Fibromiyalji

Son güncelleme: 24-11-2019

Ecz.Şeyma ŞAHİN

 

FİBROMİYALJİ

 

Gerçekten kas-iskelet sistemi hastalığı mı? Yoksa içinizdeki öfkenin ta kendisi mi?

Eskimolar bir kuzgunun, bir balinanın bedeninden dünyayı yarattığına inanırlar. Sedna adlı güzel bir kız babası tarafından bir balıkçıyla evlendirilir. Kocasının bir kuzgun olduğunu anlayınca Sedna o kadar ağlar ki, babası kızı teknesine geri almak zorunda kalır. Ama kuzgun onlara saldırır ve Sedna denize düşer. Kızını istemeyen baba, kanoya tutunmaya çalışan Sedna’nın parmaklarını keser. Genç kız denizin dibine batarken bir ruha dönüşür, kesik parmakları ise balina ve foklara… Ölülerin gittiği yer altı dünyası Adlivun’da su canlılarının tanrıçası olarak hüküm sürmeye başlar. Öfkeli bir tanrıçadır ve ölülerin ruhlarını bir sonraki yolculuklarına hazırlar.

Ruhlar sonsuza kadar huzurlu ve mutlu olacakları Quidlivun’a (Ay mekanı) gitmeden önce Adlivun’a giderek günahlarından arınırlar. Ama başına gelenlerden dolayı yüreği öfkeyle doludur. Bu nedenle denizlerde insanlara zarar vermekten çekinmez. Tıpkı öfkeyi içinde saklayan birçok fibromiyaljili hastalar gibi…

1843 yılında Froriep tarafından romatizmal bir durum olduğu ve kasta ağrılı noktalarla seyrettiği tarif edilmiştir.  Sir William Gowers 1904 yılında “fibrozitis” terimini kullanmıştır. Takip eden yarım

yuzyıl icinde, fibrozitis kimine gore kas ağrısının en yaygın nedeni olarak; kimine gore ise “gerilim” ya da “psikojenik romatizma”nın bir belirteci olarak değerlendirilmiş ve genel olarak Romatoloji toplulukları tarafınca önemsiz kabul edilmiştir. Bu tanımın dışında psikojenik romatizma, non-artikuler romatizma, muskuler romatizma, yumuşak doku romatizması ve miyofibrozitis terimleri de bu sendromun tanımlanmasında sıklıkla kullanılmıştır.

1950’lerde Lewis ve Kellegren hastalardaki psikolojik değişiklikleri incelemeye ve sorgulamaya başlamışlardır. Trout 1968 yılındaki makalesinde fibromiyaljiyi sendrom olarak tanımlamış ve komponentlerini yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu ve kas tendonlarının yapışma yerlerinde hassasiyet olarak belirtmiştir. Moldofsky fibromiyaljide anormal uyku patternlerini göstererek etiyolojik önemine vurgu yapmıştır. Güncel olarak “santral sensitivite” ya da “santral ağrı sendromu”, “nonnosiseptif ağrı” ve “kronik multisemptom hastalıklar” terimleri de kullanılmaya başlanmıştır.

1970’lerin ortalarında Smythe ve Moldofsky tarafından bağ dokusu inflamasyonu olmadığı bir ağrı bozukluğu olduğu söylenmiştir. Hench 1976 yılında ilk kez “fibromiyalji” terimini kullanmıştır.

1990 yılında Amerikan Romatoloji Cemiyeti (ACR) fibromiyalji sınıflandırma kriterleridir koymuştur. Bu kriterlere göre;

“Kişinin en az 3 aydır suren hem kronik yaygın ağrı öyküsü hem de muayenesinde 18 hassas noktadan en az 11’i veya daha fazlasında 4 kg’lık basınca hassasiyeti olması gerekmektedir.”

 

Fibromiyalji:

·        Vücutta yaygın ağrı ile karakterize ve belli bölgelerde hassasiyetin belirgin olduğu klinik bir tablodur.

·        Nedeni tam olarak bilinmemektedir.

·        Hastaların çoğunda uyku bozukluğu, yorgunluk, tutukluk, uyuşukluk, depresyon, kuru ağız ve göz, iritable bağırsak sendromu, dismenore, üretal sendrom, çarpıntı hissi, baş ağrısı ve kognitif bozukluk görülmektedir.

·        Popülasyonda 30-50 yaş arası kadınlarda daha çok görülür. Yine kadınlarda daha fazla (hastalık görülme oranı %85-90) görülmekle beraber sıklık oranı erkeklerde %0-4, kadınlarda ise %2.5-10.5 arasındadır.

·        Kişinin hayat kalitesini bozduğu için günün trend hastalıklarından biri haline gelmiştir.

·        Türkiye de yapılan bir taramada fibromiyalji görülme oranı %3-6 bulunmuştur. Görülme oranı yaş ile beraber artmaktadır. Eğitim ve sosyoekonomik durumu kötü olan kişilerde görülme sıklığı daha fazladır.

·        En sık görülen semptomları; ağrı, sabah katılığı, sabah yorgun uyanma ve uyku bozukluğudur. Hastaların yaklaşık %50’si şişlik ve paresteziden (ciltte hissedilen ve belirgin uzun süreli etkisi olmayan, karıncalanma, uyuşma, iğnelenme, yanma hissi) yakınır. Diğer semptomlar sersemlik hissi, baş dönmesi, irritabl barsak sendromu, huzursuz bacak sendromu, kuru göz ve ağız, Raynaud fenomeni, temporomandibuler eklem disfonksiyonu ve dizüri fibromiyaljide görülebilen semptomlardır.

·        Altta yatan ve buna eşlik edebilecek osteoartrit v.b. hastalıklar ayrıca psikiyatrik rahatsızlıklar tamamen ekarte edilmelidir.

·        Türkiye’de her yıl yaklaşık olarak 100.000 kişiye tanı konulmakta ve bu sayı her geçen gün hastalığın doktorlar tarafından tanınmasının artmasıyla teşhiş konulan hasta sayısı giderek artmaktadır.

 

Tanı koyma kriterleri:

 

Klinik olarak pratikte ACR kriterleri kullanılmamaktadır. Birçok hastada kas iskelet ağrısı en belirgin özelliktir. Kronik baş ağrısı, boğaz, göğüs, karın ve pelvik ağrı fibromiyaljide yaygındır ve bu bölgelerin herhangi birinde ağrısı olanlar fibromiyaljiye daha yatkındır.

 

1. Yaygın ağrı hikayesi: Ağrının yaygın kabul edilebilmesi icin; vucudun sağ ve sol yarısında, belin alt ve üst tarafında ağrının olması ve ek olarak aksiyel iskelet (servikal omurga veya göğüs kafesi veya torasik omurga veya bel) ağrısının olması

2. 18 hassas noktanın en az 11’inde elle dokunularak ağrının olması

(Tanıda yukarıdaki iki kriteri taşıyan olgu fibromiyalji olarak kabul edilir. Yaygın ağrı en az 3 ay süreli olmalıdır. İkinci bir klinik hastalığın varlığı, fibromiyalji tanısını dışlamaz.)

 

Fibromiyalji hastalarının yaklaşık %25’inin ACR 1990 kriterlerini karşılamaması, bu kriterlerin tanı konulan hastalarda hastalık şiddetini gosteren bir belirtecinin olmaması ve hastalığın takibinde de kullanılamaması uzerine 2010 yılında ACR yeni tanı kriterlerini açıklamıştır.

Kriterler

1. Yaygın vücut ağrı indeksi 7 veya üzerinde ve semptom şiddeti skalası 5 veya üzerinde olan hastalar ya da yaygın vücut ağrı indeksi 3-6 arasında ve semptom şiddeti skalası 9 veya üzerinde olması

2. Semptomların en az 3 aydır aynı düzeyde olması

3. Ağrıyı açıklayacak başka bir hastalığın olmaması

Saptama

1. Yaygın vücut ağrı indeksi: son hafta boyunca ağrılı vücut bölgelerinin sayısı saptanır.

 (skor 0-19 aralığındadır)

Omuz kuşağı, sol-sağ kalca, sol-sağ çene, sol-sağ sırt

Üst kol, sol-sağ uyluk, sol-sağ göğüs, Bel

ön kol, sol-sağ bacak, sol-sağ karın boyun

2. Semptom şiddeti skalası

Yorgunluk

Sabah dinlenmemiş uyanma

Bilişsel semptomlar

Genel somatik semptomlar

 

Bu bulguların her birinin son hafta boyunca duzeyi (0=normal, 1=hafif, 2=orta ve 3=şiddetli olarak kaydedilir ve toplam skor 0-12 arasında belirlenir.)

Fibromiyalji ağrısı tipik olarak yaygın veya multifokaldir, sıklıkla artan azalan türde ve gezicidir. Bu özellikler, periferik ağrı karakteristiklerinden sabit bölge ve ağrı şiddetinden oldukça farklıdır. FM’de ağrı dışında yorgunluk, uyuma güçlükleri, dikkat ve hafıza bozuklukları, açıklanamayan vücut ağırlığı dalgalanmaları, sıcak ve soğuk intoleransı, sabah tutukluğu ve ekstremitelerde subjektif şişlikler görülebilir.

 

Fibromiyalji Sınıflaması:

a) Müller ve ark. primer fibromiyaljiyi dört alt gruba ayırmış ve tedavi planının da bu gruplara göre belirlenmesi gerektiğini ileri sürmüşlerdir;

I. Ağrıya karşı artmış duyarlılıkla karakterize(psikolojik bozukluk yok)

II. Fibromiyalji ve kronik ağrıya bağlı depresyon birlikteliği

III. Fibromiyalji ve depresyon birlikteliği

IV. Somatizasyon bozukluğuna bağlı fibromiyalji

b) Thieme ve ark. ise primer fibromiyaljiyi üç alt gruba ayırmıştır.

I. Temel sorunun anksiyete olduğu

II. Fibromiyaljiye psikiyatrik sorunların eşlik ettiği ve üçüncü grupta ise psikiyatrik sorunun olmadığı vurgulanmıştır.

c) Giesecke ve ark. da yine üç alt gruba ayırmış;

I. Sadece hassas noktalarda belirgin hassasiyet artışı

II. Orta derecede hassasiyet artışı ve hafif psikiyatrik değişiklikler

III. Depresif ve kognitif bozukluk belirtilerinin belirgin olduğu psikiyatrik bozukluklar

Hastalık nedenleri:

 

·        Aileden genetik yatkınlık (5-HT2A reseptör polimorfizmi, 5-HTT de yüksek frekans S/S genotipi varlığı)

·        Serotonerjik, dopaminerjik ve adrenerjik sistemlerde değişiklikler

 

Santral Teoriler:

Ağrının İşlenmesi: Tekrarlayıcı ve uzayan ağrı varlığı mevcuttur. Kas hasarı, travma, metabolik anormallikler ve otonomik bozuklukların santral sensitizasyonu tetikleyen periferik faktörler olabilir.

 

Nöroplastisite: Santral sinir sisteminin zamanla çevresel uyaranlara karşı nöronlardaki değişikliği  

 

Santral Sensitizasyon: Nöroplasisiteden de önce, en sık üzerinde durulan durumdur.

Normalde ağrı yapmayacak uyaranların fibromiyaljili hastalarda ağrı oluşturduğu gösterilmiştir.

 

Glutamat, substans P: Birçok çalışmada fibromiyalji sendromlu hastalarda beyin omurilik sıvısında artmış substans P, serum ve beyin omurilik sıvısında artmış glutamat düzeyleri saptanmıştır.

 

Ağrının Modülasyonu: Fibromiyaljili hastalarda kontrollere göre serum ve BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) serotonin ve noradrenalin, beyin omurilik sıvısında 5-hidroksi-indol asetik asit düzeylerinde düşüklük saptanmıştır. İnhibitör sistemde ki bu azalmalar santral sensitizasyon ve buna bağlı olarak ağrı ve hiperaljeziye neden olur.

Serotonin aynı zamanda derin uyku ve ağrı algılanmasından da sorumludur. Örneğin serotonin sizi yatağa götürendir ve yüksek serotonin salgılanmasını kaçırdığınız zaman uykunuz da kaçar.

Ayrıca glisin ve taurin konsantrasyonlarının da ağrı şiddeti ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Glisin hem inhibitör transmitterdir, hem de NMDA reseptörünün pozitif modülatörüdür. Fibromiyaljide NMDA reseptör aktivasyonunda bozukluk olduğu bilinmektedir. NMDA reseptörlerinin aktivasyonu “wind-up” fenomenine (tekrarlayan sinir uyarısı) neden olur. Santral sensitizasyon başladıktan sonra da minimal uyarı ile ağrı ortaya çıkışı kolaylaşır.

 

Otonomik ve Nöroendokrin Disfonksiyon: Fibromiyaljide hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) aksta disregülasyon olduğu saptanmıştır.

Nöropatik ağrı tedavisi ile ilaçlarının aynı olması “küçük lif polinöropatisi” gibi tanımlayan çalışmaları da beraberinde getirmiştir. Küçük sinir liflerinin fonksiyonlarında yetersizlik ve innervasyonda azalma olduğu bildirilmiştir. Ayrıca cilt biyopsilerinde de küçük lif polinöropati bulguları saptanmıştır.  Benzer şekilde yapılan bir çalışmada yapılan cilt biyopsilerinde epidermal sinir lifi yoğunluğunda azalma ve küçük lif tutulumu saptandığı bildirilmiştir. Burada nöro-inflamatuvar mediatörlerin katkısı ile küçük lif polinöropatisinin geliştiği düşünülmektedir.

Fibromiyaljili hastalarda serbest serum kortizol düzeyi daha yüksektir.

GH (büyüme hormonu) ve IGF-1(insülin benzeri büyüme faktörü) non REM uykunun 4. Fazında salgılanır. Fibromiyaljide GH ve IGF-1 düzeyleri düşüktür. Yorgunluk, uyku bozukluğu, egzersiz kapasitesinde düşüklük ve soğuk intoleransı gibi birçok durum bununla açıklanmaktadır. Hipotiroidi ve kronik yüksek doz kortikosteroid alanlar da da fibromiyalji benzeri semptomlar görülmektedir. Substans P ve serotonin östrojen tarafından da modüle edilir, bu da menopozdan önce görülme sıklığının nedenini açıklamaktadır.

 

Fibromiyaljide duygu durumlar ise aşağıdaki gibidir:

1.   Fazla mükemmeliyetçilik

2.   Nörotizm (Tam bir mutluluğun dışsal ifadesi altında, yüksek düzeyde nörotizmi olan insanlar, içsel tatminsizlik ve kişisel çatışmaları gizlerler. Çok duygusal olan her şeye tepki verirler ve durum için her zaman yeterli değildir.)

3.   Aleksitimi (duygu sağırlığı)

4.   Psikasteni (karar verme zorluğu, kuruntular, takınaklar, fobiler, kuşku ve verimsiz uğraşlarla kendini gösteren nevroz biçimi)

5.   Yüksek saldırganlık

6.   Düşük kontrol

7.   İçe döndürülmüş öfke

8.   Sabırsızlık

 

Fibromiyalji tedavisi:

Günümüz reçetelerinde her ne kadar SNRI (duloksetin), pregabalin, milnacipran (Amerika’ da önerilen 3 ilaçtır aynı zamanda) gibi ilaçlar görülse de tedavi basamakları aşağıdaki gibidir:

a.   Egzersiz (Hidroterapi)

b.   Fizik tedavi

c.    İlaç tedavisi

Düşük doz parasetamol

Trisiklik antidepresan (amitriptilin, nortriptilin)

SSRI (fluoksetin)

Opioid analjezikler

Duloksetin, milnacipran, pregabalin

d.   Psikoterapi

e.   Akapunktur

 

NOT: Duloksetin sabah kahvaltı ile beraber alınmalıdır.  Doz kademeli başlanır ve kademeli bitirilir.

Pregabalin gece yatmadan önce başlanır. Doz kademeli arttırılır ve kademeli bitirilir.

 

Bunun dışında alternatif ve tamamlayıcı tedavi yöntemleri de kullanılmıştır:

1.      Diyet (IGUBAC diyeti: Inflammatory Gut-Brain Axis Control Diet)

2.      Egzersize dayalı uygulamalar (yoga, tai chi)

3.      Manipulatif tedaviler (masaj)

4.      ZihinBeden egzersizleri (mindfulnes, meditasyon, hipnoz v.b.)

5.      Homeopati

6.      Diğer (gıda takviyeleri)

 

Güleç ve ark. yaptığı bir çalışmada fibromiyaljili gruplarda anksiyete ve depresyon puanları sağlıklı kontrollerden daha yüksek bulunmuştur. FMS “hasta olmayan” grubunda KO puan ortalamasının fibromiyaljili hasta grubundan daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Yine Güleç ve ark. yaptığı bir çalışmaya 101 fibromiyalji tanısı konumuş hasta, 30 romatoid artrit hastası ve 59 sağlıklı kişi katılmıştır. Bireyler;

a.   Görsel analog ölçeği (hastanın ağrı şiddetini ölçmektedir)

b.   Toronto aleksitimi ölçeği (kişinin kendi duygu ve heyecanını tanımaması olarak tanımlanan aleksitimiyi ölçer)

c.    Spielberger sürekli öfke ve ifade tarzı ölçeği (öfke duygusu ve ifadesini ölçer)

d.   Beck Anksiyete ölçeği (Anksiyete belirti sıklığını ölçer)

e.   Beck depresyon ölçeği (depresyonda görülen bedensel, duygusal, bilişsel ve motivasyonel belirtileri ölçer)

f.     Fibromiyalji etiketlenme anketi (hastanın tanı durumunu ve sonucunu ölçer)

g.   Sosyodemografik özellikleri veri toplama formu (hastayı yaş, eğitim, cinsiyet, hastalık süresi, tıbbi hastalık, psikiyatrik hastalık, ilaç kullanımı ve sürelerini değerlendirir) kullanılarak değerlendirilmiştir.

 

Fibromiyaljili grupta anksiyete ve içe döndürülmüş öfke puanları diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

 

GIDA TAKVİYELERİ

1.   Yapılan çalışmalarda D vitamini başta olmak (fibromiyaljili hastalarda GDNF konsantrasyonları azdır ve D vitamini takviyesi ile GDNF üretimi artar.) üzere multivitamin ve mineral kombinasyonları verildiğinde en belirgin fark görülmüştür.

NOT: Ayrıca D vitamini beyin nörotransmitterlerinin modülasyonunu sağlar. Bu durum yazın görülmeyen ama kışın görülen mevsimsel efektif bozukluk kısmını da açıklamaktadır. Ayrıca birçok inflamatuvar sürecin durdurulmasında rol alır. Fibromiyalji hastalarında NO sentezi de azdır. D vitamini aynı zamanda nitrik oksit salınımını destekler. )

 

2.   Coenzyme Q 10: Kaslarda yoğun olarak bulunan koenzim Q 10, fibromiyaljisi olan hastaların ağrılarının azaltılmasında ve kas gücünün tekrar yerine getirilmesine yardımcı olabilir.

3.   L-karnitin: Yine kaslarda yoğun olarak bulunan aminoasit güç dengesinin sağlanmasında yardımcı olabilir. Genel anlamda aminoasit takviyesi de destek sağlayacaktır.

4.   Kreatin takviyesi

5.   Serbest radikal hasarlarını minimize etmek için antioksidan takviyeler kullanıbilir. Özellikle quercetin ve luteolin bu konuda en çok yardımcı olan 2 flavonoiddir.  (Antioksidan olarak flavonoid tercihleri daha doğru olacaktır.)

6.   Fibromiyaljide REM uykusunda azalma ve REM dışı uykuda artış görülmüştür. Serotonin yükselmesi ana hedeflerden biridir. Bunun için 5-HTP (150-300 mggün) ve magnezyum (günde 600-750 mg) takviyeleri verilebilir.

7.   Fibromiyaljide fitoterapik ürünler ile ilgili çalışmalar şimdilik yeterli değildir. Fakat St. Jonhn’s Wort (günde 3 defa % 0.3 hiperisin içeren ekstre 300 mg) uyku kalitesinin arttırılmasında serotonin düzeylerine etki edeceği için yardımcı olabilir.

Evet gıda takviyesi olarak sunulabilecek çok fazla bir ürün yok ama insanın ruhen mutlu olması tüm hastalıkları yenmesine gebe… Tıpkı Sedna’ nın mutlu biten diğer hikayesi gibi;

 

Sedna, kendisini gören erkeklerin gönlünü fetheden çok güzel bir kızmış. Ancak aşırı ilgiden şımaran Sedna, erkeklere yüz vermez ve onlarla dalga geçmeyi de ihmal etmezmiş. Ancak bir gün kalbini bir avcıya kaptırmış.

Ama aşık olduğu avcının sadece gündüzleri insan şekline girebilen bir kuzgun olduğunu öğrenmiş. Bu arada kızının peşine düşmüş ve onu aramakta olan babası gelmiş.  Sevinçle babasının boynuna sarılan Sedna, kendisini kaçırıp, kurtarmasını istemiş.  Ancak gece karanlığında denizde fırtınaya yakalanmışlar. Denizden "Sedna'yı bize bırak" sesi yükselmiş. Kızını vermek istemeyen baba bir süre sonra vermeye razı olmuş.

Kızını denize atınca fırtına dinmiş ve dalgalar durulmuş.

Vicdan azabı çeken baba, günlerden bir gün denizde fırtınaya yakalanmış. Azgın dalgalar, kayığını batırmış. Denizin dibine batarken kendisine gülümseyen kızını görmüş. Sedna artık deniz tanrıçası imiş ve mutlu bir yaşam sürmekte imiş. Babası da onların mutlu yaşantısına ortak olmuş...

 

 

1.      Kösehasanoğulları ve ark. Fibromiyalji Sendromu ve Nöropatik Ağrı. Aegean J Med Sci 2018;1:26-31

2.      Özçetin A. Fibromiyalji; Bir Psikiyatrik Bozukluk mu, Yoksa Birliktelik mi? Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2014; 4 (3): 34-44

3.      Güleç H,  Sayar K, Güleç M.Y. Fibromiyaljide Tedavi Arayışının Psikolojik Etkenlerle İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi 2007; 18(1):22-30

4.      Güleç H. ve ark. Fibromiyalji Sendromu Olan Kadınlarda Aleksitimi ve Öfke. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(3):191-198

5.      Aysun GENÇ - Birkan SONEL TUR. Fibromiyalji Sendromu. 438-450

6.      W. Häuser et al. Guidelines on the management of fibromyalgia syndrome – A systematic review European Journal of Pain 14 (2010) 5–10

7.      Theoharides et al. Fibromyalgia Syndrome in Need of Effective Treatments. J Pharmacol Exp Ther 355:255–263, November 2015

8.      Karras S. et al. Vitamin D in Fibromyalgia: A Causative or Confounding Biological Interplay? Nutrients 2016, 8, 343. 1-14

9.      McPartland JM et al. Care and Feeding of the Endocannabinoid System: A Systematic Review of Potential Clinical Interventions that Upregulate the Endocannabinoid System. Systematic Review of eCB Modulation. March 2014 Volume 9:3; e89566

10.    Yılmaz R. Et al. Efficacy of vitamin D replacement therapy on patients with chronic nonspecific widespread musculoskeletal pain with vitamin D deficiency. International Journal of Rheumatic Diseases 2016; 19: 1255–1262

11.    Joustra M.L et al. Vitamin and mineral status in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome: A systematic review and meta-analysis. Plos One. April 28, 2017. 1-25

12.    Lauche R. Et al. A Systematic Overview of Reviews for Complementary and Alternative Therapies in the Treatment of the Fibromyalgia Syndrome. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Volume 2015, Article ID 610615, 1-13

13.    Murray M. Doğal Tıp Ansiklopedisi.

Alves et al. Creatine Supplementation in Fibromyalgia: A Randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled Trial. Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 9, September 2013, pp 1449–14


Ecz. Şeyma ŞAHİN


Son eklenen haberler

Yazı ve fotoğrafların tüm hakkı Eczacının Sesi e-gazeteye aittir. İmzalı yazılar, yazarlarının görüş ve sorumluluğu altındadır. Eczacının Sesi e-gazetenin adı kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz.



Ana Sayfanız Yapın | Ana Sayfa

Haberler | Yazarlar | Özgür Köşe | Alkol Hesap | İlaç Rehberi | Reklam | Üye Girişi |
Kamu Kurum | Yasal-Mali | Dosya | Kültür-Sanat | Çepeçevre | Söyleşi | Üye Girişi | İlanlar | Duyurular | Dünyada Eczacılık | Arama
TEB | Eczacı Odaları | TEİS | Eczacı Kooperatifleri | Sağlık Bakanlığı | TİTCK | SGK | Reçete Giriş | Gazeteler | TV'ler | İletişim

Yazı ve fotoğrafların tüm hakkı Eczacının Sesi e-gazeteye aittir. İmzalı yazılar, yazarlarının görüş ve sorumluluğu altındadır. Eczacının Sesi e-gazetenin adı kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz.