Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonları (Basit Sistit): Umutsuz Vaka Mı?
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarından kastımız, 6 ay içinde 2’den fazla ya da yılda 3’ten fazla yinelenen enfeksiyonlar. Nükslerin çoğu ilk enfeksiyonu takip eden 3 ay içinde meydana gelir. Anatomik ve fizyolojik olarak normal idrar yollarına sahip, genç ve sağlıklı kadınlarda bile nüks yaygın bir problem.
Tekrarlamaya yol açan bazı risk faktörlerinden bahsetmek elbette çok önemli. Cinsel ilişki sıklığı, sık partner değiştirmek ve diyafram-spermisid kullanımı en güçlü risk faktörleri olarak karşımıza çıkıyor. Menopoz sonrası kadınlarda ise ürolojik faktörler nükslerle daha çok ilişkili. Ayrıca bazı kadınların nükse yatkınlığını gösteren genetik belirteçler de söz konusu.
Hastalara, nüks riskini azaltabilecek davranış değişikliklerine yönelik danışmanlık yapmak önemli. Pek çok davranışsal yaklaşım yeterince test edilmemiş olsa da antibiyotik maruziyetini önlemek açısından bu tür yaklaşımları değerlendirmek düşünülmeli.
Sağlıklı tüm kadınların günlük sıvı alımını artırması ilk önerimiz. Optimal sıvı miktarı bilinmemekle birlikte günlük 2-2,5 lt’nin altına düşmemenin önleyici olduğu düşünülüyor.
Cinsel açıdan aktif kadınların, doğum kontrol yöntemi olarak spermisid içermeyen bir yöntem kullanması teşvik edilmeli, çünkü spermisidler ile nüks arasındaki ilişki gayet iyi biliniyor. Cinsel ilişkinin ardından idrara çıkmak ise bir diğer koruyucu davranış şekli.
Vajinal östrojenin menopoz sonrası kadınlarda sistit insidansını etkili bir şekilde azalttığı gösterilmiş. Topikal östrojenin etkisinin vajinal florayı normalleştirmesiyle ilişkili olduğu düşünülmekte. Uygulamanın olumsuz etkileri genellikle hafif olmakla birlikte östrojenle ilişkili tümör ya da kanseri (meme kanseri gibi) bulunan veya yüksek risk taşıyan kadınlarda çok da mantıklı olmayabilir. Vajinal östrojenlerin farklı formülasyonları olmakla beraber optimal doz ve güvenliği değerlendirmek açısından hastayı bir jinekoloğa yönlendirmek doğru olacaktır.
Koruyucu yöntemleri deneyip de tekrarlayan sistit tanısı doğrulanmış kadınlarda ise antibiyotiklere başvurmak mecburi hale geliyor.
Antimikrobiyal Proflaksi: Herkese değil!
Antimikrobiyal proflaksi, yukarıda sözünü ettiğimiz koruyucu önlemler denendikten sonra yalnızca belirli grup kadınlar için tercih ettiğimiz seçenek. Tekrarlayan basit sistiti olan, 6 ay içinde 2 ya da daha sık nüks yaşayan, semptomlardan yeterince rahatsızlık duyan ve bu yaklaşımın olası olumsuz sonuçları hakkında bilgilendirilen kadınlar bu grubun içine dahil ettiğimiz kadınlar. Burada önemli noktalardan biri tekrarlayan basit sistit tanısının doktor tarafından doğrulanmış olması. Bir diğer önemli nokta ise üriner sistem enfeksiyonuna özgü olmayan ve tekrarlayan semptomlara sahip hastalarda (genitoüriner semptomlar veya ateş olmaksızın mental durum değişiklikleri gibi) bakteriüri ile ilişkili olsa dahi (piyürili veya piyürisiz) antibiyotik proflaksinin kullanılmasının gerekliliği.
Antibiyotik proflaksisinin kadınlarda sistitin tekrarlama olasılığını büyük ölçüde engellediği kanıtlanmış. Ancak proflaktik tedaviyi önermeden önce olası yan etkiler hakkında hastaların bilgilendirilmesi doğru olacaktır.
Basit sistitin proflaksisi için kullanılan ilaçlar genellikle iyi tolere edilen ilaçlardır ancak yine de en yaygın yan etkilerden bahsedelim, vajinal/oral kandidiyazis ve bulantı/diyare gibi gastrointestinal yakınmalar başlıca olumsuz etkiler olmakla beraber nadiren de olsa şiddetli toksisiteler karşımıza çıkabilir, özellikle nitrofurantoine uzun süreli maruziyet pulmoner reaksiyonlar, kronik hepatit ve nöropati ile ilişkilendirilmiştir. Hastanın kreatin klirensi 30 mL/dk’nın altında ise toksisite riski artacağından kaçınılması gereken bir ilaçtır.
Ciddi idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan florokinolonlar ise basit sistitin proflaksisinde kesinlikle tercih edilmemesi gereken ilaçlardır ve yan etki potansiyeli yüksektir, muhtemel faydalardan daha ağır basmaktadır, diğer seçeneklere direnç ya da intolerans olması ya da çok çok sık sistit atakları yaşanması durumunda ancak tercih edilebilirler.
Trimetoprim-sülfametaksazol ile ilgili özel bir sorun direnç gelişimidir.
İkincil C. Difficile enfeksiyonu ise tüm antibiyotiklerle ilişkilendirilen bir risk faktörüdür, ciddiyeti hafif hastalıktan yaşamı tehdit eden hastalığa kadar değişebilir.
Bağırsak florasındaki değişiklikler ise antibiyotik kullanımın kaçınılmaz bir sonucudur ve bugün bağırsak mikrobiyomundaki bozulmaların gastroenterolojik, metabolik ve kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere pek çok soruna yol açtığı düşünülmektedir.
Şimdi gelelim proflaksi uygulama şekline ve süresine…
Hastada sistit atakları eğer cinsel birleşmenin ardından yaşanıyorsa bu hastada postkoital proflaksi tercih etmek daha doğru olacaktır, diğer tüm durumlar için sürekli proflaksi seçimi daha mantıklıdır.
Antibiyotik seçimi ise hastanın önceki sistitine neden olan suşların duyarlılık paternlerine, ilaç alerjisi öyküsüne ve varsa mevcut ilaçları ile etkileşim potansiyeline dayanarak gerçekleştirilir. Patojenler duyarlı olduğu takdirde nitrofurantoin ve trimetoprim-sülfametaksazol arasından seçim yapılır. Beta-laktam antibiyotikler seçenekler arasında olsa da (sefaleksin, sefaklor) ilk aşamada tercih edeceğimiz antibiyotikler değildir. Fosfomisin ise proflaktik tedavide kullanımına ilişkin sınırlı veri olan bir antibiyotiktir, diğer seçenekleri tercih etmemiz mümkün olmadığında kullanılabilir.
Hangi rejim seçilecek olursa olsun ciddi dereceli bakteriüri olmadığından emin olmak için, akut sistit atağının tedavisinin ardından 1-2 hafta sonra idrar kültürü kontrol edilmeli, 100.000 unite/mL’den daha yüksek bir üreme olmamalıdır. İdrarın bakteri ile yeniden kolonize olma olasılığını azaltmak için semptomların düzeldiğini varsayarsak, akut sistit tedavi kürünün hemen ardından proflaksiye başlanabilir. Proflaktik tedavi dozları genellikle tedavi dozlarından daha düşüktür.
Antibiyotik rejimlerinin etkinliği karşılaştırıldığında, birinin diğerine üstünlüğünü gösteren kanıtlar yetersizdir. Dikkate alınması gereken parametre patojenlerin duyarlılığıdır.
Postkoital proflakasiye değinmek gerekirse, ilişki sıklığına bağlı olmak koşuluyla, sürekli proflaksiden daha az antibiyotik ilaç kullanımı alınmasıyla sonuçlanacak bir rejim olduğu söylenebilir. Antibiyotik seçenekleri, sürekli proflaksi ile önemli ölçüde benzer olmakla birlikte tek doz olarak uygulanır. Antibiyotik seçimi için değerlendirme kriterleri sürekli proflaksi için olanla aynıdır. Hangi rejim seçilecek olursa olsun ciddi dereceli bakteriüri olmadığından emin olma şartı bu proflaksi seçeneği için de geçerli.
Proflaksi için yanıt ve tolere edilebilirlik ancak 3 ay sonra değerlendirilebilir ve başlangıç için proflaksi 3 ay olarak uygulanır. Bu deneme süresinden sonra proflaksi iyi tolere edilebildiyse, nüks gerçekleşmediyse bile proflaktik tedavi kesildikten sonra nüks olasılığının çok yüksek olması sebebiyle proflaksiye devam edilmesi önerilir. Önerilen proflaksi süresi en az 2 yıl kadardır. Trimetoprim-sülfametaksazol ve diğer ilaçların 5 yıla kadar kullanımının güvenli olduğu savunulmaktadır. Nitrofurantoin için ise daha önce belirtildiği üzere, riskler göz önüne alındığında bu süre 12 aya kadar düşmektedir.
Etkinliği kanıtlanmamış ve önerilmeyen bazı yöntemler de var ki onlardan da kısaca bahsedelim, metenamin antibiyotiklere benzer etkinliği sebebiyle araştırılmış bir bileşik olmakla beraber uzun dönemde ciddi komplikasyon riski ve güvenlik verilerinin eksikliği nedeniyle uzak durulması gereken bir ilaç.
Tablet, kapsül ya da meyve suyu şeklinde preparatları olan kızılcık ürünleri klinik çalışmalarda yeterince etkinlik göstermemiş diğer ürünler.
D-mannoz, mukozaya bağlanan bakteri sayısını azalttığı düşünülen bir şeker. Optimal dozu ise belirsiz. Etkinliğine dair kanıtlarımız sınırlı ve önermek için yeterli değil.
Gelelim tartışmalı ve popüler mevzulardan biri olan probiyotiklere… Kanıtlanmış klinik sonuçların yeterli olmaması nedeniyle koruyucu bir rol üstlenebilecekleri konusunda kesin konuşmak yanlış olur, ancak kullanımının getireceği dezavantajlar oldukça az, bu nedenle denemeyi tercih eden kadınları engellemek için sebep yok. Aksine proflaktik olarak kullanılmalarını desteklemek için mantıklı bilimsel temellere sahip; mukozada mikroorganizmaların potansiyel bağlanma bölgelerini bloke etme, düşük pH’ı sürdürme, mikroorganizmalar üzerinde sidal etki gösteren hidrojen peroksit üretme, epitelyal hücrelerde antiinflamatuvar tepkimeleri indükleme gibi. Ancak kanıtlara ihtiyaç duyduğumuzu bir kez daha ifade etmekte fayda var.
Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER
KAYNAKLAR
