ŞARK ÇIBANI
Yazar Prof. Dr. Süleyman Pişkin 26 Ekim 2005
Şark çıbanı (Wright çıbanı, kutanöz layşmaniyazis) Leishmania tropica'nın insan derisinde oluşturduğu, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Şark çıbanının pek çok sinonimi vardır. Ord. Prof. Dr. Hulusi Behçet çeşitli ülkelerde ve yayınlarda kullanılan isimlerin sayısını 70 olarak bildirmiştir. Her ülkede çeşitli yöresel isimlerle anılır. Örneğin yurdumuzda Antep çıbanı, Urfa çıbanı, Kayseri çıbanı ve yıl çıbanı gibi; dünyada da Halep çıbanı, Bağdat çıbanı, Nil çıbanı, Kahire çıbanı, Delhi çıbanı, ulkus tropikum gibi adları bulunmaktadır.
Etyoloji:
Hastalığın etkeni Leishmania tropicadır. Şark çıbanı için rezervuar özellikle kemirgenler (gerbiller) ve köpek, çakal, tilki gibi bazı evcil ve vahşi hayvanlar, nadiren insandır; vektör tatarcık, yakarca, çeti sineği gibi adlarla bilinen flebotomus türleridir. Flebotomuslar, en az %45-60 oranında nem bulunan ortamlarda yaşarlar ve geceleri kan emerek beslenirler.
Hastalık infekte dişi tatarcıkların ısırması sonucu insanlara bulaşır. Bunun dışında cinsel ilişki ile, laboratuvarda inokülasyon şeklinde, kan transfüzyonuyla ve plasenta yoluyla geçiş de bildirilmiştir.
L. tropicanın, var. major ve var. minor olmak üzere iki çeşidi vardır. L. tropica var. major kırsal bölgelerde hastalık yapar, kaynağı kemiricilerdir, özellikle yazın ve sonbaharda bulaşır; L. tropica var. minor şehirlerde hastalık yapar, ana kaynağı başıboş köpeklerdir, bütün yıl bulaşabilir.
Parazitler insanda sadece deride hastalık yaparlar, iç organları etkilemezler. Hastalığın şiddeti ve gidişi kişinin direncine ve parazitin patojenitesine göre değişir. Lezyon genellikle vücudun açık kısımlarında, en çok yüz ve ekstremitelerde görülür.
Epidemiyoloji:
L tropica, tropikal ve subtropikal bölgelerde (Asya, Afrika, Avrupa, Orta ve Güney Amerika'da) yaygındır. Şark çıbanı özellikle Çin, Hindistan, Pakistan, İran, Kafkasya, Irak, İsrail, Lübnan, Ürdün, Suudi Arabistan, Mısır gibi ülkelerde olmak üzere toplam 80 ülkede endemik ve epidemik olarak görülmektedir. Dünyada Dünya Sağlık Örgütü’ne bildirilen olgu sayısı 20 milyondur, gerçek sayının bunun 4-5 katı olduğu sanılmaktadır. Bu sayıya her yıl 400.000 yeni olgu eklenmektedir.
Türkiye’de ise özellikle Çukurova bölgesinde ve Güneydoğu illerimizden Şanlıurfa, Kahramanmaraş, Gaziantep, Diyarbakır, Elazığ ve Malatya'da endemik olarak, diğer bölgelerde sporadik olarak görülmektedir. 1989-1995 yıllarında Sağlık Bakanlığı’na bildirimi yapılan olgu sayısı 20.000’dir.
İnsanlarda şark çıbanına karşı bir doğal direnç yoktur, ancak çok seyrek olarak, endemik olduğu bölgelerde şark çıbanı çıkarmayan kişilere rastlanır.
Yaş ve cinsiyetin bir rolü yoktur, bununla birlikte hastalık genellikle çocuklarda görülür. Bunun nedeni, endemik bölgelerde insanların, çocukluklarında infeksiyonu geçirmelerinden dolayı ileriki yaşlarda bağışık olmalarıdır.
Şark çıbanında hastanın tam bağışık hale gelebilmesi için 1 yıl kadar süre geçmesi gerekir. L. tropica var. major, L. tropica var. minora bağışıklık verdiği halde; L. tropica var. minor, L. tropica var. majora bağışıklık vermez.
Klinik:
Şark çıbanı klinik olarak iki gruba ayrılır:
1.Lokalize şark çıbanı 2.Jeneralize şark çıbanı
a.Akut a.Diffüz
-Kuru tip b.Layşmanid
-Yaş tip
b.Kronik
c.Rezidivan
1.a.Akut şark çıbanı:
-Kuru tip:
Daha çok kentlerde görülür. Etken L.tropica var.minor, rezervuar daha çok köpek ve insandır.
Kuluçka dönemi ortalama 1 yıldır. Kuluçka döneminin sonunda flebotomun ısırdığı yerde 2-3 mm çapında, kahverengi-kırmızı renkte bir papül oluşur, papül yavaş yavaş büyür, alttaki dokulara infiltre olarak bir nodül haline geçer, nodül 1-2 cm çapında, sert, yüzeyi parlak, kırmızı-morusumsu renktedir, üzerinde hafif bir deskuamasyon vardır. Zamanla ortada bir ülserasyon gelişir, ülserasyonun üzeri sert bir krutla örtülür. Buraya kadar geçen süre 6 aydır. Ülserasyonun üzerindeki krutun kaldırılması zordur, kaldırıldığında alt yüzünde uzun çıkıntılar görülür; buna Hulusi Behçet'in çivi belirtisi veya sign de clou adı verilir. Çivi belirtisini meydana getiren epitelyal uzantılardır; bu uzantılarda paraziti bulmak kolaydır. Ülsere lezyon, ortalama 1 yıl sonra sikatris bırakarak iyileşir. Böylece hastalık 1,5 yıl kadar sürmüş olur.
Lezyon genellikle tektir; ağrısızdır, sekonder infeksiyon gelişirse ağrı olur. Histopatolojik incelemede tüberküloid yapı ve bol parazit izlenir.
-Yaş tip:
Daha çok kırsal bölgede görülür. Etken L.tropica var.major, rezervuar daha çok kemiricilerdir. Kuluçka dönemi 1-4 haftadır. Hastalığın seyri daha hızlıdır. Kuluçka döneminin sonunda, inokülasyon yerinde kırmızı, ağrılı, ödemli bir papül oluşur, daha sonra çapı 1-2 cm’ye ulaşan bir nodül halini alır, nodül daha sonra ülsere olur, ülserasyon genişler, 3-6 cm çapa ulaşır. Kenarları düzensizdir, çevresi konjesyonludur, ağrılıdır, üzeri krutlanır. Buraya kadar geçen süre 2-3 aydır. Lezyonun yakınında lenfanjit gelişir. Ülserasyon 4-5 ay sonra sikatrisle sonlanır. Böylece hastalık 6-8 ay kadar devam etmiş olur.
Lezyon genellikle çok sayıdadır; ağrılıdır, çevresinde satellit lezyonlar ve ödem vardır. Histopatolojik incelemede birkaç parazit ve nadir tüberküloid yapı görülür. Olguların çoğunda lenfadenopati gelişir.
Tablo: Şark Çıbanının Yaş ve Kuru Tipleri Arasındaki Farklar
Kuru tip Yaş Tip
Etken L.tropica minor L.tropica major
Yerleşim Kentsel Kırsal
Rezervuar İnsan ve köpek Kemiriciler
İnkübasyon 1 yıl 1-4 hafta
Bölge Ekstremite, yüz Ekstremite, yüz
Lezyon Yavaş büyüyen,ülserleşen nodül. Çok sayıda, ülserleşen
Satellit lezyon ender. nodüller, satellit lezyonlar.
Mevsim Tüm yıl boyu Haziran-Ekim arası
Patoloji Tüberküloid yapı,çok parazit Birkaç parazit,ender tüberküloid yapı
İmmünite Reinfeksiyondan korur. Reinfeksiyondan ve L.tropica minor
infeksiyonundan korur.
1.b.Kronik şark çıbanı:
Hastalık yaşlılarda kronikleşerek, yıllarca sürebilir. Lezyon eritemli, infiltre plak halindedir. Bölgesel LAP, drenaj ve akıntı yoktur; kronik, ağrısız bir seyir gösterir.
1.c.Rezidivan şark çıbanı:
Şark çıbanı sikatrisi çevresinde, iyileşmeden sonra, küçük, kırmızı-kahverengi, kahverengi-sarı papüllerin gelişmesi ile karakterlidir. Bu papüller birleşerek lupus vulgarise benzer bir görünüm alırlar ve plak oluşturular. Lezyonlar, çoğunlukla yaz aylarında kötüleşir, ülserleşebilir.
Lezyonlarda parazit nadir olarak bulunur. Lezyonlar yıllarca sürer, genişler ve sonunda sikatris bırakarak iyileşirler.
Rezidivan lezyonlar parazitin türüne karşı özel bir reaksiyon değildir, konağın reaksiyonuna bağlıdır.
2.a.Diffüz şark çıbanı:
Şark çıbanının lepraya benzer generalize formu, Orta ve Güney Amerika, Etyopya ve Japonya’da görülür. Lezyonlar ülsere olmayan nodüllerdir. Lokal olarak yayılırlar ve derinin geniş alanlarını tutarlar.
2.b.Layşmanid:
Layşmanidler, primer odaktan uzak yerlerde, özellikle bacaklarda papül ve nodüller şeklinde görülürler. Lezyonlarda parazit bulunmaz. Bunlar, parazitlere karşı ortaya çıkan allerjiden gelişirler. 2-3 ayda spontan olarak iyileşirler.
Tanı:
1.Klinik görünüş,
2.Coğrafik anamnez,
3.Layşmanin (Montenegro) testi: Test materyali 0.1 cc intradermal olarak enjekte edilir. Pozitif reaksiyonlarda 48-72 saat sonra bir nodül ve çevresinde 1-2 cm çapında eritem gözlenir.
4.Laboratuvar bulguları: En doğru tanı, laboratuvar incelemeleri ile konur.
a.Lezyondan alınan materyalde parazitin görülmesi kesin tanı koydurur. Parazit, pastör pipeti ile lezyonun kenarından alınan serözitede veya kruttaki çivi belirtisi uzantılarından ya da kanatmadan küçük bir insizyonla lezyonun kenarından alınan biyopsi materyalinde, Giemsa veya hematoksilen eozin ile boyanarak aranır.
b.Kültür metodları ayırıcı tanıda yardımcı olur. Antibiyotikli NNN (Novy-Mc Neal-Nicolle) besiyerinde kültürü yapılır.
c.Serolojik yöntemler kullanılabilinir:
-İndirekt floresan antikor testi (İFAT),
-Hemaglütinasyon testi,
-Kompleman fiksasyon testi (CFT),
-Enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELİSA).
4.Histopatolojik inceleme ayırıcı tanıda yardımcı olur.
Ayırıcı tanı:
1.Fronkül
2.İmpetigo
3.Diğer pyojenik infeksiyonlar
4.Bazal hücreli karsinom
5.LE
6.Işık reaksiyonları
7.Sifiliz
8.Lepra
9.Deri tüberkülozu
10.Pyoderma gangrenozum
11.Rinofima
12.Böcek ısırması
Komplikasyonlar:
Sikatrisin yaptığı estetik bozuklukların yanısıra, fonksiyonel bozukluklar da ortaya çıkabilir: Ektropiyon, ağız hareketlerinin kısıtlanması, eklem hareketlerinin kısıtlanması,vb.
Lenfanjit, adenit, erizipel, flebit, tetanus, piyoderma; sikatris üzerinde gangren, epitelyoma, tüberküloz gelişebilir.
Tedavi:
Şark çıbanında bağışıklık, en erken 3 ay sonra geliştiği için, tanı daha erken konsa bile, tedavi için acele edilmemeli, bağışıklığın gelişmesi beklenmelidir. Aksi takdirde kronik rezidivan tip ortaya çıkabilir.
Tedavide kullanılan ilaçlar ve yöntemler şunlardır:
1.Antimon bileşikleri:-Glukantim -Pentostam -Fuadin
2.Diamidine bileşikleri:-Pentamidin -Stilbamidin
3.Antimalaryal ilaçlar: -Mepakrin -Klorokin
4.Kryoterapi
5.Elektrokoterizasyon
6.Radyoterapi
7.Argon lazer
8.İmmünoterapi
-BCG
-BCG+Layşmanya antijeni
-Gamma interferon
Gamma interferon+antimon
9. Diğerleri:
-Metranidazol
-Amfoterisin-B
-Rifampisin
-İzoniyazid
-Ketokonazol
-İtrakonazol
Korunma:
Şark çıbanında savaş, infeksiyonlara, kaynak hayvanlara ve flebotomlara karşı önlemler alınarak yapılır. Son yıllarda, hastalığa karşı aşı geliştirilmesi ile ilgili çalışmalardan olumlu sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Ancak geliştirilen bu aşıların koruyucu etkinlikleri henüz tam olarak bilinmemektedir.
Bazı bölgelerde bebeklerin kalçalarına, hastaların lezyonlarından alınan materyal inoküle edilerek infeksiyonun gelişmesi sağlanmakta ve olası bir infeksiyona karşı bağışıklık oluşturulmaktadır.
Ülkemizde hastalığın endemik olarak görüldüğü bölgelerde, GAP tamamlandığında, ortama nemin de eklenmesiyle flebotomuslar lehine ekolojik dengede bozulmalar olabilecek ve olgu sayısında patlamalar ortaya çıkabilecektir.
