SAĞLIKTA GELECEK: KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ TIPA DOĞRU
Dr. Ec
z. Dyt. Neda Taner
İnsan Genomu Projesi’nde insanların en az 25.000 gene sahip oldukları, bu genlerin yaklaşık %99,5’inin insanlarda ortak olduğu ancak geri kalan %0,5’inin kişiselleştirilmiş tıpta dikkate aldığımız çeşitli hastalıklara olan yatkınlıklar gibi durumları etkilediği ve diğer kişisel özellikleri belirlediği ortaya koyulmuştur.
Genetik varyasyonların ortaya koyulması, hastalığın ortaya çıkma sıklığını, hastalığı tedavi edebilecek doğru ilacı, terapötik dozu belirleme, tedaviye verilecek yanıtı tahmin etme ve ilaç toksisitesinin önüne geçme gibi başlıca durumları etkileyecektir.
Zaman içerisinde aynı hastalığın hastadan hastaya farklı özellikler gösterdiği ve bazı hastalıkların yalnızca bazı popülasyonlarda ortaya çıktığı fark edilmiş, bunun üzerine hastalıkların tedavisinde kişisel bazda planlama yapılması gerektiği görüşü yaygınlaşmaya başlamış, odak noktası hastalıktan hastaya kaymıştır.
İnsan Genom Projesi’nin de bir sonucu sayılabilecek bu anlayışın karşılığı olarak, ‘’kişiselleştirilmiş tıp’’ (personalized medicine) ve ‘’hassas tıp’’ (percision medicine) kavramları kullanılmaya başlanmıştır. Bundan birkaç sene evvel kişiselleştirilmiş tıp ile ilgili 3.000 civarı makaleye ulaşılabilirken bugün bu sayı 50.000’e yaklaşmıştır.
Kişiselleştirilmiş Tıp Koalisyonu (Personalized Medicine Coalition –PMC), bir hasta için en uygun tıbbi sonuçları elde etmek için moleküler analiz yöntemlerini kullanarak, hasta veya hastalık yatkınlığının yönetimi” şeklinde kişiselleştirilmiş tıp tanımını yapar.
Tıbbi tedavinin her hastanın kendine özgü özelliklerine göre uyarlanması şeklinde bir tanımlama yapmak da uygun olacaktır; ‘’doğru hastaya, doğru zamanda, doğru tedavi ya da doğru dozda ilacın çok ötesinde, hastalığın önlenmesi de dâhil olmak üzere, sağlık hizmetlerinin, tanı, tedavi ve takip aşamasında hastanın bireysel, çevresel ve genetik özelliklerine, ihtiyaçlarına ve tercihlerine uyarlanması’’ şeklinde açıklanabilir.
Kişiselleştirilmiş tıp anlayışında, bireyin sağlık durumunu etkileyen genetik, fenotipik ve çevresel etkenleri belirlemek öncelikli hedeftir, burada temel değerlendirme kriteri bireyin genetik özellikleridir.
Kişiselleştirilmiş tıp, ‘’hassas tıp’’ adıyla da bilinmekte olup, hastalara sahip oldukları genetik özelliklere, maruz kaldıkları çevresel faktörlere ve yaşam tarzlarına uygun ilaçların reçete edildiği tıp uygulamalarına verilen isimdir. Moleküler tanı sistemlerinin kullanılması temeline dayanan bu yaklaşım, günümüzde geleneksel olarak benimsenen aynı tanıyı almış hastalara aynı tedavinin verilmesi anlayışına tamamen zıt bir yaklaşımdır. Geleneksel tıp anlayışı, hastalık ortaya çıktıktan sonra onu tedavi etmeye daha çok odaklanırken, kişiselleştirilmiş tıp, bireyin hastalığa yatkınlığını sorgulayıp onu bu hastalıktan korumaya odaklanır.
Kişiselleştirilmiş tıp ilkelerini uygulayabilmek için üç önemli kavramın üzerine yoğunlaşmak gereklidir, farmakokinetik, farmakodinamik ve farmakogenomik… Genetik polimorfizmler, farmakokinetik ve farmakodinamik üzerinde değişiklikler yaratır. Bu değişiklikler, absorbsiyon ve eliminasyonda, metabolizma ürünlerinin oluşumunda, etkileşimlerde ve ilaca verilen yanıtta farklılıklarla sonuçlanır.
Klinisyenler, belli ilaçların belli hastalarda daha iyi sonuçlar verdiğini tecrübe etmelerine rağmen, hangi ilacın kim için nasıl sonuç vereceğini tahmin etme noktasında yetersiz kalmaktadır. Bazen bir ilaç bir hastada ölümcül yan etkilere yol açabilirken bir başka hastada ise tam bir tedavi sağlayabilir. İşte bu noktada devreye genetik polimorfizmler girer. Genetik polimorfizm, özellikle ilaç metabolizmasında rol oynayan CYP 450 genlerinde yüksek bulunmuştur.
Genetik polimorfizmlerin ve diğer genetik bilgilerin aydınlatılmasında farmakogenomik büyük bir rol üstlenmektedir, öncelikli rolü ilaç geliştirme çalışmalarında yol göstermesi ve bir diğer rolü, klinisyenlere hastaya uygun olan ilaç seçimi yaparak ilaç yan etkilerinden ve etkileşimlerinden kaçınarak maksimum faydanın elde edilmesini sağlamaktır, bireyin genetik yapısının ilaca nasıl tepki vereceğini araştırır, ayrıca farmakogenomik ışığında ilacın doğru hedeflere yönlendirilmesi de mümkün olacaktır.
Farmakogenomik çalışmaların sağladığı verilerle bugün 200 civarında ilaç, kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımına göre reçete edilebilmektedir. Farmakogenomik testlerin uygulamasıyla hastalar, yalnızca tedavi sürecinde fayda sağlamazlar ayrıca, genetik veriler aracılığı ile bir hastalığa yatkınlık taşıyıp taşımadıkları, şayet taşıyorlarsa bu hastalığın ortaya çıkmasını nasıl önleyebilecekleri bilgisine sahip olacaklardır.
Kişiselleştirilmiş tıp ilkeleri teoride belli olmasına rağmen henüz klinik uygulamada benimsenmemiştir.
Kişiselleştirilmiş tıptan, günümüzde özellikle Onkoloji alanında faydalanılmaktadır. Tümör belirteçleri kullanılarak, tümör varyasyonları ve alt sınıfları ortaya koyulmakta ve buna yönelik tedavi seçenekleri değerlendirilmektedir. Onkolojinin yanı sıra diğer tüm alanlarda kullanılan ilaçların kişiselleştirilmesine yönelik ilaç biyoyararlanımını artırmayı hedefleyen enzim polimorfizmleri ile ilgili çalışmalar da yapılmaktadır. Ayrıca ilaç alerjilerine yönelik genetik çalışmalar da dikkat çekmektedir.
Aspirin ile ilgili enteresan bir durum kişiselleştirilmiş tıbba iyi bir örnek teşkil etmektedir, belli genotipik özellikleri taşıyan hastalarda Aspirin kullanımı bağırsak ve beyin kanamasına yol açmaktadır, ayrıca kolorektal kanser gelişimi ile ilgili olan genotipik özellikler de keşfedilmiştir.
Bir başka örnek olarak primaquineden bahsedilebilir, sıtma hastalığının tedavisinde kullanılan bu ilaç, G6PD geninde çeşitli varyasyonların olduğu hastalarda Akut hemolitik anemi’ye neden olurken, bu varyasyonu taşımayan hastalarda böyle bir sonuca yol açmamaktadır.
Kişiselleştirilmiş tıbbın getirileri bir tarafa, bazı kaygıların da söz konusu olduğundan bahsetmek gerekir. Özellikle etik kaygıların ön planda olduğu göze çarpmaktadır.
ABD Tıp Enstitüsü tarafından düzenlenen bir çalıştayda şöyle bir ifade kullanılmıştır “en iyi sonuç; sonuçların iyileşmesi ve maliyetlerin düşmesidir, en kötüsü; sonuçların daha kötü hale gelmesi ve maliyetlerin artmasıdır.’’ Peki kişiselleştirilmiş tıp bu beklentileri karşılamakta mıdır? Günümüze dek elde edilen sonuçlar şunu göstermektedir; kişiselleştirilmiş tıp, daha iyi sonuçlarla ancak daha yüksek maliyetle sonuçlanmaktadır. Kaynakların, her bir birey için gen haritasının çıkarılması için yeterli olup olmayacağı ciddi bir sorundur.
Kişiselleştirilmiş tıp uygulamalarının sağlık hizmeti maliyetinde azalmayla sonuçlandığına dair çalışma sonuçları da mevcuttur. Kemoterapi uygunluğunun farmakogentik veriler ışığında değerlendirildiği meme kanseri hastalarında, gereksiz kemoterapi uygulamalarına son verilmesiyle hasta başına $2.256 daha az ödeme yapılmıştır.
Yine genetik testlerle, metastatik kolon kanseri hastalarında KRAS geni mutasyonu araştırılmış, söz konusu mutasyonun gerçekleşmediği hasta grubuna panitumumab ve cetuximab uygulanmış, totalde $604.000.000 kaybın önüne geçilmiştir.
Bir diğer merak konusu, kişiselleştirilmiş tıp hizmetlerinin herkes için ulaşılabilir olup olmayacağıdır, yalnızca yeterli maddiyata sahip bireyler mi bu hizmetlerden faydalanabilecektir?
Daha da kafa karıştırıcı olan husus, genetik araştırmalar sonucunda toplanan verilerin kimlerle paylaşılacağı ve nasıl korunacağıdır, bireyler bu paylaşımı mahremiyetlerini zedeleyecek bir durum olarak değerlendirebilirler.
Genetik bir hastalığa sahip olan bireylerin çocuk sahibi olmasının önüne geçmek gerekebilir, gerekirse bu meşru mudur?
Ayrıca kürtaj sayısında ciddi artışlar da genetik bilgilerin ortaya koyulmasının bir sonucu olabilir.
Tüm bu soru işaretleri bir tarafa, FDA, son yııllarda yeni piyasaya sürülecek ilaçlar için ‘’genetik etiketleme’’ uygulamasını teşvik etmektedir. Üstelik varfarin gibi yıllardır kullanılan bazı ilaçlar için bile güncelleme yapılması istenmiştir. Bugün etiketinde farmakogenomik bilgi içeren 14.000 civarı ilaç bulunmaktadır. Bu etiketlemeye sahip ilaçların güncel listesi, FDA Table of Pharmacogenomic Biomarkers in Drug Labels adresinde mevcuttur.
Kişiselleştirilmiş tıbbın gerekliliklerini yerine getirebilmek için, ilaç araştırma-geliştirme birimleri, tıbbi cihazlar kurumu ve sağlık çalışanları iş birliği içerisinde çalışmak mecburiyetindedir.
Ülkemizde hizmet veren e-Nabız uygulaması, kişiselleştirilmiş tıp uygulamalarından faydalanılmasını sağlayabilecek bir sistemdir, ilerleyen zamanlarda bu sistemin geliştirilmesi ile birlikte hastalar gördükleri tedaviye yönelik bilgilendirme alabilecekler, üstelik tüm sağlık kayıtlarının depolandığı bir sistem olarak işlev görüp, klinisyenler tercih edecekleri tedavi ve uygulamalar noktasında faydalanabileceklerdir.
KAYNAKLAR
