Yrd. Doç.Dr.Bülent KIRAN.jpg)
Ege Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Eczacılık İşletmeciliği Anabilim Dalı
Bornova-İzmir
Günümüzde, küresel ekonomide hizmet sektörünün önem kazanması sonucu, çokuluslu şirketler sağlık alanını kârlı bir hizmet sektörüne dönüştürme hedefine yönelmiş, bu büyük ekonomik güç, yönetimlerini baskı altına aldığı ülkelerin sağlık sistemlerini, yeni yasal düzenlemelerle hızla piyasalaştırarak, birçok ülkenin sağlık sistemini serbest pazar ekonomisi kuralları üzerine inşa etmeyi başlamıştır.
Uzayan insan ömrüne bağlı olarak ülkelerde artan yaşlı nüfusu, yaygınlaşan kronik hastalıklar, toplumun artan sağlık hizmeti alma talebi, teknoloji odaklı tedavi, akılcı olmayan ilaç kullanımındaki artış gibi etkenlerle, sağlık harcamaları artmış, gelişmekte olan ülkelerde sanayisizleşme (post-industrialization) sonucu işsizliğin artması, düzensiz ve esnek istihdamın yaygınlaşması sonucunda, prim temelli sosyal güvenlik sistemlerinde giderek artan mali açıklar oluşmuş ve sigorta temelli sistemlerde toplanan primlerle artan sağlık harcamaları artık karşılamaz hale gelmiştir. Bunu fırsat bilen küresel ekonomik sistemin güçlü şirketleri, artan harcamalar karşısında kaynakların yetersiz kaldığı, mevcut kaynakların verimsiz kullanıldığı gerekçeleriyle adına “Sağlık Reformu” dedikleri, sağlık alanını piyasalaştıran bu sistemi uygulamaya koymuşlardır.
|
Sağlık Reformunu Destekleyen Ülkeler ve Uluslararası Kuruluşlar |
|
ABD (Amerika Birleşik Devletleri) |
|
AB (Avrupa Birliği |
|
DB (Dünya Bankası) |
|
DTÖ (Dünya Ticaret Örgütü) |
|
DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) |
|
OECD(Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü ) |
|
IMF(Uluslararası Para Fonu) |
Amerika Birleşik Devletleri, tüm küresel liberal ve neoliberal politikaların baş aktörü olarak, Sağlık Reformu hareketinin teorisinin doğmasını ve İngiltere üzerinden Avrupa’ya yayılmasını sağlamıştır. Reform için diğer uluslararası örgütler ve ülkeler üzerinde baskı politikalarını yürüten öncü ülkedir.
.jpg)
1990-2000’li yıllarda Sağlıkta Reformun amaçları olarak aşağıdaki uygulamalar sistemi kabul eden ülkelerin sağlık sistemlerine yerleşmeye başlamıştır.
· Maliyetleri kısıtlamak (cost containment)
· Verimliliği ve rekabeti artırmak (Efficiency &Markets)
· Hizmetlere erişimi artırmak (Access)
· Hizmetlerde kalitenin artırılması (Quality)
Reform uygulamalarını kabul eden ülkelerin sistemleri aşağıdaki uygulamalara maruz bırakılmıştır.
KÜRESEL REFORM PAKETLERİNİN İÇERİKLERİ
Sağlıkta Reform uygulamaları incelendiğinde Küresel Reform Paketlerinin aşağıdaki özellikleri ortak olarak içerikleri görülmektedir.
1)Sosyal Güvenlik Sistemlerinin yeniden yapılandırılması: Temel sağlık bakımını kapsayan ve tüm vatandaşları kapsayan bir Sigorta Temelli Sistem (Örneğin :Türkiye’de Tek Çatı ve Genel Sağlık Sigortası uygulaması)
2) Genel vergilerle finanse edilen Ulusal sağlık sistemlerinin, sigorta temeli sistemlere dönüştürülerek ek kaynak yaratılacağı iddiası.
3)Tüm vatandaşlara sağlık kuruluşu ve hekim ‘seçme-tercih hakkı’ tanınması
4)Ödemeler için finansal yardımlar (vergi veya sosyal sigorta subvansiyonları)
5)Hizmet sunucuların(Aile hekimleri, hastaneler, eczaneler vb.) yeniden düzenlenmesi-Rekabet piyasaları oluşturulması(Hastaya seçme hakkı vererek rekabet yaratmak)
6)Finansman ve hizmet sunumunun birbirinden ayrılması ve finansman kamu ağırlıklıyken sunumun daha çok özel sektörden hizmet satın almaya doğru yönlendirilmesi
7)Yerinden yönetime dayalı bir sistemle hizmetlerin yerel yönetimlere devri (desantrilizasyon) Örneğin; İngiltere’de hastanelerin rekabetine dayalı iç pazar politikası pek çok gelişmekte olan ülkeye monte edilmiştir.
8)Maliyetlerin Sınırlandırılması (Cost Containtment)
8.1.Katı Payı(Copayments)
Finansman için ek kaynak yaratma adına ‘Katkı Payı’ uygulanması (İlaçlarda referans ilaç uygulaması, tedavilerde paket dışı işlemlerde ve muayenelerde ek ücretler; Almanya,İsveç,İspanya İtalya vb.)Daha sonra Latin Amerika ve Afrika uygulamaları.
8.2.Kapı tutuculuk(Gatekeeping):Sevk zinciri, aile hekimliği, 3 ay içinde her yeni muayenede 10€ katkı Almanya ,Türkiye’de Aile Hekimliği, Doğu Avrupa’da GP uygulaması.
8.3.Toplum Sağlığı(Community Care): Hastanelere başvurunun azaltılması, yatış sürelerinin kısıtlanması.
9.Finansman kurumlarıyla hizmet sunucuları arasındaki ilişkilerin “sözleşmeyle belirlenmesi”
10.Hizmet sunucuların yetkilerinin sıkı takibi ve sınırlandırılması (reçetelerde, tetkik ve tedavilerde giderek artan sınırlamalar getirilmesi)
11.Sağlık insan gücünün ekip hizmetiyle çalışma anlayışının parçalanarak kar etmeye odaklı bir ekip haline dönüştürülmesi
12.Tüm hizmetlerin standardizasyon: Hizmetlerin satılabilir ‘hizmet paketlerine’ dönüştürülmesi
13.Standart “tedavi protokolleri” oluşturulması,
14.Bazı tıbbi girişimlerden önce “provizyon alınmasına” yönelik uygulamalar.
15.Ücretsiz hak olarak kazanılmış işlemlerin, önce azaltılıp sonra ortadan kaldırılarak, ”insanların bunları satın almaya ikna edilmeleri, zorlanmaları”
16.Özel sermayenin hizmetleri bir meta olarak üretmeye ikna edilirken tüm risklerin devlet tarafından üstlenilmesi, devlet rolünün daha çok düzenleme ve denetlemeyle sınırlandırılması ve karlı alanların özel sermayeye devir edilmesine yönelik politikalar: Hastanelerin işletmeleştirilmesi, zarar eden servis veya hastanelerin kapatılması, üst yönetimin profesyonel idarecilere devri vb. uygulamaların getirilmesi
SAĞLIK REFORMLARININ SONUÇLARI
Sağlık Reformu kabul eden ülkelerin sistemlerinde ortaya çıkan sonuçlar söyle özetlenebilir;
1)Sağlık hizmetlerinin bütüncül yapısının parçalanmıştır.
2)Aile hekimliği modeliyle hizmet ağırlığının tedavi edici hizmetlere yönelmesi ve koruyucu sağlık hizmetlerinde bozulma ve artan hastalıklar ve artan sağlık harcamaları
3)Sağlık personelinin birbirini tamamlayan ekip hizmeti anlayışının parçalanması ve daha çok kâr amaçlı performans sistemine odaklı, bireysel hedeflere yönelik çalışanlar haline dönüşmüştür.
4)Sağlık hizmetlerinin kişiye özel hale getirilmesiyle piyasa sisteminde kendi kendine teşhis/tedavinin yaygınlaşmış ve markalı ilaç vb. ürünlerin reklamlarının serbest bırakılmasıyla birlikte “hastalar tüketiciye dönüşmüş, sağlık hak olmaktan çıkarılmıştır”.
5)Artan sağlık riskleri, cepten ödenen sağlık harcamalarında artışı getirmiştir.
6)Hastalara getirilen ‘seçme hakkı’, hizmetlerin yerele devredilmesiyle birlikte yerel hizmetlere duyulan güvende azalma oluşmuştur.
7)Özel sağlık hizmetlerinin daha kaliteli olduğu imajı yaratılarak ödeme gücüne sahip vatandaşların temel teminat paketleri(standart paket) dışında kalan sağlık hizmetleri için özel sağlık poliçelerine yönlendirilmiştir.
8)Özel sağlık poliçesiyle ek teminatlar yaptıran vatandaşlar için devletten sigorta primlerine yönelik sübvansiyonlar talep edilmesiyle hizmetlerin kârı özele giderken, devlet ve vatandaş artan sağlık harcamaları yükü altında kalmıştır.
9)Özel sigorta poliçelerine yönlendirme yapan sistem, vatandaşların genel vergi sistemi içinde vergi-prim ödemleri yapmalarından kaçınmalarına yol açmış ve böylece temel paket kullanıcıları adına eşitsizlikler artmıştır.
Özetle; Sağlık Reformu adı altında, çokuluslu şirketlerin sağlık alanını kârlı bir hizmet sektörüne dönüştürmesi için serbest pazar ekonomisi kuralları üzerine inşa edilen, vatandaşların ‘sağlık Haklarını’, ‘Tüketici Haklarına’ dönüştürerek, herkesin parası kadar satın alabileceği bir piyasa düzeni yaratılmaktadır.
Kaynaklar:
1.RB Saltman, J Figueras, C Sakellarides(1998).Critical Challenges For Health Care Reform İn Europe, McGraw-Hill International.
2. RB Saltman(2008).Decentralization, re-centralization and future European health policy. The European Journal of Public Health 18 (2), 104-106.
3. E Jakubowsk,i RB Saltman(2013). The Changing National Role in Health System Governance , A case-based study of 11 European countries and Australia.
4.Keyder Ç,Üstündağ N,Ağartan T,Yoltar Ç.(2007).Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları, İletişim Yayınları A.Ş,İstanbul.
