Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Ağustos ayı içinde, “Kamu Müdahalelerinin 2008-2013 Dönemindeki Değer Bazında İlk 100 İlaç Üzerine Etkilerinin Analizi” başlıklı bir rapor yayınladı.
Bu araştırmada, son 5 yıllık süreçte ilaca kamu müdahalesi, yıllık ortalama en yüksek satış tutarına sahip ilk 100 ilaç üzerinden analiz edilmeye çalışılmaktadır.
Tam bu noktada, TİTCK web sitesinde yayınlanan bu Rapor ile bu Rapor’a bir giriş niteliği taşıyan, uzunluğu ve alıntılarıyla zor okunacağını tahmin ettiğim bu yazının, eczacılar ve eczacı örgütleri tarafından sonuna kadar ve sabırla mutlaka okunmasını ve değerlendirilmesini öneririm.
Araştırmada, bu ilaçların farklı alt gruplarda (imal/ithal, orijinal (referans)/jenerik (eşdeğer), biyoteknolojik olan/olmayan) kamu müdahalelerinden etkilenişleri saptanmaya çalışılırken, 2009 ve 2011 referans fiyat uygulaması değişikliği ve ilave iskontoların getirilmesi ile 2010 yılında global bütçe uygulamasına geçilmesinin müdahale zamanları olarak seçildiği belirtilmektedir.
Rapor’un giriş kısmında araştırmanın gerekçesi özetle; “Dünya Sağlık Örgütü 2011 Dünya İlaç Raporu verilerine göre 2007 yılında ilaç endüstrisinin büyüklüğünün 731 milyar dolar iken bu rakamın 5 yıl sonunda 965 milyar dolara yükseldiği, Türkiye ilaç Pazar büyüklüğünün ise Information Medical Statistics-Health-Türkiye (IMS-Health) verilerine göre 2008 yılında 13,5 milyar TL iken, 2013 yılında bu değerin 16,3 milyar TL’ye ulaştığı, ilaç piyasasının çok taraflı yapısının, bu endüstrinin dünyanın pek çok ülkesinde düzenlemeye/müdahaleye tabi tutulmasına neden olduğu, 2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı ve 2006 yılında yapılan Sosyal Güvenlik Reformuyla beraber ilaç piyasasını etkileyecek ve ilaca erişimi kolaylaştıracak birçok gelişme olduğu, bunların başta 2004 yılında referans fiyat uygulamasına geçilmesi; ilk 2005 yılında pilot illerde, 2010 yılında ise tüm illerde olmak üzere Aile Hekimliği Sistemi’ne geçilmesi, 2006 yılında Sosyal Güvenlik Kurumunun (SGK) kurulması, 2007 yılında SGK bünyesinde Ödeme Komisyonu kurulması, 2008 yılında ödeme başvuru dosyası zorunluluğu, 2009 yılında referans fiyat uygulaması değişikliği ve ilave iskontoların getirilmesi, 2010 yılında global bütçe düzenlemesi, 2011 yılında tekrar referans fiyat uygulaması değişikliği ve ilave iskonto getirilmesi şeklinde olduğu, sağlıktaki bu gelişmelerin ilaç piyasasına yansımalarının şimdiye kadar kapsamlı bir şekilde analiz edilmediği, bu araştırmanın Türkiye’de, 2008 ile 2013 yılları arasında ilaç piyasasındaki gelişmeleri, özellikle kamu kaynaklı düzenlemeler eşliğinde değerlendirilmesi ve ilaç politikaları hakkında, Kurumca daha nesnel kriterlere dayalı bir değerlendirme yöntemi oluşturulması amacına dönük yapıldığı” şeklinde belirtilmiştir.
Rapor’un devamında, “Araştırmada değerlendirilen 100 ilaç, çoğunlukla orijinal (referans), ithal, SGK tarafından ödeme kapsamında olan ve eşdeğeri bulunan ilaçlardır. 19 ilaç biyoteknolojik yolla üretilmekte, 14 ilaç onkoloji alanında kullanılmaktadır. Bu ilaçların toplam TL bazındaki hacminin %77,7’lik kısmını çokuluslu firmaların ruhsat sahibi olduğu ilaçlar oluşturmaktadır.” denilmektedir.
Araştırmada; “Değerlendirilen ilk 100 ilacın fiyatlarının çoğunlukla 2008, 2009 yıllarında arttığı; 2010, 2012 ve 2013 yıllarında değişmediği; 2011 yılında ise azaldığı belirlenmiştir… İncelenen 100 ilacın fiyat artış sebepleri, Dönemsel Avro Değeri değişikliği, referans fiyat artışı, fiyat düzeltmesi, kan ürünlerinde güncel kur uygulamasına geçilmesi ve Fiyat Değerlendirme Komisyonu (FDK) kararları olduğu, ilk yıllarda, ilaç fiyatlarındaki artış sebebinin, ağırlıklı olarak Dönemsel Avro Değeri değişikliği olarak görüldüğü, 13 Şubat 2009 tarihinden itibaren Dönemsel Avro Değeri güncellemesi yapılmadığından bu nedenli artışların, son dört yıldır görülmediğini, incelenen 100 ilacın fiyatındaki düşüş sebeplerinin ise; firma talebi üzerine yapılan düşüş, referans fiyat düşüşü, ilk jenerik (eşdeğer) ilacın pazara girişi, Fiyat Karar(İlaç Fiyat Kararnamesi) değişikliği ve 20 yıllık ilaçların referans fiyata tabi olması, 2008 yılında bu 100 ilacın fiyatı belirlenirken referans ülke olarak en çok İtalya’nın alındığı, bu ülkeyi sırasıyla İspanya ve Yunanistan’ın izlediği görülmektedir. 2013 yılında ise referans ülke olarak en çok Yunanistan alınırken onu sırasıyla Fransa ve İtalya takip ettiği, 2008-2013 yıllarında en fazla Fransa’ya bağlı 13 ilaçta referans fiyat artışı olurken, en fazla Yunanistan’a bağlı 58 ilaçta referans fiyat düşüşü olduğu, Yunanistan’a bağlı referans fiyat düşüşleri, ağırlıklı olarak 2010 yılından itibaren gözlemlendiği ve bunun sebebi olarak da bu ülkedeki ekonomik krizin düşünüldüğü belirtilmiştir.
Eczacılık dünyasının, tek tek eczacıların ve özellikle eczacı örgütlerinin bu raporu didik didik etmesi ve hala sonuçlarıyla uğraştıkları ilaç-eczacılığın mali yapısının nasıl bir kamusal müdahale süreciyle değiştirildiğini anlamaya çalışması gerekir. Büyük oyununun çerçevesi için hiç tartışılmayan bu Rapor ipuçları vermektedir. Her ne kadar sınırlı bir içerikte ve “Sağlıkta Dönüşüm Programının” başarılı olduğu tezini doğrulamaya dönük başlangıç noktası, veri toplama ve analizine dayansa da Rapor, bir itirafname gibi, esas itibariyle istemese de gerçeklerin ortaya çıkmasına engel olamamaktadır.
Rapor aslında “Sağlıkta Dönüşüm Programının” tamamen finansal tedbirler süreci olduğuna dönük güçlü veriler ve açıklamalar getiriyor. Aslında dönüştürülerek ulaşılması istenilen şey, insan onuruna, insan haklarına, vatandaşlık ve çalışma hukukuna uygun bütüncül bir sağlık sistemi değil, bunun yerine kamu finansman açığının önemli bir kalemi olma riski taşıyan ilaçtan hareketle, giderek sağlığın her ne pahasına olursa olsun mali yükünün azaltılması ve mümkünse bunun bireylere aktarılmasıdır. Ancak bu araştırmanın satır araları ortaya koymuştur ki satışı yüksek 100 ilaç içinde çokuluslu şirketler ve ithal ilaçlar, ilaca dönük kamu müdahalelerinden etkilenmemektedir.
Nitekim Rapor’un Değerlendirme ve Öneriler bölümünde bu durum biraz da yumuşatılarak “…Fakat ülkemizde izlenen ilaç fiyatlandırma ve ödeme politikaları yoluyla yapılan müdahaleler daha çok imal ilaçlar üzerinde olumsuz bir etki yaratmıştır. Çok uluslu firmaların ruhsat sahibi olduğu ithal ilaçlar ise genellikle müdahalelerden ya hiç etkilenmemiş veya anlık olarak etkilenmiştir…” şeklinde anlatıldıktan sonra zaten yapılmakta olan bir yöntemin devamı önerilmekte ama ilaç fiyatlarını baskılayalım, ithal ilaçları engelleyelim diye çalışırken, bu durum ilaçların bulunamamasına yol açmamalıdır denilmektedir: “… Araştırma sonuçlarına göre mevcut imal üretim kapasitesinin artırılması gerekmektedir. İmal eşdeğeri olan gruplarda ithal ilacın ödeme listesinde bulundurulmaması önemli bir tedbir olarak görülmektedir. Ancak bu tedbir uygulanırken ilaç tedarikinde aksama olmamasına azami düzeyde dikkat edilmelidir.”
“Kamu Müdahalelerinin 2008-2013 Dönemindeki Değer Bazında İlk 100 İlaç Üzerine Etkilerinin Analizi” başlıklı Sağlık Bakanlığı çalışması gösteriyor ki, bugüne kadar yapılanların hemen hepsi işin finansal yanı ağırlıklı çalışmalar olup, harcama azaltıcı yöntemlerdir. Böyle olunca ilacın halk sağlığı ile ilişkili yanı bir tarafa savrulmakta; üretim, ilaç kullanımında etkinliğe ilişkin politikalar, başka bir deyişle ilaçtan ve sağlık sisteminden kaynaklanan sosyal politikalar yerlerde sürünmektedir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı ve dönüşümcü takımı, bu değiştirme sürecini(sağlık sistemini) sadece kamu finansman açığının bir nesnesi olarak görmeye başlıyor ve devamında bütün politikalarının başını ve sonunu ilacın ve sağlık hizmetlerinin olabildiğince piyasa işi bir hale gelmesi, maliyetin de olabildiğince cepten yapılan harcamalar olarak dönüştürülmesi olarak anlıyorlar.
Rapor, ilacın sadece ilaç olmadığını, onu aşan ve insan sağlığı boyutunun unutulduğu bir ticari meta, politik ve finansal bir nesne olduğunu gösteren çok önemli ipuçları vermektedir. Yeni finansal tekniklerle somutlanan bu durumun, en yakın ve yeni örneği ise “ilaca taban fiyat uygulaması” girişimleri olarak önümüzdedir.
Paracelsus, 16. yüzyılda değil 21. yüzyılda Türkiye’de yaşasaydı, "her madde zehirdir, ilacı zehirden ayıran dozudur" yerine, toksikoloji teorisini baştan kurarak ve finansal toksikolojiyi oluşturarak “her madde zehirdir, ilacı zehirden, insandan ve toplumdan ayıran dozu ve parasıdır” der miydi bilinmez.
