Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi (1) Cem Terzi
Sağlıkta piyasa metaforu isimli önceki bir makalede, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) sağlık sistemini daha ayrıntılı incelemek gerektiğinden söz etmiştim. Bu yazı dizisinde bunu yapacağım.
ABD sağlık sistemi, “bir aşırılık ve yoksunluk parodoksu”dur. Kimi insanlar sağlık hizmetine hiç ulaşamaz ya da çok kısıtlı bir sağlık hizmeti alırken, diğerleri maliyeti çok yüksek ve bazen zararlı olabilen “aşırı” olarak nitelendirilebilecek nitelikte bir sağlık hizmeti almaktadır. ABD sağlık sistemi yeryüzünün en az eşitlikçi ve en pahalı sistemi olarak nitelendirmektedir.
Ülkemizde ulusal sağlık sistemi son 20 yılın iktidarları eliyle hızla piyasalaştırılmaktadır. Bu programın yürütücüleri, topluma sürekli ABD sağlık sisteminden örnekler vermektedirler. “Amerika’yı yeniden keşfetmeyelim” söylemi akademisyenlerin bile diline pelesenk olmuş durumdadır. Piyasalaşma yolunda reform adı altında yapılan değişiklikler ABD metaforuna dayandırılmaktadır. Büyük bir hızla benzemeye çalıştığımız ABD sağlık sistemi, aslında derin bir kriz içindedir. Bu krizin temel nedeni sağlık sisteminin tamamen piyasa ekonomisine teslim edilmiş olmasıdır. Son 20 yılda neoliberal ekonomi akımına kapılarak ulusal sağlık sistemlerinde piyasa değerleri ve ortamı yaratmaya çalışan diğer merkez sanayileşmiş ülkeler de bu durumdan kısa sürede olumsuz etkilenmiştir. ABD sağlık sistemi ile ilgili gerçek, yeryüzünde örnek alınacak son ülke olmasıdır.
Bilindiği üzere, ABD federal bir hükümet sistemiyle yönetilmektedir. Toplam 50 federasyon kendi seçtikleri federal hükümetler aracılığı ile yasaları yapmakta, güvenlik ve vergi sistemini belirlemektedir. ABD hükümeti, sağlık alanında birincil sorumluluğu federasyonlara vermiştir, ancak silahlı kuvvetler, asker emeklileri ve natif Amerikalılar (Kızılderililer) için federal sağlık hizmeti doğrudan merkezi hükümet aracılığı ile sağlanır. Merkezi hükümet ulusal standartların saptanmasında, bilgi sistemlerinin kurulmasında ve yasal düzenlemelerin yapılmasında önemli görev üstlenirken, sağlık hizmeti, araştırma ve eğitim için temel finansmanı da sağlamaktadır.
Demografik değişiklikler ve yoksulluk
ABD nüfusu görece artan bir ülkedir. 1997 yılı itibariyle nüfusu, 271.6 milyon, kişi başına düşen gayri safi milli hasılası (GSMH) 28.020 dolar ve bebek ölüm hızı (BÖH) binde 8 (dünya sıralamasında 13) olan ABD’nin nüfusu 2003 yılında, 288 milyon olmuştur. Nüfus ve geliri artan ülkede yenidoğan ölüm oranında ciddi bir düşüş gerçekleşmemektedir. 2002 yılında binde 7 ve 2003 yılında binde 6,9’dur. Nüfus özelliklerinde 2005 yılı itibarıyla, 2 önemli değişiklik oluşmuştur: ABD toplumunun ırk ve etnik çeşitliliği ve yaşlı nüfusu artmaktadır. 1950 yılında %5 olan 75 yaş ve üstü 2004’te %6’ya ulaşmıştır. Hispanik (Latin kökenliler) ve Asyalı oranında belirgin bir artış vardır. 2004 yılı itibariyle ABD nüfusunun %14’ü Hispanik ve %4’ü Asyalıdır (National Center for Health Statistics Health, United States, 2005) 2005 yılı verileri itibarıyla yoksulluk oranında artış vardır. 2001 yılında yoksul oranı % 11.7, 2002 yılında % 12.1 iken, 2003’te % 12.5’dir. 2003 yılı verilerinde 18 yaşın altındaki siyahi ve Hispanik çocukların % 60’ı yoksul olarak saptanmıştır. 65 yaşın üzerindeki siyahi ve Hispaniklerin %50’den fazlası yoksuldur (National Center for Health Statistics Health, United States, 2005).
Toplumsal sağlık göstergeleri
OECD ülkeleri içinde sağlığın temel göstergeleri ve sosyal belirleyicileri açısından ABD’nin durumu iyi değildir. ABD, diğer OECD ülkelerine göre GSMH’dan sağlığa çok daha yüksek (GSMH’nın %13,5’i) harcama yapmasına rağmen daha kötü sağlık göstergelerine sahiptir. ABD, 1996 yılı için hemen hemen tüm ölçütlerde OECD ülkeleri arasında son sıradadır.
30 OECD ülkesi arasında ABD, doğumda yaşam beklentisi açısından erkeklerde 18., kadınlarda ise 20. sıradadır (Central Intelligence Agency, 2002, European Institude of Japanese Studies, 2002). ABD’deki BÖH ve çocuk yaralanmalarındaki mortalite sıklığı bu düzeyde ekonomik gelişmişlikte olan bir ülke için oldukça yüksektir (Innocenti Research Centre, 2000, European Institude of Japanese Studies, 2002).
Ülke karşılaştırmaları
Ekonomik refahın toplumsal parametrelerde genel olarak bir iyileşmeye yol açması doğaldır. Ancak, iyi bir ekonomik analiz, asıl farkın toplumsal politikalarla oluşturulabileceğini ortaya koymaktadır.
Almanya, Kanada, İngiltere ve Japonya, ABD’ye kıyasla sağlığın daha fazla sosyalleştirildiği merkez kapitalist ülkelerdir. Bu ülkeler, ABD’ye kıyasla sağlık harcamalarını çok daha iyi kontrol etmektedir. 1990 yılında 10 ülkeyi içeren, toplumların sağlık hizmetlerinden memnuniyetini araştıran bir çalışmada Kanada 1., Almanya 3., Japonya 7., İngiltere 8. ve ABD sonuncu bulunmuştur. Benzer bir çalışma 90’ların sonunda tekrarlanmış ve aynı sonuçları elde edilmiştir. ABD toplumu diğer beş ülkeye kıyasla tıbbi harcamaları ödemekte en fazla güçlükle karşılaşılan ülkedir. Farklı uluslardan 2000 hekime yapılan bir ankette Kanada ve İngiltere’de hekimlerin % 25’i, ABD’de ise yalnızca % 17’si sağlık sisteminin “iyi” çalıştığını ve bir iyileştirmeye gerek olmadığını belirtmişlerdir. Hemşireleri içeren bir çalışma benzer sonuçlar vermiştir. Tükenmişlik sendromu ve mesleki tatminsizlik, en yüksek oranda ABD’li hemşirelerde bulunmuştur. ABD’de diğer dört ülkeye kıyasla BÖH’nın daha yüksek olduğu görülmektedir.
Toplum sağlığının sosyal belirleyicileri açısından ABD, OECD ülkeleri içinde kişi başına düşen GSMH oranı açısından ikinci sırada olmasına karşın, gelir dağılımındaki eşitsizlik, çocuk yoksulluk oranı ve sosyal altyapıya kamusal harcama oranı açısından diğer OECD ülkelerine kıyasla oldukça olumsuz durumdadır. Düşük ücretli iş oranı çok yüksektir. OECD ülkeleri arasında işsizlik yardımı en düşük düzeydedir (Organization for Economic Coorperation and Development, 2001, European Institude of Japanese Studies, 2002).
Son istatistik analizlerde toplumdaki yoksul insanların oranında artış saptanmıştır (2003’te % 12.5). 2003 yılı verilerinde 18 yaşın altındaki siyahi ve Hispanik çocukların % 60’ı yoksuldur. 65 yaşın üzerindeki siyahi ve Hispaniklerin ise %50’den fazlası yoksuldur (National Center for Health Statistics Health, United States, 2005).
Eşitsizlik, sağlık ve sosyal çözülme
Bir çalışmada ABD için ekonomik büyüme ve stabilitenin ölçütü olarak kullanılan Dow Jones endüstrileşme ortalaması ile toplumsal sağlık indeksi (BÖH, çocuk istismarı, gençlerde intihar oranı, madde bağımlılığı, alkollü trafik kazaları ve cinayetler şeklindeki ölçütlerden elde edilir) karşılaştırılmıştır. İki ölçüt 1971-1979 arasında el ele giderken, 80’lerdeki neoliberal uygulamalarla toplumsal sağlık indeksinde anlamlı gerileme ve Dow Jones endüstrileşme ortalamasında anlamlı yükselme saptanmıştır. Bu eğilimin 90’larda da devam ettiği gösterilmiştir. Ülkenin varsıllaşması ile toplumsal sağlığın iyileşmesi gerçekleşmediği gibi daha da kötüleşmişti. Bu durumdan gelir dağılımdaki eşitsizlik sorumludur.
Toplumbilimcilerin gelir dağılımı eşitsizliğinin bir ölçütü olarak kullandıkları Robin Hood İndeksi’nin (gelir dağılımında mükemmel bir eşitlik elde edebilmek için varsıldan yoksula aktarılması gereken toplam gelir oranının ölçüsü) ABD sağlık ölçütleri ile ilişkisini araştıran bir çalışmada gelir dağılımındaki eşitsizlik, tüm eyaletlerde ölüm hızı, kalp hastalıklarından / kanserden kaynaklanan hastalıklardan ölüm hızı, cinayetlerden ölüm hızı ve BÖH ile güçlü biçimde ilişkili bulundu. Bu anlamlı ilişki, analizden şehir / kırsal kesim ayırımı veya sigara kullanımı gibi faktörler çıkarıldığında da devam etti. Gelir dağılımı bozukluğu %1 artığında, ölüm hızı yüzbinde 22 arttı. Bu çalışmalarda, ABD’deki gelir dağılımı bozukluğu İngiltere düzeyine çekilirse kaba ölüm hızında %7’lik azalma sağlanabileceği gösterilmiştir.
2003 yılı verilerinde ABD’de düşük doğum ağırlığı (doğumda <2,500gr) % 7,9’a yükseldi (1990’da % 7 idi). 2003 yılında yasa dışı madde kullanımı 16-17 yaş gurubunda % 19 ve 18-25 yaş gurubunda % 20 olarak saptanmıştır (National Center for Health Statistics Health, 2005).
ABD gibi varsıl ancak ağır gelir dağılımı dengesizliği olan ülkelerde sosyal çözülmenin belirtileri görülmektedir. Sosyal çözülme göstergeleri, ABD, İsveç ve Kanada için incelendiğinde gelir dağılımı eşitsizliği, işsizlik, toplumdaki inkarserasyon (kısırlaştırılma) oranı, yiyecek karnesi kullanan kişi sayısı ve sağlık güvencesi olmayan kişi oranı ile ilişkili bulunmuştur. Benzer bulgular, lise bitirme, okuma ve matematik yeterliliği ve eğitim harcamaları ile ilişkilidir. ABD, OECD ülkeleri arasında en yüksek intihar oranına sahip ülkedir. Toplumdaki inkarserasyon oranı diğer OECD ülkelerinden çok daha yüksektir. Motorlu taşıt kazalarında ölüm oranları yüksektir. Uluslararası okuryazarlık sıralamasında yeri iyi değildir (Organization for Economic Coorperation and Development, 2001; European Institude of Japanese Studies, 2002).
Piyasa güçlerince yönlendirilen tamamen endüstriyel hale gelmiş birinci basamak yerine üçüncü basamağa yönelmiş toplumun en minimum adalet ilkelerini bile karşılamayan, temel sağlık sorunlarını çözmeye odaklanmamış, herkesin erişimine açık olmayan ve dezorganize ABD sağlık sisteminde yıllar içinde bir iyileştirme yaşanacak gibi görünmemektedir. 1992 başkanlık seçiminden sonra iki yıl çok yoğun olarak tartışılan sağlık sistemi reformu gerçekleştirilememiş, 2000 yılında sağlık güvencesi olmayan kişi sayısı 1994 yılından daha fazla olmuştur. Yoksullar gelirlerinin daha büyük bir kısmını sağlık hizmeti için harcamaya devam edecekler ve katastrofik sağlık harcamaları orta sınıfı da perişan etmeye devam edecektir.
ABD Sağlık Sistemi - II
AKP hükümetinin Türkiye sağlık sistemine ithal etmeye çalıştığı malpraktis sistemi, ABD orijinlidir. Bu sistem, hekim hatalarından zarar gören hastaların maddi olarak tazmin edilmesini ve hekimlerin bu tip hatalar için kendilerini sigorta ettirmelerine dayanmaktadır. Ancak, uygulamada, malpraktis sistemi hasta haklarını koruma örtüsü altında hekim - hasta ilişkisini bir hasım ilişkisine dönüştürmüştür. ABD’de piyasacı sağlık sisteminin vazgeçilmez bir yan ürünü olan malpraktis sorunu hastalara ve hekimlere zarar vermektedir. Bu nedenle iyi anlaşılması gereken bir konudur.
ABD’de yıllardır süregelen sağlık alanındaki piyasa sisteminin yarattığı hekim prototipi yüzünden toplumun hekimlere karşı güveni oldukça azalmıştır. Hekimlerin hizmet ettikleri insanların sağlık sorunları yerine kişisel çıkarlarını ön planda tuttukları görüşü yaygınlık kazanmıştır. Hekimlik mesleğinde ciddi bir değer erozyonu vardır. Hasta hakları serbest piyasanın prizmasında doğrultu değiştirerek “tüketici hakları”na dönüşmüş durumdadır. Hastalar becerikli hukuk şirketlerinin elinde hekimlerin korkulu rüyası haline gelmiştir. Hatalı bir tıbbi uygulama sonucu zarar gören hastalara ödenen “malpraktis” (hekim hatası) tazminatları 1994-2002 yılları arasında sıçrama yaparak, 2003’te en yüksek tazminat 3.9 milyon dolara ulaşmıştır. Bir araştırmada, hastanelerin yüzde 45’inin malpraktis tazminatlarındaki artış nedeniyle hekimlerinin bir kısmını kaybettikleri (mesleği bırakan hekimler nedeniyle) saptanmıştır. Hekimlerin malpraktise karşı yaptırdıkları meslek sigortası harcamaları 2005 yılında yüzde 37 oranında artmıştır. 2003 yılında Bush yönetimince senatoya teklif edilen, malpraktis cezai ödemelerine bir üst sınır (250 bin dolar) getiren yasa teklifi ret edilmiştir. Malpraktis sistemi olarak adlandırılan garip kurumsal yapı, ABD sağlık sisteminin önemli bir parçasıdır. Bu sistemin iki amacı vardır, tıbbi hatalar yüzünden zarar gören hastaları maddi olarak telafi etmek ve hekim ile diğer sağlık çalışanlarının ihmalleri yüzünden hastalara zarar vermelerini önlemek. Harward çalışması, tıbbi ihmal yüzünden zarar gören hastaların yalnızca yüzde 2’sinin malpraktis sistemi tarafından finansal olarak telafi edildiğini göstermiştir. Bu çalışma ile malpraktis sisteminin birinci amacına ulaşmadığı ortaya konulmuştur. Öte yandan tıbbi ihmal olan yüzde 98 olgunun sistem tarafından dikkate alınmadığı göz önünde bulundurulursa ikinci amacın da gerçekleşmediği anlaşılmaktadır.
Malpraktis sisteminin amaçlarına ulaşamaması bir yana sağlık ortamına pek çok zarar vermektedir. Bir çalışmada bir milyon hastane yatışında, 37 bin hastada tedavi sırasında tıbbi zarar oluştuğu, bunların 10 bin 212’sinin tıbbi ihmal yüzünden meydana geldiği gösterilmiştir. 10 bin 212 tıbbi ihmale uğrayan hastanın 204’ü malpraktis için yargı yoluna başvurmuş ve 102’si maddi telafi elde etmiştir. Sonuç olarak 10 bin 212 hastanın 102’si (yüzde 1) bu sistem aracılığıyla telafi edilirken, yüzde 99’u telafi edilmemiştir. 100 malpraktis başvurusundan yalnızca 17’sine hak verilmiş, yüzde 83’ünde tıbbi ihmal saptanmamıştır. Bu rakamlar tıbbi ihmalden zarar gören hastaların yüzde 99’unun malpraktis sisteminden yararlanmadığı ve malpraktis suçlamasıyla dava edilen hekimlerin yüzde 83’ünün bir tıbbi ihmali olmadığı gerçeğini ortaya koymaktadır. Sistem çalışmamakta, aksine zarar vermektedir.
Malpraktis sistemi hekimi tıbbi hatasından ötürü büyük miktarlarda para ödeyerek cezalandırmaya dayanır. Bu yüzden hekimler büyük primler ödeyerek malpraktis sigortası yaptırmaktadır. Bir çalışmada bu sigorta primleri ile biriken paranın yüzde 50’sinin hastalara ödenen telafi paraları için yeterli olduğu, diğer yarısının avukatlara, mahkeme masraflarına ve sigorta şirketlerine gittiği gösterilmiştir. Bu nedenle sistem aslında akılcı değildir.
Yoksul/dar gelirli insanlara malpraktis tazminatı olarak çok küçük miktarlarda paralar ödenmektedir. Zaten gelirleri düşük olan bu kişilerin tıbbi ihmal nedeniyle kaybettikleri kazançlarının da düşük olduğu hesaplanarak ödeme yapılmaktadır. Avukatların ücretleri kazandıkları malpraktis telafi ücretinden belli oran olarak belirlenmektedir. Bu nedenle yoksul ve dar gelirli insanların malpraktis davaları avukatlar için cazip değildir. Sonuç olarak, dar gelirli kişilerin varsıl kişilere kıyasla malpraktisle tazmin edilme ihtimali çok daha düşüktür.
ABD’de malpraktis sistemi aracılığıyla hekimler ve hastalar birbirlerine karşı adeta savunma ve saldırma tedbirleriyle donanmış hasım ilişkisi içindedir.
ABD Sağlık Sistemi (III)
ABD sağlık harcamaları: Akıl dışı artış
ABD, 2000 yılında ulusal gelirinin 1/6’sını (kişi başına 3000 doları geçecek miktarda) sağlık alanına harcamasına ve yıllık sağlık harcaması diğer sanayileşmiş ülkelerden çok daha fazla olmasına (2000 yılında GSMH’nın yüzde 15’i) rağmen, benzer ölçüde sanayileşmiş ülkelere kıyasla sağlık göstergelerinde belirgin bir iyileştirme gerçekleştirememiştir. 1980’lerde GSMH içinde sağlık harcamaları oranı yüzde 8.8 iken, 2002’de bu oran 14.9’a yükselmiştir. Kişi başına sağlık harcaması 1980–2002 dönemi için 1000 dolardan, 5400 dolara yükselerek 4 kat artmıştır.
2003 yılında sağlık harcamalarındaki artış yüzde 7.7 oranında olmuş ve 1.7 milyar dolara ulaşmıştır. Böylelikle ilk defa GSMH’nın yüzde 15’i geçilmiştir. Bu artış son on yılda yürütülmeye çalışılan sıkı maliyet kontrolü politikalarına rağmen gerçekleşmiştir.
Sağlık harcamalarındaki artış sağlık sigorta primlerine de yansımaktadır. 2005 yılında, sağlık sigorta primleri, ücretlerdeki artışın 5 katına denk gelecek şekilde yüzde 11.2 oranında artmıştır.
Bu artışın 2012 projeksiyonu yüzde 17.7 ve 2013 projeksiyonu yüzde 20 olarak ön görülmektedir.
Bu inanılmaz derecede yüksek sağlık harcamaları sağlık alanının bir kazanç alanına dönüştürülmesinin sonucudur. Bunca harcamaya rağmen sağlık sistemi toplumun bütününü içermemekte ve toplumsal sağlık ölçütleri iyileştirilememektedir. Kimler sistem dışı şimdi de buna bir bakalım.
Sağlık hizmeti finansmanı: Patronun insafına bırakılmış bir model
ABD’de toplumun yüzde 60’ını çalışanlar oluşturmaktadır. Nüfusun çoğunluğu sağlık güvencesini işverenleri aracılığı ile almaktadır. 2003 yılı verilerine göre toplam nüfus 288 milyondur. 158 milyon kişi (toplam nüfusun yüzde 55’i) işvereni tarafından ödenen sağlık sigortasına sahiptir. Dokuz milyon kişi (yüzde 3) bireysel özel sağlık sigortasına sahiptir. Üç milyon kişi de (yüzde 1) devlet memuru / asker / gazi olarak yaşamını sürdürdüklerinden kamu tarafından sigortalanmaktadır. Cepten ödemelerin payı, sağlık güvencesi olmayanlar oranından büyüktür. Çünkü cepten ödemeler yalnızca sağlık sigortası olmayanlar (güvencesizler) tarafından değil, ayrıca sigorta şirketinin kapsamadığı hizmetler için sigortalılar tarafından da yapılmaktadır. Özel sigorta şirketleri genellikle hastalanma riski daha az insanları sigortaladıkları için, sağlık harcamaları oranı kapsam oranından çok daha düşüktür. Kamu harcamaları oldukça yüksektir. Çünkü yaşlı ve özürlüler kamusal nitelikli “Medicare” ve “Medicaid” programları aracılığıyla yürütülmektedir.
Kamusal sağlık finansmanı: Yetersiz ve eksik
Kamu aracılığıyla yürütülen iki tür “Sağlık Destek Programı” söz konusudur: “Medicare” ve “Medicaid”. “Medicare” 65 yaş ve üstündeki kişileri kapsar. Bu destek programından yararlanabilmek için sosyal güvenlik sistemine kayıtlı olmak ve öncesinde en az 10 yıl ödeme yapmış olmak zorunludur. Bu koşulları yerine getiremeyenler için kişisel katkı yaparak “Medicare” B programına girme şansı tanınmakta ise de pek çok yoksul ve göçmen “medicare” ek ödeme koşullarını karşılayamamaktadır. “Medicaid” ise çocuklu ve düşük gelirli aileleri, sakat ve körleri, yoksulluk sınırının altındaki ailelelerdeki 6 yaşından küçük çocukları ve gebeleri, 4 kişilik yıllık geliri 18 bin 400 doların altında olan ailelerdeki 19 yaşından küçük çocukları kapsamaktadır. 2002 yılı verilerine göre ABD’de 41 milyon kişi (nüfusun yüzde 14’ü) “Medicare” programı içinde, 34 milyon kişi (nüfusun yüzde 12’si) “Medicaid” programı içindedir.
Geri kalan 45 milyon kişi (nüfusun yüzde 15’i) ise herhangi bir sağlık güvencesine sahip değildir.
Sağlık güvencesi olmayanlar ve ayrımcılık: İşte kapitalist sağlık sistemi
Bugün itibarıyla dünyanın en varsıl ülkesinde çoğu yoksul işçiler olmak üzere yaklaşık 45 milyon kişinin (toplumdaki her 6 kişiden birinin) hiçbir sağlık güvencesi yoktur. 80’lerde yüzde 24 olan bu oran 2000’li yıllarda 2 katına çıkmıştır. Bu grubun büyük bir kısmını, patronların kendilerini sigorta ettirmemeleri nedeniyle “sigortasız” durumundaki çalışan kesim oluşturmaktadır. Bu kişiler genellikle devletin sunduğu destek programlarından (“medicare” ve “medicaid”) yararlanmak için gerekli koşulları sağlayamazlar. Oldukça pahalı olan özel sağlık sigortası yaptırmaları da olanaksız olmaktadır. Özellikle düşük gelirli işçiler en olumsuz etkilenen kesimdir.
Bu durum, toplumdaki etnik köken ve gelir farklılıklarına da ayrımcılık olarak yansımaktadır. Latin kökenlilerin (Hispanikler) yüzde 32’si, Asya kökenlilerin yüzde 18’i ve siyahilerin yüzde 20’sinin sağlık güvencesi yoktur. Yıllık hane geliri 25 bin dolardan az olan kişilerde sağlık güvencesi olmama sıklığı yüzde 24’dür.
“Medicaid” programına rağmen federal yoksulluk sınırının altındaki kişilerin yüzde 30’unun sağlık güvencesi yoktur. Yoksul ve azınlık olan birinin sağlık güvencesi olmama olasılığı varlıklı ve beyaz bir kişiye kıyasla 4 kat yüksektir.
Çalışmalar, sağlık güvencesi olmayan kişilerde önlenebilir hastalık sıklığının daha yüksek, bebek doğum ağırlığının daha düşük, hekime ulaştıklarında hastalıklarının daha ağır, ölüm oranının sağlık güvencesi olanlara kıyasla 2 kat yüksek olduğunu göstermektedir.
Sağlık güvencesinden tümüyle yoksun bu insanlara toplumdaki sağlık güvencesi tam olmayan (kapsamı dar sigortalılar) kişiler eklendiğinde sağlık hizmetine erişimde büyük zorluk yaşayan kişilerin oranı nüfusun yüzde 57’sine, yani toplumun yarısından fazlasına erişmektedir. Bu kesimin yaş aralığı 19-35’dir. Yaşları gereği ülkenin işgücünü (çalışanlar) oluşturan bu insanlar, yıllık gelirleri 20 bin – 60 bin dolar arasında değişen, çocuk sahibi anne ve babalardır.
Nüfusun büyük çoğunluğunun sağlık sigortasına patronları aracılığıyla ulaştığını söylemiştik. Ancak, bu durum son yıllarda hızla kötüleşmektedir. Son 10 yılda sağlık güvencesi patronu tarafından karşılanan çalışan oranı yüzde 69’dan yüzde 64’e düşmüştür. Bu düşme eğiliminin artarak süreceği beklenmektedir. Bu durumdan sağlık hizmetlerindeki çok yüksek maliyetler sorumlu tutulmaktadır. Son 20 yılda kişi başına sağlık harcaması yüzde 60 artmıştır. Kişi başına sağlık harcaması 1980’de yaklaşık 1000 dolar iken, 1991’de yaklaşık 3000 dolar ve 2002’de yaklaşık 5500 dolara yükselmiştir. Artan maliyetleri karşılamak, hizmet sektöründe çalışan küçük ölçekli iş yerleri için olanaksız hale gelmiştir.
Her yıl bir milyondan fazla insan sağlık sigortasını kaybetmekte, 62 milyon insanın sağlık güvence kapsamı daralmakta ya da sigorta primleri artmaktadır. Bazı işverenler, sigorta priminin bir kısmını ödemekte ve geri kalan kısmının çalışan tarafından tamamlanmasını istemektedir. Ancak, yapılan küçük yardımların çalışan tarafından tamamlanması yıllık 20 bin – 60 bin dolar gelir düzeyindeki kişiler için çoğu kez olanaksız olmaktadır.
Çalışacak tam gün işi olanlarda, sağlık güvencesine sahip olamama oranı yüzde 17, yarı zamanlı çalışanlarda bu oran yüzde 24 ve iş arayanlarda yüzde 26’dır. Görüldüğü gibi tam zamanlı çalışma sağlık güvencesi sağlamaya yeterli olmamaktadır. Sendikalı çelik işçileri bile bütün tıbbi harcamaların yüzde 32’sini cepten ödemektedir.
2001’de yapılan bir çalışmada 10’dan daha az işçinin çalıştığı işyerlerinde sağlık güvencesi olmama sıklığı yüzde 47 iken, 500’den fazla işçinin çalıştığı işyerlerinde bu oran yüzde 15 olarak saptanmıştır. Büyük bir işyerinde çalışmak sağlık güvencesi sağlamak için yeterli olmadığı gibi küçük işletmeler sigortasızlık açısından en riskli kuruluşlardır.
Günümüz ABD’sinde sağlık güvencesine (sigortasına) sahip olamama sorunu yalnızca yoksulların yaşadığı bir sorun değildir. Bu durum son yılarda bir orta sınıf fenomeni haline gelmiştir. Özellikle küçük işletmelerde çalışanlar, hatta kendi işinin sahibi olan kişiler de bu sorunu yaşamaktadırlar.
Bir yanda tamamen endüstriyel hale gelen tıp bilimi, piyasalaşmış sağlık hizmeti, akıl dışı maliyetler ve harcamalar öte yanda sağlık hizmetine ulaşamayan milyonlarca işçi, yoksul, yaşlı ve çocuklar. İşte kapitalist sağlık sistemi...
Unutuldu mu? 
