Sendika.Org: Aile Hekimliği şu an pilot olarak uygulanıyor. Aile Hekimliği bizlere ne vaat ediyor?
Hüseyin Demirdizen: Aile Hekimliğine belki değişik çevrelerin argümanlarıyla yaklaşmak uygun olur ama en sonunda sağlık bilimi açısından Aile Hekimliği nedir onu söyleyerek bitirelim.
Birincisi, Dünya Bankası’nın (DB) Aile Hekimliği ile ilgili yaklaşımı nedir? DB 2004 Sağlık Türkiye raporunda demektedir ki, “Aile Hekimliği Türkiye’de birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesinin en önemli adımıdır. Bu nedenle hükümete 2004 yılında 40 milyon Euro kredi verdik.” Demek ki ekonomik olarak bakınca Aile Hekimliği, sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesinin ilk önemli adımıdır.
Dünyanın hemen tüm ülkelerinde, Aile Hekimliği denilen sistem içerisinde kamu ya da sosyal güvenlik kuruluşlarının, kendi muayenehanelerinde hizmet veren hekimlerden hizmet aldıkları model anlaşılır. Demek ki finans ve örgütlenme boyutu açısından bakıldığında özel muayenehaneleri ya da ofislerinde hizmet veren hekimlerin kendilerine bağlı belli sayıdaki insana, ülkeden ülkeye değişmekte ama ortalama olarak 2500 ila 3000 insanın kayıtlı olduğu bir nüfus büyüklüğü var. Ve bunlara, hemen hemen dünyanın pek çok ülkesinde özel sigorta ya da kamu sigortacılığı aracılığıyla hizmet satın alındığı bir modeldir.
Aile Hekimliğini aslında dünyada birinci basamak sağlık hizmetlerinin bir organizasyona kavuşturulduğu 1960’lı yıllardan itibaren görüyoruz. Nerelerde görüyoruz daha çok? Örneğin gelişmiş merkez kapitalist ülkelerde; Almanya, Fransa, Kanada, ABD. Amerika özel sigortacılıkla, diğer Fransa, Almanya gibi ülkeler de Genel Sağlık Sigortası denilen sigortacılık fonlarıyla sağlık hizmeti alıyorlar. Ama ortak özellikleri muayenehanede çalışan hekimden -veya hekimin yanında sınırlı sayıda, genellikle hemşireler görev almaktadır- bu insanlardan hizmet satın alınmasıdır.
bütüncül sağlık anlayışı sağlık ocağı sistemiyle uygulandı
Yine 1960’lı yıllarda birinci basamak sağlık hizmetlerinde, bir başka model, bizim ülkemizde de uygulanan birinci basamak sağlık hizmetlerinin bir sağlık kurumu aracılığıyla hizmet sunulmasıdır. Bizde bunun adı sağlık ocağıdır. Avrupa’nın pek çok ülkesinde de sağlık ocağı ya da sağlık merkezi olarak geçmektedir. Burada ne vardır? Sadece hekim değil, hekimin de içinde bulunduğu bir ekip vardır. Aile Hekimliğinde olduğu gibi sadece tedavi edici hizmetler değil, kişiye ve kişinin de yaşadığı çevreye bütüncül bir sağlık hizmeti sunumu söz konusudur. Ülkemizdeki sağlık ocağı hizmetlerinden bilir vatandaşlarımız; çevre, gıda denetimi, suyun sağlıklı halde olup olmadığının denetlenmesi, gıdaların denetlenmesi, çalışma ortamının denetlenmesi gibi pek çok hizmeti de, bu ünitelerde bulunan hekim dışındaki diğer sağlık personeliyle birlikte verir.
İkincisi de genellikle siyasi çevrelerin söylediği şu cümledir: Biz her aileye bir doktor vereceğiz, dolayısıyla da bundan sonra herkes kendi doktorunu bilecek, başı sıkıştığında 7 gün 24 saat doktorunu arayarak bu hizmetten yararlanacak iddiasıdır. Burada tabii, iki tane çok önemli, pozitif kelime kullanmaktadır siyasiler. Bunlardan bir tanesi, “hekim seçme özgürlüğü,” diğeri de “her ailenin bir hekiminin olacağı” tezidir. Aslında sağlık örgütlenmesinde her vatandaşın bir sağlık kuruluşuna ve sağlık personeline ulaşması zaten esastır. Dolayısıyla bu açıdan bakıldığında Aile Hekimliğinin bir farkı yoktur.
Sağlık Ocakları, yasa itibariyle şöyle demektedir: “Her 5-10 bin nüfusa bir sağlık ocağı, bu sağlık ocağı içersinde de yeteri kadar sağlık personeli çalıştırılacaktır” demektedir. Dolayısıyla hem nüfus bellidir, hem de o nüfusun yaşadığı coğrafya bellidir. Hekimin yanı sıra, hemşiresi, sağlık memuru, sağlık teknisyeni, tıbbi sekreteri, hizmetlisi, gerekiyorsa diş hekimi, gerçekten orada bir olanak hazırlanabilirse röntgen teknisyeni ve laboratuar teknisyeni gibi; sonuçta o nüfus ölçeğindeki insanların hizmetlerinin % 90-95’ini karşılaması gereken bir ünite olarak bakılmıştır.
Burada siyasiler tarafından söylenmeye çalışılan şey şudur: “hekim seçme”; tabii sağlık hizmetlerinde bunun çok bir karşılığı yok. Onu seçebilmek için bile, önceden hiç bilmediğiniz belli insanlarla bir ilişkinizin olması gerekir ki hekimi tanıyabilesiniz, sizinle ilişkisini değerlendirebilesiniz. Başlangıç için hekimin seçilmesi bir kriter olamaz. Ancak uzunca bir süreli bir ilişkiden sonra bir ölçüt olabilir. Ne açıdan? Normalde bütün doktorların, o gün için güncel, geçerli, bilimsel olan sağlık hizmetini karşısına gelen herkese sunması beklenir. İyi hekim, kötü hekim gibi bir ayrım beklenmez sağlık hizmetlerinde. Dolayısıyla, vatandaşa, bu hekim, bu sağlık kuruluşu hizmet sunabiliyor dendiği andan itibaren normalde orada belli bir bütünlüğün, belli bir standardın olması gerekir.
Geriye ne kalıyor o zaman, hekimlerin çalıştıkları ortamlar ve onların kendilerini ya da hizmetlerini pazarlama yöntemleri kalıyor. Bugün özel sağlık kuruluşlarının pek çoğundan da biliyoruz ki, pazarlanan aslında turizm ve otelcilik hizmetleridir. Yoksa oradaki hekimlerin mesleki pratikleri değildir pazarlama konusu olan ve dolayısıyla da seçerken de bir ölçü değildir. Ülkemizdeki insanların bırakın seçmeyi hekime ulaşmakta, sağlık personeline ulaşmakta çok ciddi sorunlar yaşadığı dikkate alınırsa, hekim seçme özgürlüğü aslında bir kandırmacadan öteye geçmeyen bir olaydır. Esas olan, gerçekten sürdürülebilir bir hizmeti ihtiyaç duyulan her zaman dilimi içerisinde sunabilmektir.
Kendi ülkemizde ve dünyanın diğer ülkelerinde Aile Hekimliği denen sitemde, yani hekimlerin tek başlarına çok az sayıdaki sağlık personeliyle birlikte çalıştıkları hizmetin en büyük problemlerinden bir tanesi, bu hizmetin 24 saat sürdürülebilmesiyle ilgili yaşanan sıkıntılardır. Çünkü tek bir insanın 24 saat hizmet sunması insani ve pratik bir şey değildir.
Sendika.Org: Mevzuatta 24 saat hizmet verilecek mi deniyor?
H. D.: Mevzuat böyle diyor. Ben daha çok başlangıçtaki argümanları kullanmak istiyorum, mümkün olduğu kadar da söyleyenlerin söylediklerine sadık kalarak. Bir, işte, “seçecekler.” İkincisi, “24 saat kesintisiz hizmet alacaklar;” üç, “gidecekleri doktorları belli olacak;” dört, “herkes hizmet alacak.”
7 gün 24 saat hekiminize ulaşmak iyi güzel bir şeydir. Kesintisiz hizmet alabilmek iyidir. İstediğiniz hekimden hizmet alabilmek, yakınınızda olan birisinden alabilmek, nitelikli sağlık hizmeti alabilmek gibi şeyler güzeldir.
Burada, bu paketi vatandaşa ulaştırırken hükümet ya da Sağlık Bakanlığı yetkililerinin nasıl bir tanımlama yaptığına bakmak gerekiyor. Yani, hangi koşullarda bu hizmetin verileceğini iddia ediyor. Sağlık hizmetinin üç tane temel bileşeni vardır. Bunlardan bir tanesi, sağlık hizmetlerinin finansmanı dediğimiz bölüm. İkincisi sağlık hizmetlerinin sunumu dediğimiz boyut. Üçüncü boyut da, sağlık hizmetinin organizasyonu dediğimiz boyuttur.
Türkiye’de sağlıkta dönüşümün bir parçası olarak Aile Hekimliği sistemini getiren hükümetin, yasal düzenlemelere koyduğu bu üç alanla ilgili tanımlama şudur: “Biz sağlık hizmetlerinin finansmanı için sağlık sigortası fonu oluşturacağız. Sağlık hizmetlerinin sunumunda, kişiye dönük tedavi edici hizmetlerle, kişiye dönük koruyucu hizmetleri vereceğiz. Bunun örgütlenmesini de, aile doktorunun ofislerinde yapacağız.” Dolayısıyla, “vatandaş primini ödeyecek ve böylelikle sağlık sigortası fonuna dahil olacak. Ödeyemeyecekse biz prim ödeyeceğiz.” Hoş, bunların ayrıntılarına girdikçe bunun ne kadar tuzaklarla dolu olduğunu görüyoruz.
İlk çıktığında, GSS yasa tasarısında çok daha netti. Bir temel teminat paketinden bahsetmekteydi. Diyor ki: “Sigorta primlerinizle, size bir paket hizmet sunacağız. Eğer ihtiyacınız bu paketin içerisindeyse ondan yararlanacaksınız. Ama bu paketin dışına çıkıyorsa, o zaman kusura bakmayın; ya ek bir sigorta yaptıracaksınız ya da bunu kendiniz cebinizden ödeyeceksiniz.”
Dünyanın hemen tüm ülkelerinde de, zaten sigorta sistemiyle sağlık hizmeti arasında böyle bir ilişki vardır. Size poliçe satarlar, o poliçenin taahhüt ettiği hizmetler vardır. Ödediğiniz primle sınırlı olan bir hizmet satın alırsınız. Riskleriniz arttıkça priminiz artar. Priminiz karşılayamazsa, farkını cebinizden koyarsınız. Demek ki geniş kapsamlı bir hizmet sunmak istemiyor, sunmayacağını daha en başından itibaren söylüyor GSS.
Sendika.Org: Temel Teminat Paketinin içinde koruyucu sağlık hizmetlerinin de olacağı söyleniyor.
H. D.: Kişiye dönük koruyucu sağlık hizmetlerinin…
Sendika.Org: Evet. Peki “Aile Hekiminin vereceği şu hizmetler sigorta kapsamında, şunlar haricindedir” diyecekler mi?
H. D.: Şimdi ilgili yasanın Meclise gelen son versiyonu, yaklaşık sekizinci, dokuzuncu, onuncu yeniden düzenlemesi olduğu için, Mecliste nasıl değişikliğe uğrar onu bilmiyoruz ama en azından yazılı olanlar için söyleyebiliriz ki, şöyle demektedir yasa: “18 yaşına kadar bütün çocuklar gençler primine bakmaksızın bütün hizmetlerden yararlanır.” Bu iyi bir şey; daha öncekilerde yoktu çünkü.
İkincisi bundan önceki versiyonlarında bir paket vardı ama şimdi asıl önemli olan bu paketin olup olmaması değil. Primleri toplayacak olana sigorta kurumuna şöyle bir görev veriyor yasa. Diyor ki: “sizin sigorta aktüeryal durumunuza göre, ödeme güçlüğüne girerseniz hizmeti küçültebilirsiniz.” Daha önce bu sürece giren ülkelere bakıldığında, neredeyse hizmetin tamamını kapsayan sigorta fonlarından, bugün, ilaçlar için ciddi katkı payları, tetkikler için ciddi sıralar, tedavi için değişik güçlükler, birtakım hastalıkların paketlerden çıkarıldığı uygulamalar; kanser hastalığı gibi, böbrek hastalığı gibi kronik hastalıklar, şeker hastalığı hipertansiyon gibi ya da beyin kanamasına bağlı felç gibi iyileşme olanağı olmayan sağlık sorunlarının bu paketlerin dışında tutulduğu görüldü.
Böyle diyince tabii, böyle hastalığı olan kişiler için özel sigortalar, kamu sigortacılığına dahil olursanız da buradaki sigorta fonlarının bu türden hastalığı olanları kapsam dışında tutmaya dönük, buradaki hizmetleri sınırlandırmaya dönük uygulamaları oluyor. Bunu ülkemizdeki özel sağlık sigortacılığı deneyiminden biliyoruz. Başlangıçta çok genişti sigorta poliçelerinin kapsamı, sonra daraldı, çünkü önce primleri artırdılar; primleri ödemekte sıkıntıları başlayınca da vatandaşların, primleri belli bir yerde tuttular, paketi küçülttüler. Zaten sigortacılığın da başka bir tercihi yoktur. Artan sağlık hizmetlerini sadece primler üzerinden karşılamaya başlayınca, ya primi yükseltmesi lazım ya da paketi küçültmesi lazım.
Zaten DB’nin de, birinci basamakta Aile Hekimliği’ni sağlıkta özelleştirmenin en önemli adımı olarak tanımlamasının nedeni de budur. Devlet memurları açısından söylersek işte Emekli Sandığı’na kesintiler; diğer sigortalılar için söylersek, Bağ-Kur, SSK gibi yerlere kesintilerin yanı sıra, bunun için bir sigorta primi ödeyecekler, çünkü oranını hemen herkes için biraz artırıyor. Ama primini ödediği halde bile sağlık hizmetlerinin tamamını almakta zorluk çekecekler. Yetmeyecek ve üzerine ceplerinden karşılayacakları paralarla almak durumunda kalacaklar. Bizden 8-10 yıl önce bu sürece girmiş ülkelerde bu rakam 100 liranın neredeyse 40 ila 60 lirasına ulaşmış durumdadır.
Vatandaş aile doktoruna gittiği zaman aile doktoru önce vatandaş primini ödemiş mi, ödememiş mi soracak. Önce bir vergi memurluğu görevi yapacak. Çünkü GSS diyor ki, “primini ödemeyen vatandaşa sağlık hizmeti verirsen, parasını ben vermem.”
Sonra, yetmiyor, primini ödemiş olsa bile sağlık hizmetinden yararlanabilmek için, katkı payı adı altında bir para ödemesi gerekecek vatandaşın. Bunun miktarı da her muayene için 2 YTL. Ayrıca, yapılan laboratuar tetkikleri, hastane yatak ücreti, ilaçlar gibi, her bir ortez, protez malzemeleri gibi bugüne kadar çok da hastaların katkı payı ödemedikleri bölümler için bile bir katkı payından bahsetmektedir.
O da yetmeyecek. Aslında bugün özel sağlık kuruluşları yapıyor biliyorsunuz, özel sağlık kuruluşlarına Maliye Bakanlığı diyor ki; “ben devlet memurunu, SSK’lıları, Bağ-Kur’luları gönderirim; onun için 14 lira muayene ücreti veririm, bunun üstüne karışmam” diyor. Özel sağlık kuruluşları da ne diyor gelen sigortalıya? “Tamam sen sigortalısın, ama kurumun bana 14 lira veriyor, benim muayene ücretim 75 lira. Dolayısıyla 60’ını sen vereceksin” diyor.
Dolayısıyla GSS fonu, sağlık hizmetleri üzerinden ek kaynak yaratmak, bu yaratılan ek kaynağı da sağlık hizmetlerine değil ilaç ve teknoloji üzerine yatırım yapmış olan büyük uluslararası finans kuruluşlarına aktarmak amacındadır.
Aile Hekimliği uygulaması pratik imkansızlıklar içeriyor
Bir an için yasanın tanımladığı gibi, gerçekten sigorta primini ödeyebilmiş olan vatandaş, katkı paylarını ödeme yükümlülüğünü de yerine getirmiş olsun ve aile doktorundan hizmet satın almaya çalışsın diyelim. Nasıl zorluklar çıkabilir? Birincisi; yasa demektedir ki: “en az 40 saat çalışır.” En çoğu belli değil. Demek ki, haftada 40 saatle 200 saat arasında çalışabilir, aile doktorları. Pratikte bu mümkün mü? Rekabet koşullarında bunu biraz uzayacağı tahmin edilmektedir. Uma bunun bir tahammülü vardır. Sonuçta uyuması gerekir, okuması gerekir, dinlenmesi gerekir, sosyal birtakım ihtiyaçlarını karşılaması gerekir. Öyle de oluyor sonuçta. Saat 4’ten 5’ten sonra, işte pilot uygulama denen yere baktığımız zaman, hastalarımız doktorlarına ulaşmakta tahmin edebileceğimiz gibi sıkıntı yaşıyorlar. Esasen Aile Hekimliğinin uygulandığı bütün ülkelerde de bu sıkıntı vardır. Yani bu sıkıntı, bireysel hizmetin en temel sıkıntılarından birisidir. Bu sıkıntıyı aşabilmek için diğer ülkelerdeki aile doktorları bir araya gelerek birbirlerinin hastalarına nöbetler şeklinde bakma çabalarına gitmişlerdir. En azından hükümetlerle şu pazarlıkları yapmaya başladılar: “Hastalar sadece kişi olarak aile doktoruna kaydolmasın, aile doktorlarının bir araya gelerek oluşturdukları, bir polikliniğe kaydolsunlar ki, doktor izne ayrıldığı zaman, hastalandığı zaman, normal mesaisi bitip de istirahatine evine gittiği zaman, kendi aralarından seçtikleri diğer nöbetçiler onlara bakabilsin.” Çünkü, bizim sistemimize göre konuşacak olsak, mesela ben bir başka arkadaşımın hastasına baktığım zaman, ona ödenmesi gereken ücretin bir kısmının bana ödenmesi gerekiyor. Ben tatile gitmek istediğim zaman, yerime bakacak bir doktor bulmam gerekiyor. Bizdeki Aile Hekimliği pilot yasasına göre örneğin. Belli bir süre hastalık izni alırsa Aile Hekimliği sözleşmesi feshediliyor. Askere giderse sözleşmesi feshediliyor, doğum iznine ayrılırsa sözleşmesi feshediliyor.
bazı bölgelerde hastalarımız seçebilecekleri doktoru hiç bulamayacaklar
Şimdi Türkiye’de, bildiğimiz sosyoekonomik eşitsizlikler nedeniyle gerçekten bölgeler arası, iller arası, aynı ilin değişik ilçeleri arasında çok ciddi farklılıklar vardır. Dolayısıyla dezavantajlı olan bölgelerde doktorların ve diğer sağlık çalışanlarının istihdam edilmesinde ciddi bir sıkıntı vardır. İşte bugün, “mecburi hizmeti kaldırdık, geri getirdik. Sözleşmeli personel yaptık kimse gitmedi” demelerinin altında da bu yatmaktadır. Doktorlar, olanak bulduklarında daha iyi olarak tanımlanan tanımlanan bölgelere doğru gitmeye çalışacaklar ve bazı bölgelerde hastalarımız seçebilecekleri doktoru hiç bulamayacaklar. Demek ki ikinci en önemli sorun sağlık personelinin bulunamaması ya da sürekliliğinin sağlanamaması ile ilgili sorundur.
Üçüncü en önemli sorun vatandaşın bizzat kendisinin hareketliliğine bağlı olarak karşılaşacağı sorunlardır. Diyelim ki, çıktınız buradan; AH’nin ya da doktorların çok daha az olduğu bir bölgeye gittiniz. Tayininiz çıktı, başka bir şey oldu, geri dönmek istediniz falan; orada, gittiğiniz zaman aile doktoru yoksa siz seçemeyeceksiniz o zaman, böyle bir şanstan mahrum olacaksınız. Gittiğiniz bölgede uygun aile doktoru yoksa yine bekleyeceksiniz ki birisinin listesi açılsın. Çünkü demişsiniz ki “4000’den çok kişi kaydedemezsin” ya da “kaydederseniz de ben size para vermem.” Aile Hekimi de para almayacağı insanlara hizmet sunmayacaktır doğal olarak. Tabii ki en önemlisi özellikle mesai saati dışındaki hizmetlere ulaşmak önemli bir sorun olacaktır.
İkincisi, paketle ilgili olarak her yıl, hangi hizmetlerin karşılanacağı hangilerinin karşılanmayacağı ile ilgili ciddi bir sıkıntı yaşayacaktır vatandaşlarımız. Bugün devlet memurları da, Bağ-Kur’lular da, SSK’lılar da bunu yaşıyor. Diyor ki mesela, Bağ-Kur bir karar alıyor; “ben bundan sonra, tansiyon ilaçlarını ancak hastanedeki uzman yazarsa veririm” diyor. Türkiye’nin birçok yerinde bu insanlara ulaşma şansı yoktur; ulaşamazsanız da o ilacı yazdıramazsınız, dolayısıyla da sosyal güvenliğinizden yararlanamazsınız. Sosyal güvenlik kurumu olarak GSS kurumuna hizmet programını ve hizmetin geri ödemesiyle ilgili olarak her yıl yeniden düzenleme yapma yetkisi veriyor yasa. Dolayısıyla hizmetlerin kapsamıyla ilgili bir sorun olduğu gibi sürekliliğiyle de ilgili bir sorun vardır.
aile hekimliği kamu çalışanlarına ne getiriyor
GSS ile birlikte aile doktorluğu çalışanların sözleşmeli statüde çalışmasını öngörmektedir. En önemli sorun tabii ki iş güvencesi ve gelecek belirsizliğiyle ilgilidir. İkincisi, giderek artan sayıdaki hekim nedeniyle, hem hekimler arasında hem de diğer sağlık personeli arasında bir işsizlik tehlikesidir. Çalışma süresinin asgarisi belirli, üst sınırı belirsiz olduğu için uzun süre angarya hizmet sunması anlamına gelmektedir.
Başka ülkelere baktığımız zaman da, aslında, hekimleri başlangıçta sözleşmeli yapabilmek için rüşvet olarak verdikleri ücretin giderek eridiğini ve hekimlerin yoksullaştığını görüyoruz. Yani hem daha uzun süre çalışıyor, hem daha az kazanıyor; aynı zamanda iş güvencesini ve dolayısıyla gelecekle ilgili projeksiyonlarını da rafa kaldırmak durumunda kalıyor.
Sendika.Org: Aile Hekimi’nden bir kurumun bireyden satın alması şeklinde hizmet alındığını ve bunda da sorun yaşandığını belirtmiştiniz. Bir zaman sonra hükümet, “Bu işi bireylere bıraktığımız için doğru düzgün hizmet alamıyorsunuz, biz bu işi özel Aile Hekimliği şirketlerine verelim” deyip, böyle bir uygulamayla karşımıza çıkabilir mi?
H. D.: Şimdi, bir tarafta bir sigorta kurumu var; kendi sigortalıları adına sigorta primlerinden oluşturulmuş bir fonu yönetiyor. Diğer tarafta bu fona hizmet satmaya çalışan kişiler var. GSS ve Aile Hekimliği yasası şunu öngörüyor zaten: “Hekimler tek tek çalışabilecekleri gibi üçü beşi bir araya gelerek bir sağlık merkezi oluşturup oradan da bu hizmeti verebilirler.” Ama bunu demese bile, insanlar bu hizmeti sürdürebilmek için kendileri bu işi yapıyorlar. Bir araya gelerek, hem masrafları azaltmaya çalışıyorlar, hem yanlarında başka sağlık personeli çalıştırma olanaklarını geliştirmeye çalışıyorlar, hem de aslında işte dinlenme, izin, hastalık vs. gibi sorunlarını çözüyorlar. Fakat bizim gibi ülkelerde, özel sağlık hizmetleri piyasasından biliyoruz, başlangıçta muayenehanelerle başlayarak polikliniklere, polikliniklerden hastanelere, hastanelerden hastaneler zincirine doğru evrimleşti ve bugün artık pek çok finans kurumunun, birçok holdingin sağlık alanına doğrudan yatırım yaptığını biliyoruz. İşte Bayındır Holding, Koç Holding, Sabancı Holding, hatta işte en son büyük Anadolu Grubu’nda olduğu gibi Amerikan şirketleriyle büyük ortak kuruluşlar gibi.
Şimdi dolayısıyla herhangi bir şirket, kendi bünyesinde diyelim ki 8-10 tane aile hekimi çalıştırmak koşuluyla bu hizmeti vermek istiyorum dediğinde bunun önünde bir engel yok. Belki de zaten, rekabet ve piyasadaki karlılık bu yola doğru itecek insanları. Bugün eczanelerde bunu yaşıyoruz mesela. Eczaneler zinciri oluşmaya başladı. Eczanelerin içine düştüğü krizden çıkabilmek için eczacıların bir bölümü kendi eczanelerinde çalışmaya başladı. Dolayısıyla kendi muayenehanelerinde, kendi polikliniklerinde, kendi işlerinin başındayken nasıl özel hastanelerde hastanenin çalışanı durumuna düştüyse hekimler bir süre sonra böyle bir tehlike, böyle bir şey tabii ki aile doktorlarını da beklemektedir.
sağlıksız ve pahalı
Bir diğer boyut da, toplum ve sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliği ile ilgili olan boyutudur. O da, hem finansal sürdürülebilirlik hem de hizmet sürdürülebilirliği. Çünkü aile doktorluğu model olarak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesini esas almaktadır. Yani hangi hizmetlerden ve hangi alandan kar edebilecekse kendi hizmetini o yönde dönüştürmektedir.
Şimdi bu da, dolayısıyla, sağlık hizmetlerinin maliyetini artırmaktadır. Çünkü, daha çok kar edebileceğiniz yerlerdeki hizmetler genellikle hastalık hizmetleri oluyor. Yani önce hastalanmasını beklemeniz gerekir; sonra onu tedavi ederken, teşhisini koyarken kullanacağınız yüksek teknolojili pahalı ilaçlarla müdahale etmeniz gerekir. Sigortacılığın kendisi, zaten ortaya risk çıktığında devreye girmektedir. Yani önce kaza olacak, Kasko da sonra parasını ödeyecek size. Dolayısıyla sigortacılık ve aile doktorluğu ikisinin beraber uygulandığı yerlerde, ki hastaneler de bunlara entegre edilmekte daha sonra, bu hizmetler pahalanmakta. Hani tahmin edebiliriz ki belki işte bir kat, iki kat, üç kat pahalanmakta. Neredeyse sekiz-on kat daha pahalı oluyor.
Dünyada son yapılan araştırmalara göre, sağlık finansmanı için 3,5 trilyon dolarlık bir harcama var. Bunun aşağı yukarı yarısı sadece ABD’de; 1,6 trilyon dolar. Şimdi Amerika da dünyanın en büyük sağlık pazarına sahip olan ülkesidir. Özel sağlık sigortaları aracılığı ile finanse edilmektedir sağlık hizmetleri ve piyasadaki sağlık kuruluşlarından hizmet satın alınmaktadır. Aile doktorları da dahil, hastaneler de dahil. Bunun karşılığında kişi başı ortalama 4500 dolar sağlık harcaması yapmaktadır. Türkiye’nin kişi başı ulusal gelirine yakındır bu rakam. Ve bu kadar büyük bir rakamı harcarken aşağı yukarı 60 milyon insan doğru dürüst bir sağlık hizmetinden yararlanamamaktadır. 35 milyon insan tamamen kapsam dışındadır, geriye kalan 30 milyon insan da bizdeki Yeşil Kart benzeri, ancak az sayıdaki eyaletlerin ya da devletin kamu kuruluşundan hizmet alabilmektedir. Ama hizmetin büyük çoğunluğu özel piyasadan sunulduğu için bazı hizmetlere ulaşma şansı yoktur.
hükümetin programı bilimsel değil, çağdışı
Sağlıkta dönüşümün bir de akademik boyutu var. Sağlık Bakanı ne zaman medyaya çıksa, biliyorsunuz, işte bütün çağdaş ülkelerde bu modelin olduğunu, dolayısıyla çağdaş bir sağlık hizmetinin aile doktorluğundan başka seçeneğinin olmadığını söylüyor. Sağlık Bakanlığı her ne kadar politik bir kurum olarak görünse de, sonuçta ülkedeki sağlık hizmetlerinin planlanması, sağlık yatırımlarının planlanması ve hizmetin sunulmasında genel olarak hükümet adına sorumlu kuruluştur ve bu ölçekte bakması gerekir. Söylediklerini de bu ölçekte ciddiye almak gerekir.
1992 yılında Yıldırım Aktuna Sağlık Bakanıydı ve I. Ulusal Sağlık Kurultayı diye bir kurultay toplandı. Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı davet üzerine akademik çevre, üniversiteler, meslek örgütleri, sivil toplum kuruluşları gibi 40’a yakın kurum ve kuruluşu temsilen 400’e yakın kişi katıldı toplantıya. Toplantı aşağı yukarı 35-40 ayrı konuda düzenlenmişti. İşte bunlardan bir tanesi sağlık finansman grubuydu; bir tanesi temel sağlık hizmetleri grubuydu, ki aile doktorluğunun da tartışıldığı grup oydu. 1992 yılında bu heyet dört günlük bir çalışmanın sonunda, Aile Hekimliği’yle ilgili şöyle bir rapor hazırladı: “Aile Doktorluğu sağlık hizmetlerini koruyucu ve tedavi edici hizmetler olarak ayırdığı için, ekip hizmetini tek bir hekim hizmetine indirgediği için ve sağlık hizmetlerinde nüfusla coğrafya arasındaki ilişkiyi kopardığı için çağdaş sağlık anlayışının gerisinde bir yaklaşımdır.”
Bu bilimsel bir yaklaşım değil. Çünkü biz artık sağlığın sadece hastalanmama olmadığını biliyoruz. Yani “hasta değilse sağlıklıdır” diyemeyiz. Sağlıklı denebilmek için, kişinin hem fiziksel, hem biyolojik, hem psikolojik, hem içinde yaşadığı toplumla ilişkileri açısından tam bir iyilik hali içinde olması gerekir. Ve yine biliyoruz ki, sağlık hizmetleri dediğimiz hizmetler sadece tıbbi hizmetlerle ilgili değil, örneğin insanların beslenmesi, barınma koşulları, çalışma ortamlarında sahip olunan ya da olunamayan şeyler, yaşam biçimleri sağlıklarıyla yakından ilgili. Sigara, kirli hava, eksoz vs. falan gibi atmosferden kaynaklanan pek çok sorunlar var ve eğer bunlar da düzenlenemezse sağlıklı insanlar olmuyor.
Demek ki “ben çevredeki hizmetleri bir tarafta tutuyorum, kişiye ben başka bir hizmet vereceğim” demek bilimsel değil. Bilimsel olmadığına göre, aslında akademik anlamda bir karşılığı yok böyle bir tartışmanın. Aslında siyasi bir karşılığı var. Siyasi karşılığı nerden ileri geliyor? Aslında, daha yukarıda belirlenmiş olan, konuşmanın o ilk bölümünde söylediğimiz ekonomik çerçevede modelleştirilmiş olan bir şeye altyapı hazırlamak, bir zemin hazırlamak. Ki Sağlık Bakanlığı yetkilileri, vatandaşın bilincine seslenerek bu konu hakkında bir doygunluk yaratmayı deniyor. Yani bu kavramları, başka bir seçeneği yokmuşçasına algılamasını istiyor, çok kullanarak. Diğerleri çağdaş değildir diyerek.
Bunu Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın strateji bölümünde yazdı. İşte birinci bölüm kavramsallaştırma, ikinci bölüm kamuoyu oluşturma, üçüncü bölüm yasaların hazırlanması, dördüncü bölüm uygulama, diye. Türkiye açısından bakıldığında aslında, bilimsel olmayan pek çok yanlış içeren bu formla ilgili olarak, ne yazık ki, bir kavramsallaşma süreci yaşandı. Neredeyse artık sokaktaki insanlar bile, kendileri için bunun iyi bir şey olabileceğini düşünüyor; Aile Doktorluğu’nun ve Genel Sağlık Sigortası’nın.
GSS’de de çünkü, Aile Doktorluğu’nda olduğu gibi iki tane sihirli kelimeyi birlikte kullanıyor hükümet; yanlış olmasına rağmen. Bunlardan bir tanesi, sanki herkesi kapsıyormuş gibi “genel” diyor, ikincisi herkesi sigorta altına alıyormuş, bütün sağlık hizmetlerini sunuyormuş gibi “sağlık” diyor mesela. Halbuki bunların ikisini de içermiyor. Bir, genel değil. Çünkü primini ödeyebilenler için geçerli, primini ödeyebildiği kadar geçerli. Primi ödeme gücü olduğu halde primini ödeyemeyen hiç kimse; geçici işsizlik gibi, tarım sektörü gibi, sonra işini değişik nedenlerle kaybetme gibi nedenlerle primini ödeyemeyen hiçbir insan parasını ödemeden sağlık hizmeti alamaz çünkü.
“Primini ödeyemeyen” dediği insanların ikinci boyutunu da şu oluşturuyor. Türkiye’de, biliyorsunuz, nüfusun neredeyse %20-30’u açlık sınırının; işte %60-70’i de yoksulluk sınırının altında yaşıyor. Belki daha yüksektir rakamlar. Şimdi asgari ücret yaklaşık 400 milyon lira. GSS’yi hazırlayanlar diyor ki; “Ayda 127 milyon liranın üzerinde geliri olan herkes, yani asgari ücretin üçte birinden daha çok geliri…” farz et 127 olmasın da 250 olsun. 250 milyon alan bir insana diyorsun ki, asgari ücret üzerinden belirlenmiş sigorta primini ödeyeceksin. 250 milyon lira geliri var, ayda sadece sağlık için 60-70 milyon lira prim ödeyecek. Bu insanlar yol parasını, ekmek parasını bulamıyorlar. Ödeyemeyecekse de hizmetten yararlanamayacak demektedir.
hükümet akademik çevrelerle tartışmaktan kaçıyor
Mesela Türk Tabipler Birliği’yle hiçbir tartışmaya girmiyor. Ne zaman ki karşısında tek taraflı olarak dinleyen bir medya var, bir vatandaş topluluğu var, bu sihirli cümleleri kullanarak, tıpkı bundan 8-10 yıl önce Çiller’in “herkese iki anahtar vereceğiz” dediğinde elde ne varsa aldığı dönemde yaşadığımız gibi, aslında kamu sağlık hizmetlerini çökerterek, şu anda da zaten yeterli olmayan ama artık en uç noktada oradan başka da gidecek hiçbir yeri de kalmayan insanların elindeki son kaleleri de almak istiyor. Sağlık Ocakları, ki böyle yerlerdir. Bu ülkenin yoksul insanlarının, bu ülkenin işsiz insanlarının, bu ülkenin hani gerçekten birçok şeyden yoksun insanlarının, sadece yoksullar değil, kültürel anlamda, eğitim anlamında, başka şey anlamında da yoksul insanlarının gidebildiği en uç noktadaki yerlerdir. Ve dolayısıyla da sağlığın piyasalaştırılmasının önünde ciddi bir engel oluşturuyor, sağlık ocaklarının mevcut durumu.
kasıtlı olarak sağlık ocaklarını kapatıyorlar
O nedenle de, Düzce’de örneğin sağlık ocaklarını koruyup aile doktorluğu ofisleri oluşturmadı. Sağlık ocaklarını aile doktorluğu ofislerine dönüştürdü. Deniyordu ki, “sağlık ocaklarının korunması durumunda bu ofisler boş kalır, bu ofislerle yeterince piyasa oluşturulamaz.” Tıpkı SSK’nın ilaç fabrikasının kapatılması gibi. O yolla da mesela, SSK ilaç piyasası üzerinde bir kontrol oluşturuyordu.
Sağlık hizmetlerinin yaklaşım boyutu açısından da, aslında sağlık hizmeti değil de hastalık hizmeti sunan bir model. Dolayısıyla da, hani, geleneksel olarak hekimliğin bu yüzyılın başından önceki dönemine ait bir yaklaşım. Yani, işte eski filmlerde falan görürsünüz; atında, arabasında elinde çantasıyla kapı kapı dolaşan doktorlar vardır, Avrupa’da, başka yerlerde. Kendi ülkemizde belli yerlerdeki hükümet tabiplikleri örneğinde olduğu gibi. Topluma yaygın bir model değildi.
Bu yüzyılın ortasında, yani işte II. Dünya Savaşı’ndan sonra birinci basamak sağlık hizmetleri örgütlenmeye başladı. İlkel olanı, kolay olanı, piyasayla ilgili olanı aile doktorluğuydu. Daha sosyal ve verimli olanı, yani sağlık hizmetini tedavi hizmetlerinin yanı sıra, daha geniş boyutta gören ve dolayısıyla kurumsal hale getirilmeye çalışılan ve bizim temelimizin de içinde bulunduğu kurumsal hizmet modeliydi. Yani ne diyordu bu hizmet? Diyordu ki, “sağlık hizmetleri hastadan çok sağlam insanlara götürülür.” İşte koruyucu hizmetler böyledir; bağışıklama, sağlık eğitimi, aile planlaması hizmetleri, çevrenin iyileştirilmesi; hep sağlığın bozulmamasına dönük hizmetlerdir. Ne zaman tedavi başlar? Bu yöntemlerle başarısız kalındığı yerde ya da tabii her şeye rağmen ortaya çıkabilecek birtakım sağlık riskleri vardır. Onları da bir an önce sunabilmek için de tabii ki tedavi edici, tamamlayıcı hizmet paketidir.
Sendika.Org: Aile Hekimliği’nde [hükümetçe] sürekli, “koruyucu sağlık hizmetleri sunulacak” deniyor ama…
H. D.: Kişiye dönük koruyucu sağlık hizmeti diyor. Orada da tabii bir karmaşa var. En son, kuş gribi örneği, işte daha önce Malatya’da yaşadığımız şehir şebeke suyundan kaynaklanan sorun, ondan önce Ankara’da –ki Türkiye’nin başkenti olan yerde- yaz döneminde kolera vakaları gibi örnekler göstermektedir ki, kişilerin sağlıklığı, her bir kişiye dönük diye tanımlanan basitçe bağışıklama, yani aşılama ve benzer düzeydeki hizmetlerle sınırlı bir hizmet değildir. Çünkü su sonuçta bütün şehre gider ama sonuçta insanlar bardak bardak içer. Yani birey açısından baktığınızda kişisel bir koruyucu hizmettir, makro düzeyde bilimsel olarak bakarsan toplumsal bir sağlık hizmetidir. Dolayısıyla bu aslında, hani, “ya biz aslında hizmetlerin bir bölümünü vermeyeceğiz” demenin kıvırtma yöntemi.
Tedavi edici hizmetleri böyle tanımlamak kolay olabilir. Kişinin akciğer hastalığını, tüberkülozunu tedavi etmek, kişinin tansiyonunu tedavi etmek gibi. Ama koruyucu hizmetlerin böyle bir yanı yok. Koruyucu hizmetleri böyle ayırmak demek, zaten, bilimsel yaklaşımı en başından itibaren göz ardı etmek anlamına gelir. Onu [aile hekimliğinin koruyucu hizmete dönük olduğu söylemini] sadece sistemin zayıflığını savunmaya dönük bir demagoji ya da bir yanıltma cümlesi olarak kabul etmek gerekir. Çünkü ne Aile Hekimliğinin ne de GSS’nin esas olarak koruyucu sağlık hizmetleriyle bir ilişkisi yoktur. Çünkü asıl varolma gerekçesine terstir.
Sendika.Org: Hükümet GSS’yi Şubat ortasına kadar yasalaştırma iddiasıyla Meclis’e taşımıştı. Aile Hekimliği bu sürecin neresinde duruyor? Bir de kuş gribi, hastane enfeksiyonu vakaları, döner sermaye uygulamasının iflası ve hastanelerin borç batağı derken hükümet oldukça zor bir durumda kaldı. Bu haliyle hükümet sizce bu yasaları Meclis’ten geçirebilecek mi?
H. D.: Aile Hekimliği, biliyorsunuz Sağlıkta Dönüşüm Programı denen programın üç önemli ayağından bir tanesi. Bir tanesi işte, birinci basamak için piyasalaştırma olan aile doktorluğu; bir tanesi finansman boyutu olan GSS; bir tanesi de aslında hani, ikinci üçüncü basamak sağlık kuruluşlarının işletme haline dönüştürülmesi ve kamu özelliğinin ortadan kaldırılmasına dönük boyut.
Bunların içerisinden aile doktorluğuyla ilgili olan yasa çıktı. Ama bu yasanın tek başına çıkmasının bir anlamı yok. Bunun için de GSS çıkıncaya kadar hep pilot diyecekler. Çünkü Aile Hekimliği’ne geçebilmek için aynı zamanda GSS yasasının da çıkması, finans kuruluşunun oluşturulması gerekiyor. O nedenle de, Düzce’de ve hükümet 2006 yılında 10 il dedi ama şu ana kadar gördüğümüz kadarıyla bu konuda bir gayreti, bir telaşı yok. Çünkü, gerçekten, şubat ayında çıkaracağım dediği GSS’yi alt komisyona göndererek, bugün medyaya yansıdığı haliyle de işte sosyal güvenlik düzenlemelerini de içeren yasayı geri çektiğini söyleyerek, bu konuda hani bir süredir yavaş yavaş değişik yerlerden dökülen dolayısıyla bir çöküşe dönüşmüş olan bu alandan bir geri adım attığını; muhtemelen bunu yaklaşan seçimlerle de birleştirerek bu sürece kadar bu konuda bir şeyler yapmayacağını söylemek zor değil. Türkiye’nin aslında halihazırdaki sosyoekonomik tablosu bu iki modeli de sürdürmeye zaten elverişli değil. Çünkü GSS’nin bir seçenek olabilmesi için sağlık finansmanında, işsizliğin çok düşük olması, tarım sektörünün çok küçük olması, ulusal gelirin yüksek olması gerekiyor. Hani finanse edeliğim dediğiniz zaman da niyet olmaktan çıkıyor ve hizmeti pahalılaştırıyor. Mesela Almanya, kişi başı yaklaşık 3000 dolar sağlık harcaması yapıyor. Biz 170-200 dolar yapıyoruz. Sadece ortalama sağlık harcamasını yaklaşık 750 dolara çıkaramazsanız, sağlığı sigortacılıkla finanse etmek mümkün değil. Şimdi Türkiye’nin 200 dolardan 750 dolara çıkarabilmesi demek, ya sosyal politikalarında bir değişiklik yapıp bütçeden kaynak ayrılması demek, ya da önümüzdeki birkaç yıl içerisinde ulusal gelirini kişi başı 5000 dolara çıkarması demektir. Dolayısıyla ekonomik olarak mümkün değil.
Geriye bir tek siyasi nedenlerle böyle bir program kalıyordu. Siyasi nedenler için, siyaseten sürdürebilmek içinse AKP’nin ilk iktidara geldiği zamanki kadar sosyal tepkileri, sosyal talepleri göz ardı eden hoyratça IMF-DB programı uygulayan noktada olduğunu düşünmek lazım. Ya da gerçekten Türkiye toplumunun yapılanları hiç değerlendiremediğini düşünmek lazım. İki nokta da değil. Hem Türkiye’deki insanlar kendileri için bir süre sonra, bütün bağırtılara rağmen, neyin iyi neyin kötü olduğunu anlayabilecek düzeydedir. Ki işte örgütlü kesimler bunu göstermeye başlamışlardır. GSS’nin çıkmaması için işçi ve memur sendikaları, siyasi partiler, sivil toplum kuruluşları pek çok yerde ortak eylemler yapmaktadır.
Hastanelerin ve sağlık ocaklarının içine düştüğü kriz ve özel sağlık kuruluşlarından hizmet satın alma sırasında insanların yaşadığı sıkıntılar da sağlık alanında uygulanan programın, hiç de kendilerine iddia edildiği gibi daha iyi bir sağlık hizmeti alma şansı ya da ortamı sağlamaması… Dolayısıyla bundan önceki pek çok hükümet gibi bilime ve akla aykırı olan bu programın, sırf ekonomik olarak DB-IMF ile olan ilişkiler nedeniyle ya da kendi tabanının piyasalaştırma talebi nedeniyle siyaseten yürüttüğü bu programı daha fazla sürdürme şansı yoktur aslında, AKP hükümetinin.
Bu önümüzdeki süreçte bundan önceki süreçlerde olduğu gibi değişik talepler ve farklı sosyal grupların mücadeleleri bu süreyi değiştirecektir; uzatma ya da kısaltma yönünde. Türkiye’nin genel olarak sosyoekonomik tablosu gerçekten AKP hükümetine, işte söylediği gibi altı ayda, ikinci altı ayda, üçüncü altı ayda, dördüncü altı ayda bu türden programları uygulama şansı vermemektedir.
Sendika.Org: Aile Hekimliği Düzce’de pilot uygulama şeklinde hayata geçirildi. Bu bir işaret verdi mi, bizlere, hükümete?
H. D.: Şöyle söyleyelim; hani genellikle insanlar olup bitenlere farklı anlamlar yükleme eğilimindedir. Yani kendi beklentileri yönünde değiştirme, varolan gerçekliği. Böyle bir yan vardır ama her şeye rağmen hani bizim daha önceden bilimsel olarak ortaya koyduğumuz, birçok makalede bilimsel olarak söylemeye çalıştığımız noktaları, hükümet de değişik yönleriyle yaşamaya başladı. Bunlardan bir tanesi; demiştik ki bu model sağlık hizmetlerindeki etkinliği, verimliliği azaltır. Niye? Parçalıyor sonuçta; “kişiye yönelik hizmetleri buradan, topluma yönelik hizmetleri buradan vereceğim” diyorsun. Dolayısıyla birkaç parçaya ayırdığınız zaman hizmetler iyi yürümüyor tabii. Kuş gribi, kolera vakalarında olduğu gibi.
Burada da bir grup insan daha yüksek ücret verilerek Aile Hekimi olarak istihdam edildi, bir başka grup insan da toplum sağlığı merkezi denilen merkezlerde kaldı. Bunlar arasında ciddi bir ücret farkı yaratıldı. Sırf bu uygulamaya geçildi diye Düzce’de sağlık hizmetlerinin maliyeti yaklaşık 10 kat arttı. Tabii ki hükümet de bunu gördü.
Fakat zaten Düzce’deki uygulama asıl program için ölçü olabilecek türde bir uygulama, yani pilot falan değildi. Çünkü aile doktorluğunu uygulayabilmek için GSS’nin mutlaka çıkartılması gerekiyor. GSS çıkacak; primini ödeyen ya da primi devlet tarafından ödenen insanlar oluşacak; bu insanlar adına GSS kurumu aile doktorundan hizmet satın alacak. İnsanlar hem primini ödeyecek, hem de katkı paylarını verecek. Bunların hiçbirisi ortada yok. Ama beklenen bazı olumsuzluklar da çıktı ortaya. Mesela kişiye dönük koruyucu hizmetler bile geriye doğru gitmeye başladı. Aşılama oranları düştü; aile planlaması hizmetleri düştü; ev ziyaretleri ortadan kalktı, yoğun trafik nedeniyle; insanlar saat 4-5’ten sonra hizmet alamamaya başladı ya da sevke uymaksızın ikinci, üçüncü basamağa gitmeye başladı. Zaten şimdi sevke uymak zorunda değilsiniz diyor.
Şimdi herhangi bir sistemin sevk zinciri olmadan, bir sistemden bahsetmek mümkün değil.
Sendika.Org: Ama yasada Aile Hekimi’nin sevk zincirinin başına koyuyor ve sevk zincirine uyulmalıdır diyor…
H. D.: Ama “oraya uğramak zorunda değilsiniz, gidebilirsiniz ikinci, üçüncü basamağa” dedi ve insanlar da öyle yaptı. Hatta bırakın onu bir başka aile hekiminin listesine kayıt edilmiş olanlar da bu liste sistemine uymadan hizmet aldı.
Düzce uygulanıp sonuçlarına bakılan bir özelliğe sahip değil. Çünkü sistemin asıl bileşenleri ortada yok. Hani başarılı mı değil mi, neye göre karar vereceksiniz? Hastanın başvuru sayısı mı arttı? Hastalara ayrılan zaman mı arttı? Birinci basamakta daha mı çok sorunlar çözülüyor? Sağlık ölçütleri mi iyileşti? Bebekler daha mı az hastalanıyor? Annelere çocuklara daha mı iyi hizmet veriliyor? Aşılama oranları daha mı yukarıya çıktı? Önce açıklanması gerekir ki, “bu hizmet bunlarla takip edilecektir” diye. Örneğin, suistimaller mi azaldı? Gerçekten insanlar daha mı kolay ulaşmaya başladı hizmetlere? gibi… Ki bunların hiçbirisi yok.
Bu koşullarda bile uygulandı. Altı ay bir yıl geçti. Bu pilot uygulamanın sonuçlarını değerlendirildikten sonra olumsuz sonuçlanan, değiştirilmesi gereken bir yanı var mı, yok mu diye toplumla tartışılıp arkasından da, “evet, biz pilot uygulamayı yaptık. Dolayısıyla herkese gösteriyoruz ve görülüyor ki bu uygulamanın sonuçları böyledir. Bütün ülkeye yaygınlaştırıyoruz.” Halbuki hükümet ne yaptı? “Eylül’de Düzce’de Aile Hekimliği pilot uygulamasına başlıyoruz” dedi. Ekim’in sonuna doğru “bu yetmez. Türkiye’de 10 ilde daha pilot uygulama yapacağım” dedi.
Oradan da belli ki hükümetin tutumu, pilot uygulama falan değil. Hükümetin tutumu, bir an önce o illerdeki kamu sağlık hizmetlerini tahrip ederek geriye dönüşü zorlaştıran bir noktaya kadar, bu tür olumsuz sonuçlarıyla ilerlemek istiyor. Bunu ekonomik olarak sürdürme noktasında sıkıntıya girdiği için de, öbür illerde bu uygulamaya geçmekte tereddüt ediyor şu anda. En azından deklere ettiği gibi “2006’ın ilk altı ayında 10 tane ilde daha pilot uygulama yapacağız” cümlesine denk düşen bir çalışma yürütmüyor şu ana kadar.
Ve ne yazık ki, hükümet, sorunların çözümüne, sorunların en çok olduğu örneğin doğu-güneydoğu gibi, örneğin büyük kentler İstanbul’da olduğu gibi yerlerden değil de, hizmetlerin en iyi verildiği yerden başlıyor. Mesela Düzce gibi, Aydın gibi, Eskişehir gibi, İzmir gibi. Oraların bir şeye ihtiyacı yok; yani altyapısı iyi, birinci basamak sağlık hizmetleri Türkiye’nin diğer bölgeleriyle karşılaştırıldığında sağlık insan gücü dağılımının en iyi olduğu yerler, yani batı bölgeleri örneğin. Belki, kamu için bakıldığında İstanbul’dan bile daha iyi olan yerler buralar. Hizmetler iyi yürütülüyor, altyapısı iyi. Ebesi, hemşiresi eksiklikleri var ama. Türkiye’nin diğer yerleriyle karşılaştırıldıklarında daha iyi olan yerler. Sağlık göstergeleri iyi. Sosyoekonomik olarak Türkiye’nin, nispeten, refahının daha yaygın olarak tabana yayıldığı iller. Yani eşitsizliğin az olduğu yerler. İstanbul için bakarsanız, nüfusun % 10-20’si gelirin % 60’ına el koyuyor ama İzmir gibi, Aydın gibi, Denizli gibi, Eskişehir gibi yerlerde nispeten gelir toplumsal tabana daha iyi yayılmış durumda, Türkiye’nin doğusuna ve metropol olan birkaç iline göre. Dolayısıyla, buralardan başlıyor; burada da niyeti, aslında, hani bir şeyi iyiye doğru dönüştürmek değil, varolan kamu hizmetlerini bir an önce çökerterek, aslında, “artık seçeneksiziz. Başkaca yapacak bir şey yok. Bak bu işler böyle yürümüyor. Dolayısıyla reform yapmaya, işte özelleştirmeye zorunluyuz” duygusunu yaratmak.
İdeolojik olarak tabii IMF-DB gibi uluslararası kuruluşlar aşağı yukarı 30 yıldır dünyada bu programları uyguluyorlar. Bizden önce başlayan ve bizden önce dibe vuran ülkeler; Güney Amerika ülkeleri örneğin Şili, Arjantin gibi. Dağılmış olan Sovyetler Birliği’ndeki ülkeler; ki uluslararası kuruluşların yaptığı çalışmaya göre eğer sağlığı da içine alan bu son dönüşüm programları olmamış olsaydı doğu Avrupa ülkelerinde, bugün yaklaşık 9,5 milyon insan hayatta olurdu deniyor. Sırf bu politikalar nedeniyle, yaşayabilecek durumda olan 9,5 milyon insan aramızda değil şu an. Dolayısıyla bu program, tabii ki belli çevreler için sonuçları bilinen, bu sonuçlar ortaya çıksın diye uygulanan bir program. Ama bu sonuçlar, ne sağlık çalışanlarının ne de toplumun yararına olan sonuçlar değil. Bu sonuçlar daha çok, uluslararası finans çevrelerinin, ilaç ve teknoloji holdingleri olmak üzere, onların beklediği sonuçlar.
Türkiye’de AKP hükümetinin 3,5 yıllık iktidarı döneminde, sağlık alanına aktarılan kaynaklar yaklaşık iki katına çıkmıştır. Ama bunun çok büyük bir kısmı hizmet satın alma ya da teknoloji transferi yöntemiyle, özel kuruluşlara gitmiştir. Neredeyse % 70’i. Sadece ilaç oranlarının payı bile şu son üç dört yıl içerisinde % 30’lardan % 45’lere çıkmış durumunda. Özel hastanelerden hizmet satın alma yoluyla oralara aktarılan kaynaklar da cabası. Türkiye’deki sağlık harcamaları yaklaşık 9-10 milyar dolardan, 2005 yılı itibarıyla 19-20 milyar dolara çıkmıştır. Bunun % 70’i özel sağlık alanına aktarılan kaynak haline dönüştürülmüştür. Yaklaşık bir 12-13 milyon dolar. Bunun da yaklaşık % 45 ila 50’si iki gruba gitmektedir. İlaç ve teknoloji. Demek ki Türkiye sadece son iki yıl içerisinde faiz dışı alanıyla yaptığı tasarruflar yoluyla kaynak aktarmamıştır. Aynı zamanda, başta sağlık olmak üzere pek çok alandan da uluslararası kuruluşlara kaynak aktarmıştır.
Sendika.Org: Peki son olarak ne demek istersiniz?
Son olarak da şöyle söylenebilir. Hem Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın kendisi, hem de aile doktorluğu uygulamasının kendisi sağlık hizmetlerindeki gerekliliklerden ortaya çıkmış programlar değildir. Bunun her ikisiyle beraber, yani makro düzeydeki paketin kendisi, mikro düzeyde de Aile Hekimliği’nin kendisi, ekonomik ve siyasal nedenlerle ortaya konulmuş programlardır. İki kesim için oldukça zararlıdır. Toplumun büyük çoğunluğunu oluşturan yoksul, yoksun ve dar gelirli vatandaşlar açısından ve de sağlık çalışanlarının büyük çoğunluğu açısından. Sağlık çalışanlarının yoksullaştıran, işsizleştiren bir uygulamadır. Vatandaşların büyük çoğunluğu açısından, ödeme gücü olmayanlar açısından da sağlık hizmetlerinden yoksun kalma programıdır. Yararının olduğu tek kesim, değişik boyutlarıyla sermaye gruplarıdır. Onlar bu sonucu beklemektedirler. Dolayısıyla herkesi kendi konumuna uygun davranmaya davet etme dışında bir mücadele seçeneği kalmıyor.
Bilgilenme çok önemli bir güç, bugün için dünyamızda. Ve medyanın –en azıdan büyük sermaye gruplarına ait olanların- bunu toplumun büyük çoğunluğunun aleyhine kullandığını biliyoruz. Hükümetler de bundan çok iyi yararlanıyor. En azından bugüne kadar böyle davrandılar. Ama son işte bu krizler, hastanelerdeki çöküşler falan da, medyada da olumlu bir sorgulama dönemini başlattı, büyük medya dahil. Çünkü hani artık neredeyse dibine kasar inmiş durumda sistem. Umut ediyoruz ki, hani tepkilerin daha örgütlü ve daha yoğun ortaya konulmasıyla birlikte hükümet de bu programı uygulama gücünü ve kudretini kendinde bulamayacaktır. Yoksa niyeti var.
10 Şubat 2006 –Sendika.Org
