|
HİDROKSİKLOROKİN+AZİTROMİSİN İLE COVID -19 TEDAVİSİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR
Covid-19’un Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından küresel bir salgın olarak ilan edilmesiyle birlikte enfekte olmuş popülasyononun artan sayısı ve ölüm sayısı ile COVID-19’a karşı küresel bir endişe gelişmiştir. Yeni bir ilaç geliştirmenin uzun bir zaman alacağı ve pandemiye karşı acil tedavi belirlenmesi gerekliliği sağlık otoritelerini var olan ilaçları tedavide kullanmaya yöneltmiştir. Etkinlik konusunda yeterli veri olmamasına rağmen, Hidroksiklorokin (HCQ) ve HCQ + Azitromisin COVID-19 için tedavi kombinasyonu olarak FDA tarafından acil kullanım izni almıştır. Hidroksiklorokin ve klorokin, SARS-CoV -2-enfeksiyonunun maruziyet öncesi ve maruziyet sonrası profilaksisi ve hafif, orta ve şiddetli COVID-19’lu hastaların tedavisi için klinik çalışmalarda araştırılmaktadır. Ülkemizde HCQ ile COVID-19 tedavisi aşağıdaki tablolarda görüldüğü şekilde yürütülmektedir (14 NİSAN 2020 SAĞLIK BAKANLIĞI COVID-19 SARS-CoV-2-ENFEKSİYONU REHBERİ).
Tablo 1. Ayaktan İzlenecek Asemptomatik Kesin COVID-19* Olgularında ve Komplike Olmayan** veya Hafif Pnömonisi Olan*** Olası/Kesin COVID-19 Olgularında Tedavi Önerileri
Tablo 2. Yatış Endikasyonunda olan COVID-19 Olgularında Tedavi Önerileri
Şu anda var olan bilgilere ve klinik çalışmalara dayanarak, yaşlı yetişkinler ve altta yatan ciddi rahatsızlıkları olan herhangi bir yaştaki kişilerin COVID -19’dan kaynaklanan hastalıklar için daha yüksek risk altında oldukları söylenebilir.
Yapılan çalışmalar sonucunda elde edilen bilgilere dayanarak COVID-19 için risk gruplarını aşağıdaki şekilde sınıflandırabiliriz.
· 65 yaş ve üstü kişiler
· Huzurevinde ve bakım tesislerinde yaşayan kişiler
· Altta yatan ko-morbid (kardiyovasküler hastalıklar, Diabetes mellitus (DM), Hipertansiyon (HT), kanser, kronik akciğer hastalıkları başta olmak üzere diğer immunsupresif durumlar) hastalığı olan kişiler
· Kronik akciğer hastalığı veya orta şiddette astımı olanlar
· Ciddi kalp rahatsızlıkları olan kişiler
· Bağışıklığı zayıflamış kişiler (Kanser tedavisi görmüş veya organ nakli, kontrol edilemeyen HIV veya AIDS, uzun süreli kortikosteroid kullanımı ve diğer bağışıklık sistemini zayıflatan ilaçlar)
· Aşırı obezite (Vücut kitle indeksi 40 veya üzeri olanlar)
· Diyabetli kişiler
· Diyalize giren kronik böbrek hastalığı olan kişiler
· Karaciğer hastalığı olanlar
Bu hasta grupları arasında uygulana tedaviler doğal olarak farklı sonuçlara neden olabilmektedir. Hidroksiklorokin tablet oral yolla alındıktan sonra gastrointestinal sistemden hızla emilmektedir. Klorokin eritrositler, karaciğer, böbrekler, dalak, akciğer, melanin içeren dokular ve lökositlerde birikir. Klorokinin malaryanın tedavisinde kullanılan dozlarında istenmeyen etkilerine a rastlanır. Yüksek dozlarda ise daha belirgin yan etkiler görülür. Bunlar dispeptik yakınmalar, kaşıntı, baş ağrısı ve görme bozukluklarıdır. Kronik kullanımda tırnak yataklarında ve mukoz membranlarda renk değişimine neden olur. Karaciğer disfonksiyonu, ağır gastrointestinal sistem problemleri, sinir sistemi veya hemapoetik sisteme ait hastalıkları olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Makrolid grubu bir antibiyotik olan azitromisin ise solunum yolu enfeksiyonlarında etkilidir.
COVID-19 tedavisi için önerilen hidroksiklorokinin (HCQ) kendi başına zayıf kardiyovasküler etkilere yol açmazken romatoid artrit (RA) hastalarında azitromisin ile birlikte kullanımında ciddi yan etkilerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. HCQ ve azitromisin kombinasyonunun risk fayda oranı enfeksiyon uzmanı tarafından ve kardiyologlarla birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Ayrıca tedavi sırasında QT aralığını uzatan herhangi bir ilaç kullanılıyorsa ilacın kesilmesi gerekmektedir. Uzun QT sendromu (LQTS); çarpıntı atakları, tekrarlayan senkop, konvülsiyonlar ve ani ölüme neden olabilen ventriküler aritmilerle karakterize bir hastalıktır. QT aralığının uzunluğu gecikmiş rektifiye ventriküller potasyum akımı tarafından kontrol edilmektedir ve bu akımın hızlı komponentinin bazı ilaçlar tarafından bloke edilmesi “TORSADE DE POINTES” (Twisting of the points) tipi aritmilerin (polimorfik ventriküler taşikardiler) en önemli nedeni olarak gösterilmektedir.
QT uzatan ilaçların en çok bilinenleri Sınıf III antiaritmik ilaçlardır. Bununla birlikte non- kardiyak ilaçlar sonrasında QT aralığı uzayabilir.
QT aralığını uzatan ilaç sınıfları;
Antiaritmik ilaçlar; kinidin, prokainamid, disopyramide, Flekainid Pilsikainid, Propafenone, Amiodarone, Dronedarone, Vernakalant, Sotalol, Dofetilide, ibutilide
Antianjinal ilaçlar; Ranolazine, İvabradine
Antikolinerjik ilaçlar (antimuskarinikler); Solifenacin, Tolterodine
Anti-infektif ilaçlar;
· Antimalaryal: Yüksek risk: Delamanid, Kinidin, Kinin
Orta risk: Klorokin, Halofantrine, Piperaquine
· Antitüberküloz: Yüksek risk: Bedaquiline
· Azol antifungaller: Orta risk: Flukonazol, Vorikonazol
Düşük-Orta risk: Itrakonazol
· Florokinolonlar (sistemik): Orta risk: Gemifloksasin, Levofloksasin, Moksifloksasin, Sparfloksasin
Düşük-Orta risk: Siprofloksasin, Norfloksasin, Ofloksasin
· Foskarnet (Düşük-Orta risk)
· HIV antiretroviraller: Orta risk: Saquinavir
Düşük-Orta risk: Efavirenz, Lopinavir-ritonavir, Rilpivirin
· Makrolid grubu antibiyotikler: Orta risk: Azitromisin, Eritromisin, Klaritromisin
Düşük-Orta risk: Roksitromisin, Telitrromisin
Antihistaminikler; Astemizol, Bilastin, Hidroksizin, Terfenadin
Antineoplastik ilaçlar; Yüksek risk: Arsenic trioxide, Ivosidenib, Lenvatinib, Vandetani
Orta risk: Ceritinib, Crizotinib, Dasatinib, Encorafenib, Gilteritinib, Inotuzumab, Ozogamisin, Midostaurin, Nilotinib, Osimertinib, Ribociclib, Toremifene, Vemurafenib
Analjezik, Anestezik ve Sedatif İlaçlar;
· Anestezik/sedatif: Kloral hidrat, Propofol
· Opioidler: Buprenorfin, Hidrokodon, Loperamid(yüksek dozda), Methadon
Bronkodilatörler (beta-2 agonistler); Arformoterol, Albuterol, Formoterol, Levalbuterol, Indakaterol, Olodaterol, Salmeterol, Terbutalin, Vilanterol
Diüretikler; Elektrolit dengesizliği ile (özellikle hipokalemi veya hipomagnezemi)
Gastrointestinal ilaçlar;
· Antiemetikler: Orta risk: Droperidol, Ondansetron (IV kullanım ile risk, oral kullanımdan daha büyüktür)
Düşük-Orta risk: Granisetron, Dolasetron, Hidroksizin, Tropisetron
· Prokinetik: Orta risk: Domperqidon
Düşük-Orta risk (nadiren rapor edilmiş): Metoklopramid
· Proton pompa inhibitörleri: Kronik kullanımı hipomagnezemiye neden olur (nadir)
Nörolojik ilaçlar; Apomorfin, Deutetrabenazine, Donepezil, Ezogabine, Fingolimod, Pimavanserin, Tetrabenazine
Psikotropik ilaçlar;
· Antipsikotikler; Yüksek risk: Klorpromazin, IV haloperidol, ziprasidon
Orta risk: Amisülpirid, Klozapin, Flupentiksol, Haloperidol (oral), Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Thioridazin
Düşük-Orta risk: Asenapine, Iloperidone, Paliperidone, Periciazine, pimavanserin
· Trisiklik ve Tetrasiklik antidepresanlar (Doksepin dahil);
· SSRI’lar (Trisiklik antidepresanlardan daha az): Sitalopram, Escitalopram, Fluoksetin (sitalopramdan daha az)
· Diğerleri; Atomoksetin, Trazodon, Valbenazin
Vazodilatör ilaçlar; Bepridil, Cilostazol
Çeşitli; Anagrelide, Alfuzosin, Kokain, Eliglustat, Gadobenate dimeglumine, Lofeksidin, Mifepriston, Papaverin (intrakoroner), Pasireotid, Probukol, Terlipressin
QT aralığını uzatarak aritmilere neden olan ilaçlar normal kan konsantrasyonlarında aritmi oluşturmazken ;
➢ Metabolizmalarında etkili olan enzimlerin başka bir ilaç tarafından inhibe edilmesi (CYP3A4 enzim inhibisyonu gibi) sonucunda ilaç plazma düzeylerinin artmasına bağlı olarak, aritmi oluşumunda rol oynar.
➢ Bradikardi, elektrolit dengesizlikleri ( Hipopotesemi, hipomagnezemi ), herediter uzun QT sendromu gibi risk faktörlerinin bulunduğu durumlarda QT aralığının uzatan ilaçlar “torsade de pointes” tipi ventriküler aritmilere neden olabilir.
COVID-19 tedavisinde kullanılan HCQ + Azitromisin kombinasyonunda her iki ilaçta QT’yi uzatma potansiyeline sahip olduğu için tedaviye başlamadan önce rutin elektrokardiyografi gerekmektedir. QT aralığını uzattığı bilinen ilaçların kullanılmaması gerekmektedir ki özellikle içinde bulunduğumuz bahar ayları nedeniyle antihistaminiklerle birlikte bu tedavinin oluşturabileceği risk göz önünde bulundurulmalıdır. Aynı şekilde diğer QT uzatan ilaçlar arasında bulunan antidepresan ilaçların kullanımı HCQ kullanımı sırasında risk oluşturmaktadır ve ilaçların aniden kesilmesi de önemli sağlık sorunlarına neden olabileceği için mutlaka psikiyatr kontrolünde COVID-19 tedavisi sürdürülmelidir. Gebelikte ve kemoterapi hastalarında kullanılan ondansetron gibi antiemetik ilaçlar da QT’yi uzatan ilaçlar olduğu için bu ilaçları kullanan hastalarımızda COVID-19 tedavisi sırasında dikkatli olunması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Witchel HJ, Hancox JC. Familial and acquired long QT syndrome and the cardiac rapid delayed rectifier potassium current. Clin Exp Pharmacol P 2000; 27: 753-766.
2. Gür, M., Kutlucan, L., Kandiş, H., Türker, Y., Aydın, L. Y., Dikici, S., & Kaya, E. (2014). Ani Kardiyak Arrestle Başvuran Konjenital Uzun QT Sendromu. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi, 16(2), 46-48.
3. Lane, J. C., Weaver, J., Kostka, K., Duarte-Salles, T., Abrahao, M. T. F., Alghoul, H., ... & Casajust, P. (2020). Safety of hydroxychloroquine, alone and in combination with azithromycin, in light of rapid wide-spread use for COVID-19: a multinational, network cohort and self-controlled case series study. medRxiv.
4. Gür, M., Kutlucan, L., Kandiş, H., Türker, Y., Aydın, L. Y., Dikici, S., & Kaya, E. (2014). Ani Kardiyak Arrestle Başvuran Konjenital Uzun QT Sendromu. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi, 16(2), 46-48.
5. Acquired long QT syndrome: Definitions, causes, and pathophysiology. Acquired long QT syndrome: Definitions, causes, and pathophysiology. https://www.uptodate.com/contents/acquired-long-qt-syndrome-definitions-causes-and-pathophysiology?search=qt%20prolongation%20drugs&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Published April 3, 2020. Accessed April 3, 2020.
6. Kilit, C., Özkeçeci, G., Akbulut, G., & Onrat, E. (2005). Siprofloksasin kullanımı ile oluşan edinsel uzun QT sendromu. Kocatepe Tıp Dergisi, 6(2), 63-65.aa
https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/COVID-19_Rehberi.pdf(14 Nisan 2020)
