu ile karakterize, bunun sonucunda göz ve ağız kuruluğu ile kendini gösteren kronik otoimmün inflamatuar bir hastalıktır.
Sjögren sendromuna bağlı olmayan kuru göz hastalığı ise ilişkili sistemik bulgular olmaksızın lakrimal disfonksiyonlu hastaları ifade eder. En yaygın şekli, zamanla gözyaşı bezi fonksiyonunun azalmasına yol açan gözyaşı duktal tıkanıklığının mevcut olduğu yaşa bağlı kuru göz hastalığıdır.
Lakrimal bezin obstruktif-infiltratif hastalıkları, cerrahi, herpes enfeksiyonu, diyabet gibi hastalıklara bağlı kornea duyarlılığında azalma, vitamin eksikliği, kontakt lens kullanımı ve bazı ilaçlarla ilişkili kuru göz, azalmış göz yaşı üretiminin sorumlu olduğu kuru göz hastalığına dahil edilmektedir.
Yaşlılık, lakrimal disfonksiyonun başta gelen nedenidir, altta yatan neden dejenerasyondur. Postmenopozal kadınlarda kuru göz hastalığı çok sık karşımıza çıkar, sebebi ise androjen azalmasına bağlı lakrimal bezde dejenerasyon ve gözyaşı yapımının azalmasıdır. Ayrıca östrojen de lakrimal bezde dejenerasyon ve gözyaşı yapımda azalmaya yol açtığı için bu hasta grubunda kullanılan östrojen replasman tedavisi kuru göz hastalığına zemin hazırlar ya da semptomları artırır.
Gençlerde kuru göz hastalığına yol açan ve sıklıkla karşımıza çıkan önemli faktör ise kontakt lens kullanımıdır. Kontakt lensler gözyaşı filmi stabilitesini bozarak veya oküler yüzey hassasiyetini etkileyip lakrimal bezde blokaja yol açarak gözyaşı üretimini azaltır. Silikon hidrojel lenslerin, yüksek oksijen geçirgenlikleri ve daha az dehidrate olmaları nedeni ile hidrojel lenslere göre, daha konforlu kullanım sağlayabileceği öne sürülmektedir. Kontakt lensler takılmadan öncesi suni gözyaşı damlası uygulaması hastanın semptomlarını rahatlatacaktır. Kontakt lenslerin süresini aşan kullanımı; fazla deposit birikimi nedeniyle kuru göz şikayetlerinin artmasına neden olabilir. Kontakt lens yenileme sıklığını artırmak hastanın konforunu artıracaktır. Bir başka yaklaşım lens bakım ürünlerinden uzak durmaktır, günlük kullan-at lenslere geçiş yapılarak bu sağlanabilir, günlük kullan-at lenslerde solüsyon ilişkili toksisite görülmemesinin yanı sıra alerji riski de son derece azalacaktır. Alternatif bir strateji esansiyel yağ asitlerinin tüketimini artırmak ya da doktor kontrolünde takviye kullanmak olabilir, esansiyel yağ asitleri vücutta doğal antiinflamatuvar prostaglandinlere dönüşerek kuru göz semptomlarını iyileştirebilir. Bu noktada omega-3 yağ asitlerinden zengin bir beslenme şeklinin ehemmiyeti öne çıkar.
Artmış buharlaşma
Sağlıklı bir gözde lipid tabakası, gözyaşı buharlaşmasını en aza indirmek için bir bariyer sağlar. Lipid tabakasındaki anormallikler, gözyaşı buharlaşmasında artışla en sık ilişkili nedendir. Göze uygulanan topikal ilaçlar, koruyucu içeren göz damlaları, kronik kontakt lens kullanımı, oküler alerjiler, göz kapağı problemleri, göz kırpmanın azalmış olması, A vitamini eksikliği, bilgisayar kullanımı gözyaşı buharlaşmasının artmasıyla ilişkilidir.
Günümüzde özellikle genç popülasyonda en büyük sorun kaynağı olan faktörler ekran maruziyetinin artmış olmasıdır. Gün içinde 3 saatten fazla bilgisayar karşısında zaman geçiren bireylerin %90’ının gözle ilişkili rahatsızlıklar deneyimlediği tahmin edilmektedir. Kuru göz semptomları bu rahatsızlıkların başını çeker. Hastalarda yakınmalar genellikle gözde kuruma, batma, yanma, kızarıklık ve kaşıntı hissidir. Sorumlu faktörler ise genellikle ekrana bakma sırasında göz kırpmanın azalması, ekrana bakış açısı sebebiyle açıkta kalan kornea alanının artmasıdır. İş verimini %40 oranında düşürdüğü ortaya konulan bu durum, çoğu kişide bilgisayar ya da ekran kullanımına ara verilmesi ile hafifler ancak hastalığın ilerlemesi için kolaylaştırıcı faktörlerin varlığında yaşam kalitesinin yanı sıra göz sağlığını da tehdit edecektir.
Bilgisayar karşısında çalışan bireyler göz kırpma sayısını bilinçli olarak arttırılmaları yönünde uyarılmalıdır. Ekran, bakış düzleminin 10–15 derece aşağısına konumlandırılmalı, ekranın üst sınırı göz seviyesinin biraz altında kalmalıdır. Bu şekilde gözler çalışma sırasında hafif aşağıya bakar pozisyonda olacak ve kapak aralığı daralacak ve gözyaşı buharlaşması azalacaktır. Ekranlarda kullanılan koruyucu filtreler yansımayı azaltarak daha konforlu çalışmayı sağlayacaktır.
En önemli nokta ekran karşısında geçirilen 45 dakikanın akabinde 15 dakika kadar gözleri kapalı tutarak ya da daha az göz yorucu bir işle meşgul olarak gözü dinlendirmektir.
Tedavi
Kuru göz hastalığının tedavisinde önceliğimiz hastanın eğitilmesi ve çevresel faktörlerin düzeltilmesidir. Ekrana bağlı göz kuruluğu ve kontakt lens kullanımına bağlı göz kuruluğuna ilişkin önlemlerden yukarıda bahsetmiştik. Şimdi diğer faktörlerden bahsedelim.
Ortamda nem oranın düşük olmaması, klimalı ortamlarda bulunma sıklığının azaltılması ve mümkünse klima yönünün karşısında bulunulmaması önemlidir. Göz çevresindeki ortamın nemini korumak için nem odaları kullanılabilir, nem odaları, optik mağazalarından satın alınabilir ve mevcut gözlüklere takılabilir.
Ortam aydınlatmasında kullanılan ışık doğrudan göze gelmemelidir. Arkadan ve omuz hizasında gelen ışık doğru aydınlatma şeklidir. Fazla ışıktan kaçınılmalı, yansıma ve parıltılıya yol açan kaynaklar ortadan kaldırılmalıdır.
Pasif sigara içiciliği de kuru göz hastalığı şikayetlerine neden olabilir, sigara içilen ortamlardan uzak durmak önemlidir, hava kirliliği de benzer etkilere neden olur. Kafeinli içecekler idrar söktürücü etkileri sebebi ile göz kuruluğu oluşturabilirler, günlük alınması gereken miktar aşılmamalı, ya da semptomatik hastalar için azaltılması düşünülmelidir. Su tüketiminin artırılması oldukça önemlidir. Bol yeşillikli ve omega-3 yağı içeren bir diyet faydalı olacaktır.
Oküler allerjiler topikal yolla tedavi edilmeli, gereksiz oral antihistaminik kullanımından kaçınılmalıdır. Kirpik dibi iltihabı olanlarda sıcak kompres ve kirpik şampuanı ile kirpik dibi temizliği iltihaba sekonder gelişen göz kuruluğunun tedavisinde yararlıdır. Viral konjonktivit, mikrobiyal enfeksiyonlar ve oküler alerjiler kuru göz hastalığı ile ortak semptomlara sahiptir ve ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır.
Ek olarak, nöropatisi olan hastalar duyu kaybından dolayı kalıcı görme bozukluğu veya oküler yüzey hasarına neden olabilecek şiddetli kuruluğu fark edemeyebilirler, bu hasta grubunda ileri değerlendirmeler gerekli olacaktır, acilen doktora yönlendirme şarttır. Hastada şiddetli ağrı ya da görme kaybı varsa veya anormal göz kırpma hareketleri ya da gözlerini kapatamama durumu mevcutsa yine zaman kaybetmeden doktora başvurmak elzemdir.
Söz konusu önlemlerin ardından hasta ihtiyaç duyuyorsa farmakolojik tedaviye sıra gelir;
Suni Gözyaşı Preparatları
Bu preparatlar viskoziteyi korumak için selüloz, buharlaşmayı önlemek için polietilen glikol veya polivinil alkol ve kontaminasyonu önlemek için bir koruyucu içerir. Reçetesiz satılan suni gözyaşları sıvı, jel ve merhem formları şeklindedir. Bazı hastalar koruyucu maddelere karşı inflamatuar reaksiyon gösterebileceğinden koruyucu içermeyenler tavsiye edilen formlardır ancak bunlar genellikle pahalı, tek kullanımlık formülasyonlardır. Altta yatan neden ortadan kaldırılamadığı sürece, genellikle kronik tedaviye ihtiyaç duyulacaktır.
Damlalar
Makul bir başlangıç dozu, her göze günde dört kez bir damladır. Hastalar genellikle tedaviye başladıktan birkaç gün sonra iyileşme görmeye başlar, ancak semptomlarında önemli bir değişikliği fark etmesi üç ila dört hafta kadar sürebilir. Hastalar semptomatik kalırsa, dozlama her saat başı olacak şekilde artırılabilir. Günde dört ila altı defadan daha sık kullanılması gerekiyorsa toksisite potansiyelini en aza indirmek için koruyucu içermeyen bir formülasyon tercih edilmelidir.
Jeller ve merhemler
Daha yüksek viskoziteli suni gözyaşı jelleri ve merhemleri de ticari olarak mevcuttur ve hastalar, göz damlalarının yeterli semptomatik rahatlama sağlamadığını düşünürse kullanılabilir. Hastalar, jellerin ve özellikle merhemlerin geçici olarak görüşü bulanıklaştırabileceği ve yatmadan önce kullanılırsa daha konforlu olacağı konusunda uyarılmalıdır.
Diğer Yöntemler
Aşağıda yer alan seçenekler, nadiren karşımıza çıkmakta olup, klinik etkinliği henüz net olarak ortaya konulmamış tedavi yöntemleridir;
Topikal siklosporin
Klinik olarak önemli bir yarar sağladığı açık olmasa da güvenli ve iyi tolere edilen bir immünosupresif ajandır. Tedaviye olumlu yanıt veren bir hasta popülasyonu var gibi görünmekle birlikte klinik karar vermeye rehberlik edecek öngörücü modeller mevcut değildir. Graft-versus-host hastalığı da dahil olmak üzere inflamasyonla ilişkili sistemik bir durumu olan hastalar yanıt verme olasılığı en yüksek olan hastalardır. Bu hastalarda siklosporinin %0,05 emülsiyonu ve %0,09 solüsyonu mevcuttur. Kuruluğun gözle görülür şekilde iyileşmesini sağlamak için altı hafta veya daha uzun bir tedavi gerekebilir. Serum siklosporin konsantrasyonları, topikal kullanımda saptanamaz veya ihmal edilebilir düzeydedir ve herhangi bir sistemik toksisite bildirilmemiştir. Siklosporin, gözde ara sıra geçici yanma hissine neden olabilir. Diğer bir önemli sınırlayıcı faktör ise yüksek maliyettir. Hastaların, enfeksiyon gibi başka bir durum eşlik etme olasılığı nedeniyle önce tam bir oftalmolojik muayeneden geçmeleri önemlidir.
Topikal lifitegrast
Bir integrin antagonisti olan lifitegrast %5,0’lik göz damlası formülasyonu günde iki kez kullanılır. Kullanıcıların yaklaşık %25'inde irritasyon, gözde rahatsızlık hissi ve kötü tat hissi gibi yan etkilere sahiptir. Randomize çalışmalarda, lifitegrast hafif, orta ve şiddetli semptomları olan hastalarda belirti ve semptomları iyileştirmiştir.
İntranazal vareniklin
Bir nikotinik asetilkolin reseptör agonisti olan vareniklinin koruyucu içermeyen burun spreyi, kuru göz hastalığı tedavisi için FDA tarafından onaylanmıştır. Etki mekanizması, trigeminal parasempatik yolu aktive ederek gözyaşı üretimini uyarmasıdır. İlacın günde iki kez dozlanmasından dört hafta sonra, gözyaşı üretiminde istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğu saptanmıştır. En yaygın bildirilen yan etki ilaç uygulanmasını takiben hapşırmadır.
Topikal glukokortikoidler
Düşük dozlu topikal glukokortikoid göz damlaları, semptomları hafifletmeye yardımcı olabilir ve kısa vadede faydalıdır. Bu damlalar, katarakt ve glokom dahil olmak üzere sürekli kullanımda önemli yan etkilere sahip olabileceğinden, dikkatli kullanılmalı ve yalnızca bir göz doktoru tarafından reçete edilmelidir.
Punktal oklüzyon
Oküler yüzeyden gözyaşı drenajını azaltmak ve böylece semptomları iyileştirmek amacıyla geçici punktum tıkaçları veya punktaya kalıcı koterizasyon yapılabilir.
Otolog serum gözyaşları
Bir hastanın kanının serumu, göz damlası şeklinde formüle edilebilir. Ancak suni gözyaşı preparatlarına göre uzun vadeli veya önemli bir yararı olduğuna dair güçlü kanıt yoktur. Bu göz damlalarına erişim ve maliyet, kullanımının önündeki engellerdir.
Gözyaşı uyarımı
Sistemik pilokarpin özellikle Sjögren sendromu olan hastalarda semptomatik iyileşme sağlamıştır. Ancak hastaların önemli bir bölümünde sistemik yan etkilerle ilişkilidir.
Omega-3 yağ asitleri
Oral omega-3 yağ asitlerinin klinik denemeleri, semptomların iyileştirilmesi açısından karışık sonuçlar göstermektedir.
Oral antioksidanlar
Küçük randomize çalışmalar, oral antioksidanların (E, B2, C vitaminleri; selenyum, çinko kombinasyonu) kaşıntı ve kızarıklık semptomlarında bir miktar etkinliğini göstermiştir.
Skleral kontakt lensler
Şiddetli semptomatik hastalarda, oküler yüzey üzerinde bir gözyaşı rezervuarı tutmaya yardımcı olmak için geniş çaplı kontakt lensler kullanılabilir. Bu tip kontakt lensler, deneyimli bir kontakt lens uygulayıcısı tarafından özel bir montaj gerektirir.
Akupunktur
Sınırlı sayıda çalışma, akupunktur tedavisini takiben semptomlarda bir miktar iyileşme olduğunu göstermiştir.
Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
KAYNAKLAR
