Doğru tanı, doğru ilaç, doğru doz ve uygun maliyet
İstanbul'da 4-5 Mayıs 2007’de gerçekleştirilen "Akılcı İlaç Kullanımı ve Farmaekonomi Sempozyumu"nda ilaç kullanımı bilimsel, tıbbi, toplumsal ve ekonomik boyutlarıyla tartışmaya açıldı. Türkiye'de konuyla ilgili tüm tarafların temsil edildiği sempozyumda, mevcut durum değerlendirilmesinden sonra, uzmanlar sağlık harcamalarında denge kurulmasına yönelik görüşlerini dile getirdi.
Reyhan Oksay
Tıp alanında son 10 yıldaki gelişmeler sonucu tedavi seçeneklerinin çok hızlı bir biçimde artması ve çeşitlenmesi, akılcı ilaç kullanımı ve tedavide maliyet/yarar analizlerinin önemini artırıyor. Dünyanın en büyük ve en hızlı büyüyen ekonomilerinde bile sağlık giderleri için kaynak yaratmak giderek zorlaşırken, ülkemizde de bu konuda büyük sıkıntı yaşanıyor. Dolayısıyla toplumun tüm kesimlerinin üzerinde uzlaştığı akılcı ilaç kullanım stratejilerine her geçen gün daha fazla gereksinim duyuluyor.
AKILCI İLAÇ KULLANIMI TANIMI
Akılcı ilaç kullanımı, gerek hastalığın, gerekse hastanın durumuna uygun (akılcı) ilaç tedavi yöntemlerinin gözetildiği bir tıbbi etkinliği tanımlar. Dünya Sağlık Örgütü'nün 1985 Nairobi toplantısında akılcı ilaç kullanımı "Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlanabilmeleri" olarak tanımlanıyor. Türkiye'de DPT VIII. 5 Yıllık Kalkınma Planı İlaç Sanayi Özel İhtisas Komisyonu Raporu'nda "Rasyonel İlaç Kullanımı''na ilişkin aşağıdaki paragraf yer alıyor:
"Son elli yıl içinde, eskiden tedavisi mümkün olmayan pek çok hastalıkta etkili çok sayıda ilacın tıbbi kullanıma girmesi, kullanıma giren ilaçların daha etkili ve güvenli olan yenilerinin sürekli olarak geliştirilmesi, hastalığın ve hastanın durumuna göre ilacın akılcı ve doğru bir şekilde inceleyip tanı koyduktan sonra mevcut ilaçlar arasından en uygununu seçecek ve buna göre reçete yazacak olan sorumlu kişi hekim olduğundan, hekimin yükümlülüğü ve davranışı rasyonel ilaç kullanımının birincil önemdeki öğesini oluşturur.
Rasyonel ilaç kullanımı.... ilacın hem kullanana, hem de ulusal ekonomiye en yararlı biçimde kullanılmasıdır. Ancak bu da ucuz ya da indirimli ilaç kullanımı anlamına gelmez."
MEVCUT DURUM
Son yıllarda sağlık harcamalarında hem ülkemizde hem de tüm dünyada büyük bir artış izleniyor. Marmara Üniversitesi Öğretim Üyesi ve dergimizin yazarlarından Doç. Dr. Mustafa Çetiner'e göre tedavi harcamalarındaki bu artış, ne yazık ki birçok ülkede toplumun tüm kesimlerince eşit bir şekilde paylaşılamıyor. Örneğin ülkemizde hem kentsel hem de kırsal kesimde yaşayan nüfusun %44-50'sı sağlık hizmetlerinden yararlanamıyor. Bu oran sosyal güvencesi olanlarda %30, olmayanlarda %60 civarında. Ülkemiz nüfusunun yarısı sağlık hizmetlerinden etkin bir biçimde yararlanamazken, 2006 verilerine göre Türkiye'de sağlığa ayrılan payın yarıya yakını ilaç harcamalarına gidiyor. İst. Tabip Odası Başkanı Prof. Dr. Özdemir Aktan, Türkiye'de toplam sağlık giderleri içinde ilacın payının %46'ya ulaştığını, (SSK İst. Sağlık Iş. Md. İlaç ve Eczacılık Birim Sorumlusu Dr. Kamil Sema Ergun, 2006 yılı Türkiye toplam sağlık harcamasının 25.000.000.000.-YTL iken, aynı dönemde toplam ilaç harcamasının 10.000.000.000.-YTL olduğunu bildiriyor), oysa bu payın OECD ülkelerinde ortalama %17 olduğunu belirtiyor. Dr. Aktan'a göre Türkiye ilaç pazarındaki artış hızında dünya ikincisi.
Ülkemizde sağlığa ayrılan payın yarıya yakınının ilaca gitmesinin nedenlerini Türk Tabipleri Birliği (TTB) Temsilcisi Prof. Dr. Ersin Yarış şöyle açıklıyor: "Tüketilen ilacın yıllık toplam bedeli Türkiye büyüklüğünde bir ülke için fazla değil. Sorun, sağlık için ayrılan kaynakların yeterli olmamasına ve ilacın akılcı biçimde kullanılmamasına bağlı." İngiltere'deki Bristol Hematoloji Onkoloji Merkezi'nden Dr. Paul Cornes, genel sağlık giderleri içinde ilacın payının bu kadar yüksek olmasını Türkiye'deki özel aile yapısına bağlıyor. Dr. Cornes'a göre Batı'da büyük kalemler tutan bakım masraflarının ülkemizde görece olarak düşük kaldığını, dolayısıyla dolar bazlı ilaç fiyatlarının toplam giderler içindeki payının yükseldiğini ileri sürüyor. Örnek olarak, Alzheimer hastalarının Türkiye'de genel olarak evlerde bakıldığını, ancak ABD ve Avrupa ülkelerinde özel bakım kurumlarında yaşamlarını sürdürmesini gösteriyor.
AKILLI İLAÇ KULLANIMINI ENGELLEYEN ETMENLER
SSK İst. Sağlık İşleri İI Müdürü Uzman Dr. Salih Kenan Şahin ise ilaç giderlerinin yükselmesinde hekim, eczacı, hastane çalışanları, eczane kalfaları, simsarlar ve şebeke elemanlarının sorumlu olduğunu söylüyor. Dr. Şahin sağlık karnelerinin çek karnesi gibi kullanılması, hekimlerin imzalarının maliyetini düşünmemesi ve hekimlerin ilaç üreticisi firmaların temsilcilerinin verdiği bilgi ile yetinmesi gibi sorunların da mutlaka aşılması gerektiğine dikkat çekiyor.
SSK İst. Sağlık İşleri II Müdürü İlaç Eczacılık Birim Sorumlusu Dr. Kâmil Sema Ergun, reçete yazımında kısıtlamaların gerekli olduğunu ve bu kısıtlamanın gerekliliğinin ilgililere gerekçeleri ile iyi anlatılmasının şart olduğunu işaret ediyor. Dr. Şahin ise ilaçta kısıtlamaların maliyeti azaltıcı ve gereksiz kullanımını önleyici etkileri gibi pozitif etkilerinin yanında, negatif etkilerinin da olabileceğini ileri sürüyor. Olası negatif etkilerin başında sık değişen mevzuatlar nedeniyle uyum sorunu oluşması, bilgi eksikliği nedeniyle ilaç yazımından kaçınılması geliyor.
TTB'nin akılcı ilaç uygulaması önündeki en ciddi engellerden birisi olarak promosyonu gördüğünü belirten Dr. Yarış, diğer etmenleri şöyle sıralıyor:
- Yetersiz tıp eğitimi
- Yetersiz sürekli tıp eğitimi.
- Yeni ilaçlar konusunda bilgilendirmenin yansız olmayan mekanizmaları
- Ulusal ya da yerel ölçekte ilaç politikalarının olmaması
ÇÖZÜMLER
Ulusal ve yerel düzeyde bir ilaç politikasının üretilmesine öncelik tanınmasını vurgulayan Dr. Yarış, ilaçla ilgili tüm tarafların katıldığı "Ulusal İlaç Konseyi" kurulmasının gerekliliğine ve ilaç bilgisine değil, rasyonel farmakoterapiye dayanan bir farmakoloji eğitimine de geçilmesinin önemine değiniyor.
Tüm katılımcılar daha çok kimseye, daha adil, daha ucuz ama bir o kadar da etkin sağlık hizmeti götürülmesinin gerekliliğini vurgularken, Dr. Aktan bütün bu görüşleri şu sözleriyle özetliyor: "En gerçekçi çözüm akılcılıktır. Hekimlerin, eczacıların ve hastaların eğitilmesi gerekir. Bu eğitimler için kaynak ayrılması çok önemlidir. İlk planda masrafı arttıracakmış gibi görünen bu yaklaşım, uzun dönemde hastalar mağdur edilmeksizin tasarruf sağlayacaktır."
Kaynaklar
- Prof. Dr. Nurettin Abacıoğlu-Gazı Üniversitesi Eczacılık Fak Farmakoloji ABD
- H. Erdal Akalın - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi
İLAÇ FİYATLARI VE AR-GE FAKTÖRÜ
Tüm dünyada ilaç fiyatlarının artış nedeni olarak araştırma ve geliştirme (Ar-Ge) maliyetlerinin yüksekliği gösteriliyor. Rene Descartes Üniversitesi öğretim üyesi ve Avrupa Komisyonu farmakoekonomi danışmanı Prof. Dr. Jean Jacques Zambrowski, ilaç maliyetlerini buzdağına benzetiyor ve görünürdeki maliyetlerin, görünmeyen kısmın çok küçük bir bölümünü oluşturduğunu söylüyor. Çokuluslu ilaç şirketlerinin ilaçları bu kadar yüksek fiyatlarla pazarlamalarının altındaki gerçek faktörün ne olduğu sorumuzu Dr. Zambrowski şöyle yanıtlıyor: "Dünyada pek çok ilaç üreticisi kamu şirketleridir ve kâr/zarar tablolarını kamuoyuna arz etmek zorundadır. Dolayısıyla ne kadar kazandıkları açıkça görülür. Petrol ve gıda gibi diğer sektörlerdeki çokuluslu şirketlerle karşılaştırıldığında çok da fazla kâr etmedikleri anlaşılır. Kaldı ki yeni bir ilaç geliştirmenin maliyeti çok yüksektir. Ortalama olarak bir ilaç 5-10 yılda piyasaya çıkacak duruma gelir ve tek bir ilacın geliştirilme maliyeti ortalama 1 milyar dolar civarındadır. Ar-Ge giderlerini karşılaması için yılda 5-6 ilaç çıkarmalısınız. Bir ilacı piyasaya çıkartmadan önce tek bir molekülün üzerine 10-12 yıl çalışmanız gerekebilir. Bu sürenin içine klinik öncesi ve klinik çalışmaları dahildir. Piyasaya çıkan 5-6 ilacın içinden yalnızca bir tanesi diğerlerinin masraflarını karşılar."
İlaç geliştirme sürecindeki aşamaları Dr. Zambrowki şöyle anlatıyor: "Süreç şöyle çalışır: Bir üniversite laboratuvarında veya başka bir resmi araştırma kurumunda çok önemli bir keşif yapılır, önemli bir reseptör bulunduğunu varsayalım. Bunu duyan 4-5 ilaç şirketi bu reseptörü açacak bir anahtar üzerinde çalışmaya başlar. Hepsi üç aşağı beş yukarı aynı süreçlerden geçer ancak bir tanesi öne çıkar. Bu süre bir iki ay kadar kısa bile olabilir. Bu ilk şirket ilacı piyasaya ilk kez çıkarttığı için fiyatı yüksek tutar. Bunun ardından gelen diğer şirketler, büyük bir olasılıkla benzer bir ilaçla piyasada boy gösterir. Geliştirilen ilacın yetkililerden onay alamamasının doğurduğu sonuçları ise şöyle açıklıyor: "Bu arada üzerinde 10 yıl çalıştığınız ilacın kabul edilmeyecek bir yan etkisi ortaya çıkarsa, 10 yılınız ve bir milyar dolarınız boşa gitmiş olur. Resmen paralar çöpe gider. Bir başka şirket küçük bir değişiklikle bu yan etkiyi kabul edilebilecek sınırlar içine çekebilirse, piyasada aslan payını kapar. Bu şirket %80'lik paya sahip olurken, arkasından gelenler çok küçük bir payla yetinmek zorunda kalırlar. Dolayısıyla ilaç üreticilerini haksız yere kazanç sağladıkları gerekçesiyle suçlamak doğru değildir."
İlaç üreticisi şirketlerin doktorlar üzerinde kurdukları baskıya ilişkin Dr. Zambrowski şu bilgileri veriyor: "Eskiden şirketlerin ilaçlarını satmak için doktorlar üzerinde baskı kurduklarını kabul ediyorum. Ancak artık durum değişti. Yanlış ve gereksiz önerilen ilaçlar, yan etkileri ve etkisiz kalmaları nedeniyle düş kırıklığı yaratırsa, piyasada tutunamaz. Örneğin Avrupa ülkelerinde ilaç şirketlerinin doktorlara ilaçlarını önermeleri için pahalı hediyeler vermeleri ve doktorların bu hediyeleri kabul etmeleri yasalarla önlenmiştir. Hatta yasalara uymayanlara hapis cezası bile veriliyor." Bu yasakların Türkiye'deki promosyon faaliyetlerini de kapsayıp kapsamadığı sorumuzu Dr. Zambrowski şöyle yanıtlıyor: "Türkiye Avrupa standartlarına uyum sağladıkça, ülkenizde de bu tür zorlamaların ortadan kalkacağına inanıyorum."
Prof. Ersin Yarış ise ilaç şirketlerinin Ar-Ge giderlerinin ilaç başına ortalama en az 350 bin dolar civarında seyrettiğini söylüyor. Dr. Yarış bu konuda şöyle konuşuyor: "Sonuçta piyasaya çıkan ilacın üzerindeki fiyatı üretici şirket belirliyor. İlacın bu fiyatı hak edip etmediğini kimse bilmiyor. Bu fiyatın ne kadarının gerçek, ne kadarının şişirilmiş olduğunu söylemek mümkün değil. Kaldı ki 10 yıllık koruma kalkanı alandayken maliyetlerini hayli hayli çıkartıyorlar.
11 Mayıs 2007 Cumhuriyet Bilim Teknoloji Dergisi
Yıl: 21 Sayı: 1051
